GARATTINI TORNA A MOSTRARE CHE L'OMEOPATIA E' ACQUA FRESCA. SERVIRA'? NO

GARATTINI TORNA A MOSTRARE CHE L'OMEOPATIA E' ACQUA FRESCA. SERVIRA'? NO

“Un argomento [l'omeopatia] che, come la chiaroveggenza, mi manda veramente in bestia: la chiaroveggenza supera a tal punto la credibilità che mette fuori discussione le facoltà ordinarie di una persona; ma nell’omeopatia sono in gioco il buon senso e la comune osservazione, e l’uno e l’altra se ne andrebbero al diavolo qualora le dosi infinitesime avessero un qualsiasi effetto” (da una lettera di Darwin)

Ho comprato il libro sull'omeopatia curato dal farmacologo Silvio Garattini intitolato "Acqua Fresca?" (Sironi editore) anche sapendone più o meno il contenuto: una ulteriore dimostrazione che non esiste alcuna ragione credibile per cui l'omeopatia possa funzionare né alcuna prova credibile che essa in realtà funzioni. Il libro è in vendita da neppure due mesi ma è già iniziata la rappresentazione d'una commedia già vista con protagonisti che seguono un copione collaudato più volte .

IL LIBRO

Sono sette sezioni redatte oltre che da Garattini da cinque esperti in farmacologia e/o metodologia clinica da ognuno delle quali scelgo alcuni punti che penso meno noti o/e più interessanti degli altri.

1. Breve introduzione all'omeopatia 

Qui non c'è proprio niente di nuovo ma è virtualmente impossibile per chiunque parlare in generale dell'omeopatia senza dire cose già dette o ridette. Ci sono comunque rilievi storici forse meno noti come il fatto che il fondatore dell'omeopatia, il medico tedesco Samuel Hahnemann (1775-1843), ne aveva derivato il principio da quello della vaccinazione introdotta dal suo contemporaneo Edward Jenner (1749–1823). Ambo le concezioni si basano su una similitudine ma il carattere fondante è interamente diverso: Jenner mirava a prevenire una malattia mentre Hahnemann intendeva curare ogni malattia in atto. C'è poi, spiegato assai bene, l'immancabile numero di Avogadro atto a farci capire che in ogni soluzione il numero di molecole disciolte è necessariamente finito che che quindi ogni diluizione seriale porta a un certo punto la scomparsa totale della sostanza ivi disciolta. Va detto che Hahnemann visse due secoli prima che venisse accertata la struttura granulare della materia intuita due millenni avanti a lui da Epicuro ed era per lui concepibile che ogni soluzione spinta all'infinito contenesse ancora una pur minima parte del soluto. La dimostrazione definitiva dell'esistenza degli atomi avvenuta agli inizi del 900 e l'avvento pochi anni dopo della fisica quantistica fu un colpo per gli omeopati i quali da allora hanno cercato di confutare le obiezioni che derivavano da questi progressi della scienza. Tali difficoltà vanificavano anche il parallelo con i vaccini i quali contengono sempre piccole dosi dell'antigene contro cui si vuole stimolare il sistema immunitario del paziente.

Il capitolo tratta anche una fondamentale questione stranamente poco nota  per cui l'onere della prova di una ipotesi viene da taluni posta a carico di chi propone l'ipotesi stessa. Così chi sostiene l'omeopatia sembra pretendere che siano altri a dimostrarne l'inefficacia. Viene qui a mente l'analogia con la famosa teiera di porcellana che il filosofo Bertrand Russell immaginava orbitare tra la terra e Marte, così piccola che nessun strumento ottico poteva rilevarla . E' possibile che esista? Sì. Ma, concludeva Russell, non poterne dimostrare l'inesistenza non è una prova che la teiera esiste. Buona parte della querelle sull'omeopatia si è sviluppato in questo senso con gli omeopati che sfidavano i critici a dimostrare che l'omeopatia è inefficace. In questo senso l'efficacia l'omeopatia è una teiera di Russell. O il temibile "Flying Sapaghetti Monster" (qua sotto) d'impossibile smentita.

2. Legislazione dei prodotti omeopatici

Il capitolo illustra bene le contraddizioni cui va spesso incontro il legislatore quando si occupa di una questione scientifica mal definita. Perché il rimedio omeopatico non è un farmaco o medicinale il quale propriamente è, dice Garattini che ha una qualche esperienza in materia, "una sostanza o un composto in grado di influenzare i processi fisiologici o patologici di un organismo e che si impiega per la prevenzione e la cura di una specifica malattia". Forse conscio di ciò, il legislatore si è limitato a trattare la sicurezza del prodotto sorvolando sulla sua efficacia. Al riguardo sono emerse altre incongruenze quale il fatto che, pur implicitamente riconosciuti inefficaci, i prodotti omeopatici posso essere venduti solo in farmacia come se avessero una capacità curativa. Altra contraddizione è negarne la rimborsabiltà da parte del SSN consentendo però la deducibilità fiscale del costo.

Va detto anche che il legislatore non sembra aver avvertito che per la sola ragione di occuparsene come se fossero veri farmaci ha implicitamente conferito legittimità ai preparati omeopatici.   

3. Letteratura scientifica

Il capitolo è a cura di Giorgio Dobrilla, un internista esperto in metodologia medica che qui cerca di tirare un succo dalla sterminata letteratura scientifica sull'omeopatia fondandosi in modo particolare le rassegne qualificate. In massima sintesi si può partire dalla meta–analisi di Linde e altri pubblicato sul Lancet nel 1997 che non escludeva una azione curativa dell'omeopatia distinguibile dall'effetto placebo anche se non trovava prove sufficienti che l'omeopatia fosse efficace in "any single condition". Un po' come dire "funzione in tutte le malattie tranne quelle menzionate dal Dorland's Medical Dictionary". Giustificazione, se giustificazione era, azzerata da un'altra meta–analisi del 2005 anch'essa apparsa sul Lancet e accompagnata da un editoriale intitolato "The End of Homeopathy" ove si concludeva che l'azione curativa dell'omeopatia era interamente riconducibile a un effetto placebo. Conclusione ribadita da una indagine eseguita nel 2010 dallo Science and Technology Committee britannico che non trovava plausibili i fondamenti dell'omeopatia, negava l'efficacia specifica dei prodotti omeopatici e deprecava lo spreco di risorse pubbliche da parte del proprio Servizio Sanitario Nazionale quando finanziava ulteriori studi clinici sull'argomento. Dello stesso parere anche una analisi dell'australiano National Health and Medical Research Council pubblicata quest'anno.

Cos'altro ci vuole per provare l'inutilità dell'omeopatia? sembra chiedersi l'autore del capitolo che si dichiara pessimista sul fatto che la disputa sull'omeopatia abbia una buona volta fine.

   

4. Memoria dell'acqua e umana insipienza

Vi si parla dell'incredibile vicenda della "memoria dell'acqua" ovvero del supposto fenomeno per cui nel solvente rimangono impresse le virtù curative del rimedio ivi disciolto. Se fosse vero sarebbe stato un colpo gobbo per i sostenitori dell'omeopata perché avrebbe giustificato i preparati omeopatici che non contengono alcuna molecola di medicamento. Il capitolo riassume bene la vicenda dell'immunologo francese Jacques Beneveniste che credeva di aver osservato un effetto (degranulazione di cellule bianche del sangue dopo esposizione a puro solvente). Non si sa bene se Beneveniste fosse tutto il tempo in buona fede o se, accortosi dell'errore, continuò a mostrare di crederci per salvare la faccia: perché chi può ora entrare nella testa di costui? come dice il Manzoni a proposito di Ferrer ("giacché chi può ora entrare nel cervello di Antonio Ferrer?"). Se fosse stato tutto il tempo in buona fede Beneveniste sarebbe molto probabilmente stato vittima del "confirmation bias" un fenomeno psicologico per cui il ricercatore cerca e considera solo informazioni che confermano ciò di cui è convinto.  

Il capitolo contiene poi una obiezione all'omeopatia originale quanto devastante. Ed è che le moderne tecniche di analisi chimica permettono di trovare in tutto che assumiamo tracce di infinitesime di decine di migliaia di sostanze di origine naturale o antropica, cioè le stesse sostanze che diluite costituiscono i farmaci omeopatici i quali risulterebbero così un "un doppione inutile di miscele che assumiamo in modo inconsapevole senza però che si notino effetti curativi correlati".

5. Effetto placebo e omeopatia 

Questo mi sembra il capitolo meno riuscito del libro almeno dal punto di vista della chiarezza. Va anche detto che il placebo è un fenomeno ancora poco compreso e non è facile essere chiari in materia. Ben spiegato è comunque il problema deontologico che il placebo pone e che è menzionato alla fine del capitolo. La letteratura medica dice a chiare note che l'omeopatia non ha efficacia specifica e se agisce è solo grazie al un effetto placebo. E l'effetto placebo è prodotto principalmente dall'aspettativa di miglioramento per la quale è necessaria la fiducia da parte del paziente che la cura cui viene sottoposto sia di per sé efficace. Sicché bisogna che il medico menta al paziente dicendogli che la cura è di per sé efficace o almeno ometta di dirgli che la cura è di per sé inefficace. In altre parole l'omeopatia funziona solo se il medico infrange in qualche modo la deontologia professionale. Insomma siamo di fronte a una difficoltà irrisolvibile, una aporia platonica. Il capitolo contiene anche una ottima definizione di placebo che non mi pare di aver letto altrove per cui "placebo è, a tutti gli effetti, una suggestione esercitata tramite l'imitazione di un trattamento farmacologico specifico". 

6. Medici e omeopatia: qualche numero 

Dal gran numero di farmacie che accanto alla insegna luminosa aggiungono: "OMEOPATIA" si può pensare che siano molti i medici omeopatici attivi in Italia. Sorpresa: gli omeopati italiani sono relativamente pochi. L'autore del capitolo fa un calcolo in base al numero degli affiliati alle associazioni professionali e arriva al risultato di 700. Pochi invero se pensiamo che attualmente sono 250.00 i medici che praticano la professione nel nostro paese: siamo a circa 3 su mille. E i pazienti? L'autore parla di un 4% ma non è chiaro come è ottenuta questa percentuale: si tratta di soggetti che si curano regolarmente con l'omeopatia o quelli che lo fanno solo occasionalmente. Alla prima categoria, per inciso, appartiene tra gli altri il dottor G Pepe, già curatore, oggi solo editorialista del supplemento Salute di Repubblica, il quale afferma di usare regolarmente l'omeopatico l'Oscillococcinum (fegato di anatra muschiata in soluzione diluita all'estremo) quando si ammala d'influenza. Sic est enim: in questo modo va certa informazione scientifica nel nostro paese.

L'autore si pone anche una originale domanda: cosa succederebbe se scioperassero i medici omeopatici italiani? Certo disagi e danni trascurabili se scioperassero i 7000 cardiologi attivi nei reparti ospedalieri. Misurare il valore delle cose dalla loro assenza è un ottimo sistema: i vecchi che, come chi scrive, hanno, durante la scorsa guerra, vissuto per mesi e mesi senza luce elettrica e acqua corrente possono certificarlo.  

Il capitolo tocca anche un lato preoccupante della questione: l'insegnamento post laurea dell'omeopatia (e di altre medicine "complementari") nelle università. Alcuni atenei (Bologna, Firenze, Siena, Tor Vergata) insegnano infatti l'omeopatia in corsi master di "medicina integrata". C'è anche un corso di omeopatia per farmacisti aperto a Bergamo. Un soggetto di notevole gravità ripreso nelle conclusioni del libro.

Conclusioni

"E' sconcertante i fatto che questo dibattito [sull'omeopatia] continui a dispetto di 150 anni di prove sfavorevoli…" Garattini, che cura questa sezione, cita a mo' di conclusione la frase tolta dal già citato editoriale del Lancet. Sembrerebbe che i proiettili della critica fondata sulla scienza piuttosto che demolire la corazza dell'omeopatia abbiano perso via via il loro potere di penetrazione. E le pur difettose repliche degli omeopati hanno consentito loro di superate le periodiche crisi. Si tratta in genere di argomenti non appropriati spesso del tipo che i logici chiamano "ignoratio elenchi" ove ελεγχος significa "confutazione". Un argomento dei più tenaci è il "non sappiamo come l'omeopatia funzioni, ma funziona". Ma non ha senso ripetere questo slogan dopo che tutte le prove cliniche di buona qualità hanno mostrato che l'omeopatia, oltre che mancare dei fondamenti scientifici perché possa funzionare, non funziona.

Lo stesso paragrafo tratta del più grave problema riguardante l'atteggiamento delle strutture pubbliche verso l'omeopatia – e le medicine complementari in genere. Le università pubbliche che organizzano corsi su cure, come l'omeopatia, non basate sulla scienza dovrebbero rendersi conto della confusione che ingenerano nelle menti dei futuri medici. Il filosofo Unamuno chiamava l’Università di Salamanca di cui era rettore “tempio dell’intelletto”. Oggi si pensa alle università in modi meno reverenziali ma resta immutata la norma che in queste istituzioni non si debbano insegnare fesserie. Così come a fisica non è permesso di dire agli studenti che esistono velocità superiori a quella della luce, a lettere che la poesia di Saffo appartiene al genere epico, a filosofia che Popper è un pensatore idealista, non deve essere consentito che a medicina si dicano in corsi post laurea cose in contrasto con quanto insegnato prima della laurea.

Di recente la facoltà di farmacia dell'università di Pisa ha annunciato un master in "cosmesi e medicina omeopatica", iniziativa criticata dai professori di chimica della stessa facoltà (Repubblica, supplemento del venerdì 20-11-2015, p.45). La reazione alle critiche da parte d'uno degli organizzatore è un capolavoro di "ignoratio elenchi": "…Le accuse del mondo accademico? Le capisco ma essere integralisti non porta lontano: esistono anche le facoltà di Teologia." Mancia competente a chi trova una ragione per rispondere a una obiezione del genere. 
Responsabilità analoghe hanno gli ordini dei medici che non si dissociano pubblicamente da pratiche terapeutiche non fondate sulla scienza, e le farmacie che accanto a medicine efficaci vendono ciò che si può propriamente definire "acqua fresca".

Così come per ora è impostata, la querelle sull'omeopatia sembra destinata a non finire mai ed è inutile ostinarsi a convincere con argomenti razionali quella parte di pubblico che non ha alcuna voglia di ragionare. Dovrebbe però essere possibile ridurre progressivamente il fenomeno omeopatia togliendo a questa, diciamo, disciplina gli aspetti esteriori che le danno prestigio e autorità agli occhi di chi non ha una accettabile preparazione scientifica o semplicemente fa fatica a pensare col proprio cervello.

IDEALISMO E MEDICINA (ITALIANA)

IDEALISMO E MEDICINA (ITALIANA)    

   Nel 1923 il filosofo Giovanni Gentile, allora ministro dell'Istruzione, varò una riforma ideologizzata e elitaria della scuola superiore che ebbe nei decenni seguenti cattive conseguenze per la cultura scientifica del nostro paese. Gentile professava l'idealismo, una riedizione della vecchia metafisica che celandosi entro un nebbione semantico era tornata a farsi prendere sul serio. Il tedesco Hegel (1770–1830) è l'idealista più noto e la sua filosofia dominò il pensiero dell'ottocento per giungere fino a noi anche grazie a un delta di epigoni. Secondo Hegel lo spirito è il costituente principale della realtà. Nell'universo, sosteneva, tutto può essere capito in termini d'una Mente assoluta (la maiuscola è nei manuali) la quale si è via via perfezionata in un essere trascendente e raziocinante che comprende tutta la realtà. Buona parte dell'idealismo hegeliano è volto a documentare lo sforzo di questa mente smisurata a realizzarsi in forme sempre più razionali e intelligibili. Così per quel che riguarda la creazione si sarebbe passati dal caos iniziale al mondo fisico-chimico, da questo a quello biologico-animale per finire con l'uomo, coronamento di tutto il processo. Anche la storia secondo Hegel si svolge secondo uno schema provvidenziale.

   In politica le conseguenze d'un simile modo di pensare furono deleterie specie in Germania perché molti tedeschi videro lo spirito della storia procedere sul cavallo di Guglielmo II (così diceva a lezione il professor Eugenio Garin) o nella Mercedes di Hitler. In questo modo l'idealismo prestò un supporto trascendente a due personaggi che non avevano alcun bisogno di essere incoraggiati. Qui però ci interessa la pretesa dell'idealismo che tutto nell'universo può essere compreso nei termini della "Mente assoluta". Come dice Gentile, l’universo diventa immanente nel pensiero che lo pensa e in esso si esaurisce senza residui di sorta. Corollario di questa visione è che si può ricostruire la realtà esterna con la sola forza dell'intelletto. 

   Un simile modo di pensare, orgoglioso quanto fallace, piaceva anche in Italia. L'uomo adora d'esser posto al centro dell'universo – il miraggio antropocentrico, come lo chiamava Monod. Fu quindi senza grandi resistenze che Gentile permeò d'idealismo ogni ramo dell'istruzione superiore. Per le discipline biomediche le conseguenze furono infauste(1).

   Perché? La ragione principale è l'approccio cognitivo sbagliato che l'idealismo suggeriva. Infatti l'idealismo suppone un assetto precostituito o per lo meno "in fieri" del mondo. Ora la realtà biologica non riflette alcun disegno né segue modelli prevedibili ma risulta dall'interminabile armeggìo dell'evoluzione sotto lo stimolo della selezione naturale(2). Ne consegue che è impossibile comprendere a fondo, come l'idealismo vorrebbe, le entità biologiche e i fenomeni connessi. L'approccio corretto è che oltre certi limiti occorre accettare le imponderabili conseguenze del caso. Lo scienziato "idealista" parte invece in una direzione sbagliata perché cerca di decifrare la natura servendosi dell'ordine immaginario che le attribuisce. Un errore, anche se in un certo modo onorevole: come dice Manzoni, "un intento sistematico può far travedere anche i più nobili ingegni"(3). Ma in scienza esiste solo la verità dei fatti. 

   Quand'era ministro, Gentile tenne un discorso sulla moralità della scienza della quale negava il valore formativo perché, inducendo i giovani a una visione realistica della natura, ne deprimeva lo spirito anziché esaltarlo. Infatti la sua riforma privilegiava in ogni senso gli studi classici a scapito degli scientifici. Nei licei matematica e fisica furono affidate allo stesso insegnante con un orario inferiore a quello prima destinato alla sola matematica. Pensandolo adatto alla futura classe dirigente, venne istituito l'iter classico-umanistico contrapposto all'indirizzo tecnico creato "ad usum gentarellae". La maturità classica divenne la sola che dava accesso a tutte le facoltà universitarie.

   Gentile divideva con l'ancor più influente collega idealista Benedetto Croce la mediocre opinione delle discipline scientifiche. Secondo Croce le scienze naturali e matematiche non accrescono il nostro sapere perché conducono solo alla formazione di "pseudoconcetti", concetti empirici mancanti di universalità. Non riporto qui gli argomenti su cui si basa questa affermazione ma è facile intuirne l'incoraggiamento alle tendenze antiscientifiche dell'epoca. Inoltre, poiché secondo l'idealismo l'universo è immanente nel pensiero, non c'è bisogno che lo scienziato vada di persona a vedere come stanno le cose. Inutile così accumulare osservazioni, fare esperimenti – e infatti la riforma Gentile riduceva del trenta per cento le dotazioni ai laboratori scientifici. Meglio (e più comodo) ritirarsi nello studio e cavarsi dalla testa la realtà dei fenomeni naturali. Hegel era un campione di questo modo di far scienza. Come ci ricorda il matematico Roberto Vacca(4), nel 1801 il filosofo dimostrò con argomenti messi insieme a tavolino che non potevano esistere pianeti con una orbita intermedia tra Marte e Giove. A distanza di mesi fu scoperto il pianetino Cerere orbitante proprio tra questi due corpi celesti.  

   Chi può negare il grande ingegno di Goethe? Tuttavia anche lui fece uno sbaglio dopo l'altro quando cercò di spiegare la visione dei colori partendo da presupposti filosofici invece che basandosi sull'osservazione diretta. Goethe non ammetteva per principio che quanto si presenta semplice all'occhio umano (la luce bianca) fosse il risultato di componenti diverse (i colori dell'arcobaleno). Egli pensava invece che i colori derivassero da varie combinazioni di luce e oscurità, e si accanì a lungo in quest'errore argomentando contro le "unwähre und captiöse" concezioni di Newton il quale, almeno in fisica, aveva sempre ragione. Eppure nel Faust, Goethe fa dire a Mefistofele: "Disprezza intelletto e scienza e sarai mio per sempre."

   I risultati di questo modo di pensare influirono negativamente su chi si formava nei decenni successivi alla riforma Gentile ove alcune generazioni, tra cui la mia, cioè di chi fece studi universitari attorno agli anni 1940-1980, furono particolarmente colpite. Nei licei venne trascurata la dimostrazione di fenomeni fisici e chimici. Storte e alambicchi finirono in soffitta e così le collezioni di animali impagliati. Invece di portare gli alunni fuori città e allo zoo i professori di scienze si diedero a insegnare grandiosi sistemi di classificazione botanica e zoologica. Agli esami di maturità si presentavano studenti che sapevano benissimo cosa erano le monocotiledoni e i perissodattili ma erano incapaci di distinguere una quercia da un tasso, un fringuello da un tordo. Questo sarà stato anche in accordo con la letteratura classica che pullula di non meglio definiti "arbori" e "augelli" ma la maggior parte di noi studenti lasciò la scuola con una notevole sordità per la natura.

   Un danno addizionale della riforma fu quello di punire le lingue straniere per dar più posto alla filosofia e al latino-greco. I critici di Gentile parlavano di "latino prezzemolo" perché questo idioma fu inserito in tutti i tipi di scuola. Nei tre anni di liceo classico, fatta naturalmente eccezione per l'italiano, non venne insegnata alcuna lingua vivente. L'ignoranza dell'inglese, lingua vitale per l'aggiornamento professionale, ha condannato per decenni molti medici italiani a leggere testi in traduzioni non sempre fedeli. Una situazione che sembra in parte perdurare: ancor oggi vengono tradotti in italiano i "Harrison's Principles of Internal Medicines" (attualmente la Bibbia della medicina) segno che c'è un considerevole pubblico di operatori sanitari che non si trova a proprio agio con questa lingua. Del libro è disponibile la diciottesima edizione (ma in inglese è già apparsa la diciannovesima). Peccato, perché per i medici oggi l'inglese è come il latino per i dotti del medioevo, una lingua di cui la non perfetta conoscenza era impensabile. Ne è tra molti altri, testimone il vasto epistolario del Petrarca. Il poeta, aveva amici in tutta Europa con cui corrispondeva in latino classico. Durante le ambascerie fuori d'Italia di cui era talvolta incaricato il latino era la lingua parlata. Se ne trova un esempio divertente nella lettera XXI 1 delle "Familiares" ove il poeta narra l'accoglienza in perfetto latino fattagli dal vescovo di Praga il quale tra l'altro gli disse mostrando un notevole senso di autoironia: "Compatior tibi amice qui ad barbaros venisti".

   La ricerca medica ebbe specialmente a soffrire da questo modo di pensare. Come poche altre, essa si basa sulla diretta osservazione di fatti e per lei vale  in special modo la massima di Galileo secondo cui "ciò che i nostri sensi ne dimostrano devesi anteporre a ogni discorso, ancorché ci paresse assai fondato". Invece le cattedre di medicina furono occupate da professori idealisti che evitavano il laboratorio come il diavolo l'acqua benedetta.

   Un mio antico insegnante era l'incarnazione del professore idealista. Anche se ebbe sugli allievi una influenza negativa lo ricordo quasi con simpatia perché, oltre a essere un buon clinico, lavorava sodo e credeva di far bene. Leggeva molto. Siccome non sapeva l'inglese si faceva tradurre le riviste dagli assistenti. In laboratorio non metteva mai piede, considerava infatti quelli che agitano provette e leggono spettrofotometri "iloti" della scienza. Lui invece e i suoi pari erano le aquile che volgevano lo sguardo sul materiale accumulato dalla formiche operaie e vi leggevano l'ordito sapiente della natura.

   Ho già detto dove stava l'errore di queste brave persone. Se vogliamo capire come funziona il corpo umano e le malattie che lo affliggono non dobbiamo cercarvi un disegno che non esiste, provare a ricostruire nelle patologie una logica che manca. Delle malattie occorre invece studiare i vari aspetti (genetici, biochimici, epidemiologici ecc) e descriverle come appaiono in realtà. Solo così potremo sorprendere gli elementi che ci diano la chiave per prevenirle e curarle. E, notate bene, questo lato è in genere inaccessibile al ragionamento a priori. Per esempio, prima dell'era batteriologica chi avrebbe mai potuto capire col solo pensiero che la peste viene trasmessa delle pulci? Non era più plausibile incolpare, come faceva don Ferrante, una particolare congiuntura astrale?

   Le lezioni di questo professore erano un miscuglio di fatti e di immaginazione in cui ogni patologia, comprese quelle ancora non ben capite, veniva spiegata alla perfezione. Molti i vocaboli dotti, molti i prefissi in iper, micro, pseudo, megalo ecc che tradivano le simpatie classiche dell'uomo. Si trattava d'una visione della medicina di cui era spesso inutile cercar riscontro nei libri di testo standard ma che conveniva imparare se si voleva passare all'esame. 

   Non si deve però credere che fossero balordaggini lampanti. Al contrario, tutto era ben concatenato e alla prima credibile: una costruzione ingegnosa che veniva tirata su in cinquanta minuti di lezione. Si vedeva che era frutto di molto lavoro e anche d'una intelligenza brillante, roba non da tutti come dimostrarono le cattive imitazioni che ne fecero gli epigoni. Però era impossibile sceverarvi il vero dal falso, il dato di laboratorio da quello inventato o, meglio, "intuìto" perché secondo la ragione "doveva essere così". In verità alcuni di noi studenti, nonostante l'immaturità, capivano che qualcosa non andava e mostravano scetticismo.  

   Ma molti ci credettero, contrassero il vizio demiurgico e la qualità della loro produzione scientifica ne ebbe poi a soffrire. Non che per questo la loro carriera accademica rimase svantaggiata perché di cattedratici idealisti erano piene le commissioni giudicatrici dei concorsi.
   Nessuna meraviglia dunque che queste inclinazioni culturali associate alla cronica mancanza di mezzi degli istituti clinici e preclinici abbiano sfavorito la ricerca con il risultato che i migliori di noi, o almeno quelli che volevano far ricerca sul serio e non temevano di scomodarsi, se ne andarono all'estero.

   L'elenco dei premi Nobel documenta una conseguenza appariscente di questo avverso stato di cose. Dei 195 uomini e donne finora premiati con il Nobel per la medicina quattro sono italiani (già non un granché: otto di questi premi sono andati alla piccola Svizzera). Di questi solo uno, dico uno (Camillo Golgi) ha avuto il premio per ricerche compiute in Italia; gli altri tre cioè Luria, Levi Montalcini e Dulbecco(5) sono stati premiati per scoperte fatte interamente negli Stati Uniti. Una vistosa peculiarità dato che in Europa i Nobel per la medicina sono andati per la massima parte a ricercatori che hanno meritato il premio per ricerche fatte in patria (ad esempio 15 su 1 in Germania). Sembra inevitabile concludere che le nostre facoltà universitarie di medicina sono un luogo inadatto alla ricerca medica.

   La chimera dello scienziato "idealista" che arriva a grandi scoperte con la sola intuizione sembra ancora diffusa nel nostro paese e condivisa da molti intellettuali. Ne è un classico esempio la cura contro i tumori del professor Di Bella che tanto clamore destò alla fine del secolo scorso. Si tratta di una "scoperta medica" fatta a tavolino, senza basi sperimentali e come tale destinata al fallimento. Fallimento che non stupì chi aveva una accettabile preparazione scientifica e quindi capiva come oggi si fa ricerca. Preparazione che evidentemente non avevano le moltissime persone "altrimenti colte" che ci cascarono.

   Non so se e quanto in Italia si stia correggendo questo stato di cose. La recente querelle sul "metodo Vannoni", un caso in cui è stata tollerata/promossa da persone qualificate la sperimentazione clinica d'un miscuglio artigianale di cui non si sapeva esattamente la composizione induce al pessimismo. Sembra sempre più urgente migliorare l'istruzione scientifica nel nostro paese e, aggiungo, cominciare a finanziare decentemente la ricerca di base, oggi il più importante fattore di progresso(6). 

   1. Per i danni dell'idealismo nella sua variante storicista alla cultura vedi il libro di Carlo Cassola: La lezione della storia, Rizzoli 1978, capitolo I. Secondo Cassola "lo storicismo è nefasto perché incoraggia la pigrizia mentale, la cultura non avendo più lo scopo di indagare la realtà ma di fare critica di sé stessa. La cultura diventa quindi puramente cartacea: si esercita sui libri anziché sulle cose." Basta leggere le pagine culturali dei quotidiani per constatare che questo modo di pensare non è scomparso.

   2. L'occhio umano, ad esempio, non e affatto quel modello di "disegno superiore" spesso citato da chi sostiene la presenza di un piano intelligente dietro la struttura degli organismi viventi. Tanto per cominciare la struttura della retina è poco funzionale essendo i fotorecettori volti verso il lato opposto della luce e sepolti sotto strati di neuroni e fibre nervose. Ancora, le proprietà ottiche dell'organo sono mediocri anche in mancanza di vizi di rifrazione. Nel suo trattato di ottica fisiologica il grande Von Helmholtz dichiarò che si sarebbe rifiutato di comprare uno strumento ottico con simili manchevolezze.

   3. Storia della Colonna Infame, capitolo VI, capoverso 33.

   4. Roberto Vacca: Anche tu matematico, Garzanti 1980, p 149.

   5. Non ho contato i Nobel per la medicina conferiti a Daniel Bovet e a Mario Capecchi. Bovet, nato in Francia e naturalizzato italiano, ebbe il premio per ricerche fatte nel suo paese d'origine. Mario Capecchi era nato in Italia ma si era trasferito negli Stati Uniti a soli 7 anni.

   6. Esiste il pericolo di ridurci a essere, per usare una espressione del filosofo della scienza Enrico Bellone,  "una espressione turistica del mondo civile".

"FORZA VITALE": UN UTENSILE DELL'IGNORANZA DURO A MORIRE

"FORZA VITALE": UN UTENSILE DELL'IGNORANZA DURO A MORIRE

"Exact knowledge is the enemy of vitalism" (Francis Crick: Of Molecules and Man, Prometheus 2004)

Nella prefazione del suo libro: "DNA, the Secret of Life" Arrow 2003, James Watson, lo scopritore assieme a Francis Crick della struttura del DNA, ricorda che il suo collega in una occasione si vantò pubblicamente di aver trovato il "segreto della vita". Anche se poco consona all'understatement britannico non era una fanfaronata: la scoperta, dice Watson, aveva tra l'altro posto fine all'eterno dibattito se la vita "abbia una essenza magica e misteriosa (vitalismo), oppure fosse il semplice prodotto di normali processi fisici e chimici".

Gli scienziati, anche religiosi, capirono alfine che la piena comprensione dei processi vitali non richiedeva la rivelazione di nuove leggi della natura. Alla luce del DNA la vita appariva come una vastissima gamma di reazioni chimiche coordinate secondo un set di istruzioni trascritte digitalmente in ciascuna cellula del nostro corpo. In questo modo la vita è stata demistificata: il funzionamento degli organismi viventi non richiedeva più il soccorso di leggi biologiche autonome, ma diveniva spiegabile per mezzo scienze ordinarie come la chimica organica e la biologia molecolare. Come nota il biologo Ernst Mayr, anche i processi che regolano l'eredità biologica, e quindi l'evoluzione degli organismi viventi, diventarono comprensibili in termini di forze fisiche agenti secondo leggi impersonali.

Sarebbe hybris affermare che allo stato attuale delle conoscenze questa visione riduzionistica della vita spiega tutto e, se non fosse altro, il vitalismo offre una stampella utile a sorvolare sulle molte domande per ora prive di risposta (una tipica: cos'è che fa dischiudere ("unzip") il DNA nei processi di sintesi e di divisione cellulare?). A questo proposito è interessante notare che alcuni ricercatori di successo, anche vincitori di premi Nobel come il fisico Wolfgang Pauli, al termine della loro carriera scrivono saggi filosofici ove in vario modo riconoscono che in natura possono esistere questioni non assoggettabili ai comuni metodi di ricerca. Forse sarebbe anche hybris affermare che un giorno ogni fenomeno vitale sarà chiarito a puntino con la sola chimica. Tuttavia, mentre il vitalismo è una supposizione di comodo che sembra spiegare tutto mentre in realtà non spiega nulla, l'approccio riduzionistico della fisica e della biologia fa continui, rapidi progressi e offre spiegazioni sempre più esaurienti*.

Pur ridotto a soggetto avente un posto legittimo solo nella storia della scienza, il vitalismo continua a vivere e prosperare in discipline mediche che si discostano in vario modo e grado dal metodo scientifico quali sono le medicine complementari o CAM (acronimo dell'inglese Complementary Alternative Medicines). Non è un affare da poco, milioni di persone pensano di curarsi efficacemente con esse e in Italia alcune di loro sono state incluse nei livelli essenziali ("essenziali", avete capito bene) di assistenza (LEA) da molte amministrazioni regionali. "Dall'omeopatia all'agopuntura le cure alternative entrano in ospedale" sembra compiacersi il quotidiano Repubblica con una intera pagine del numero del 22-5, 2014**. Ora, chi più chi meno, tutte le medicine complementari si servono di riferimenti propri del vitalismo per spiegare l'origine delle malattie e i modi che propongono per combatterle. Queste le canzoni che di solito vi si trovano per entro:

1. L'anima (definizione non allegata) è intimamente legata al corpo e lo influenza con forze/energie spirituali.

2. La salute esiste quando queste forze sono in equilibrio armonioso tra loro. La malattia insorge quando l'equilibrio viene turbato – qui c'è chiaro un parallelo con la teoria umorale della medicina, un vecchiume che sono occorsi due millenni per, finalmente, sbarazzarcene. 

3. Ogni medicina complementare ha un suo modo per ristabilire questo equilibrio virtuoso e con esso la salute.

4. Il nostro corpo possiede una naturale tendenza alla guarigione (la "Vis medicatrix naturae" dei Romani) e le medicine complementari promuovono questa tendenza.

Si tratta di concetti venerabili della nostra cultura filosofica e medica condivisi dalle principali filosofie e medicine orientali e che le medicine complementari rimettono in circolazione in varie maniere. Alcune ricorrenti affermazioni in proposito. 

"L’energia vitale non è immateriale, è una sostanza e la Forza [maiuscolo nel testo] vitale è una forma della sostanza." Così assicura ER, responsabile d'un ambulatorio omeopatico USL funzionante in Toscana.

"L’agopuntura va ad agire regolando e bilanciando il flusso di energia e sangue"

e, per chi non lo sapesse: "Il fegato regola il flusso dell'energia vitale". Va detto che alcuni sostenitori dell'agopuntura hanno cercato di affrancarsi dal vitalismo proponendo per essa meccanismi d'azione fondati sulla medicina scientifica. Il problema è che gli effetti di questo intervento sono interamente spiegabili con un effetto placebo. 

Anche per l’Ayurveda, medicina tradizionale indiana che sta diffondendosi in Occidente, il corpo fisico è pervaso da energie vitali (dosha) in proporzioni diverse. Le patologie nascono quando si vengono a creare degli squilibri nei dosha (vikriti).

Popolare, e usata in alcuni ospedali regionali italiani, sta diventando anche il Reiki, disciplina spirituale la quale "grazie ad attivazioni energetiche permette di aumentare il passaggio di energia vitale attraverso il nostro sistema psicofisico". 

La naturopatia, una forma di medicina complementare su cui, apprendo, le Regioni si stanno dotando di una propria regolamentazione. La naturopatia sottolinea quanto sia importante la tendenza naturale del corpo umano alla guarigione e della necessità di aiutare questa benefica tendenza. Come? Migliori stili di vita, nutrizione sana, rimedi "naturali". Niente da obiettare in principio, a parte i rimedi "naturali" che non devono sostituire rimedi dotati di efficacia specifica.

Che dire dunque di questi modi di curare i malati? Sono tutte terapie, o meglio interventi, che hanno fondamenti non accertabili***, un po' come l'invisibile teiera di porcellana che Bertrand Russell immagina orbitare attorno alla Terra. Questa teiera sarebbe così piccola da essere al di sopra del potere risolutivo di ogni telescopio. Impossibile quindi provare che non esiste ma, sostiene Russell, sarebbe illogico usare questa impossibilità come prova che la teiera in realtà c'è. Se vogliamo fare un'altra analogia possiamo ricorrere al drago che un ipotetico amico dell'astronomo Carl Sagan sosteneva risiedere nel proprio garage ma di cui non c'era nessun modo di accertarne l'esistenza.

Per ultimo vorrei parlare della supposta generale tendenza alla guarigione del nostro corpo, un pilastro di queste medicine, specie della naturopatia. Tendenza che non è poi tanto generale perché spesso non c'è. Tralasciamo l'esempio drammatico dei tumori maligni di regola immuni da ogni forma di autocorrezione, e prendiamo quello del glaucoma acuto che una semplice, innata coordinazione degli organi oculari potrebbe curare – e non lo fa. Mi spiego in breve. L'umor acqueo viene continuamente prodotto dal corpo ciliare (vedi figura) alla non tanto piccola quantità di 2.5 µl per minuto. La stessa quantità di liquido viene espulsa nello stesso tempo superando lo resistenza al deflusso opposta da un filtro chiamato trabecolato sclerocorneale (trabecular meshwork). Questa resistenza fa sì che all'interno dell'occhio si stabilisce una pressione attorno ai 15 mmHg che mantiene la forma sferica del bulbo oculare. Ora può accadere che la radice dell'iride vada a coprire il trabecolato ostruendo all'acqueo la via di deflusso. Se esistesse una generale tendenza alla guarigione basterebbe che il corpo ciliare sospendesse la produzione dell'acqueo. Invece niente di tutto ciò: il corpo ciliare continua a produrre la stessa quantità di liquido (2.5 µl) al minuto. Questo fa sì che la pressione dell'occhio cresca progressivamente fino a 60 mmHg schiacciando i vasellini sanguigni che nutrono la testa del nervo ottico e procurando cecità a meno di un rapido intervento chirurgico (oggi incruento grazie a un tipo di laser) che sblocchi le vie di deflusso. Intervento che, per inciso, procura al chirurgo l'enorme soddisfazione professionale di vedere letteralmente rinascere un paziente che pochi minuti prima si torceva del dolore.

*Per capire quanto in profondità la scienza può render conto dei fenomeni naturali vedi il secondo capitolo (On a piece of chalk) del libro di S Weinberg Dreams of a Final Theory, Hutchinson 1993, ove l'autore risponde alle domande di un immaginario curioso che gli chiede di spiegargli perché il gesso è bianco. La prima risposta soddisfa solo parzialmente il curioso che come un bambino petulante con i suoi continui "perché?" chiede delucidazioni sempre più esaurienti. Sicché in stadi successivi si passa via via dalla prima semplice spiegazione simile alla manzoniana "Come la luce rapida/Posa di cosa in cosa/E color vari suscita/Dovunque si riposa", a spiegazioni sempre più profonde fino a coinvolgere le leggi della meccanica subatomica.

**Il giornalista, forse pensando di dar prova di equanimità, porta ai lati del pezzo due pareri: uno favorevole e uno contrario. Ma dico io: si può essere favorevoli, per esempio, all'omeopatia? Signor giornalista, a quando un bell'articolo sull'astronomia geocentrica con annessi trafiletti pro e contro?

***Che la convinzioni devono essere fondate se ne sono accorti anche i poeti (vedi i versi 155-158 della Ginestra di Leopardi).

FALSE MEDICINE: COME CONFONDERE LE CARTE

FALSE MEDICINE: COME CONFONDERE LE CARTE

Negli anni trenta il gelataio lombardo Giovanni Paneroni dopo essersi procurato una infarinatura di astronomia arrivò alla conclusione che non era la Terra a muoversi attorno al Sole ma il contrario. Siccome pochissimi gli davano ascolto (qualcuno c'è sempre) e gli editori rifiutavano i suoi manoscritti Paneroni pensò di divulgare la sua scoperta mettendosi a scrivere sui muri cittadini: “ASTRONOMI ASINI, LA TERRA NON GIRA!” e (cosa che sarebbe piaciuta al cardinale Bellarmino) “GALILEO IGNORANTE E BUGIARDO!” L’uomo divenne un personaggio popolare specie tra gli studenti universitari milanesi che lo facevano parlare alle loro feste. Era però una seccatura per i prefetti dell’epoca i quali, timorosi d’ogni parvenza di disordine, lo facevano rinchiudere periodicamente in manicomio. Oggi Paneroni è ricordato come un simpatico strampalato che rompeva la monotonia del consenso durante la dittatura.

Quando i fatti hanno l’impertinenza di non accordarsi con le nostre idee il buon senso ci consiglia di abbandonare le idee piuttosto che negare la realtà. Non tutti lo fanno. I ricercatori che non si rassegnano a essere smentiti si comportano in modo più sottile del povero Paneroni e non scendono apertamente in campo contro l'evidenza ma provano a salvare le loro teorie con vari accorgimenti. Il filosofo della scienza Karl Popper ha descritto alcune di queste tecniche. Una delle più efficaci è rendere la teoria invulnerabile alle critiche eliminando le possibilità di smentirla. Un esempio è la psicanalisi la quale non indicando alcun comportamento umano capace di contraddire i suoi dettami si rende immune dalle confutazioni. In questo modo la psicanalisi può essere solo confermata dai suoi (ingenui) casi clinici e mai mostrata falsa da alcuno di essi. Da giovane Popper si accostò a questa disciplina (viveva allora nella Vienna di Freud) e ne notò la straordinaria capacità di autolegittimarsi: ogni nuova osservazione clinica non faceva che convalidarla. In seguito però Popper si accorse che questa qualità era tutt’altro che una forza. Infatti all’occorrenza non è difficile trovare qualcosa che faccia da conferma a qualsiasi teoria anche strampalata. Purtroppo le convalide che contano non sono tanto quelle ricercate ad hoc e trovate poi ma quelle che soddisfano previsioni ove la teoria mette a rischio se stessa. 

Come dice il fisico Feynman, in scienza l’eccezione non conferma la regola ma è vero il contrario: l’eccezione direttamente osservata mostra quasi sempre che la regola è erronea. E un aspetto comune alle teorie scientifiche valide è di essere precise, circostanziate e quindi esposte a accertamenti di ogni tipo, ognuno capace di smentirle. Ne consegue che più una teoria scientifica è solida tanto meno teme di essere esaminata cosicché cercare di evitare le verifiche è un segno di debolezza.

Nella ricerca clinica è importante distinguere tra efficacia specifica ("efficacy") e efficacia pratica ("effectiveness"), la prima riguardante il beneficio inteso che è ottenuto in circostanze ideali, la seconda il beneficio ottenuto in condizioni reali. Ora in medicina esiste una quantità di interventi terapeutici appartenenti alle medicine non convenzionali o complementari (spesso identificate con l'acronimo CAM per "complementary alternative medicines") aventi dubbi fondamenti scientifici le quali vengono presentate come fornite di efficacia pratica. Chi le propone sorvola però sulla loro efficacia specifica sostenendo che ciò che conta è la soddisfazione del paziente ottenuta con questi interventi e giustificando l'assunto con argomenti di vario genere.  

Il punto è che l'efficacia specifica è, se ma ce ne fosse una, "condicio sine qua non" per somministrare qualsiasi rimedio a pazienti. Non occorre l'acume di Wittgenstein per capire che un rimedio che non si rivela utile in circostanze ideali a maggior ragione continuerà a non esserlo nella pratica giornaliera cioè in circostanze in cui variabili di vario genere disturbano l'azione del rimedio proposto. Un'altra constatazione in proposito: ci deve essere, e in sostanza c'è sempre, un fondamento scientifico a ogni cura legittima. Detto più generalmente, oggi è indispensabile che ogni intervento medico abbia una certificata base razionale. Fino a non molti anni addietro (intendo cinquanta e più) era tollerato che un farmaco, una modalità di cura, fossero impiegati in virtù di una loro desumibile efficacia senza che se ne conoscesse il meccanismo d'azione: esempio classico l'aspirina il cui modo di funzionare fu chiarito dall'inglese Vane solo agli inizi del 1970. I progressi stupefacenti della biologia molecolare fanno sì che oggi è sempre possibile documentare a livello di scienze di base il perché di un effetto terapeutico. 

Efficacia specifica e annessa base razionale che mancano in ogni tipo di CAM: una ovvietà, tra l'altro, perché se fossero presenti non si tratterebbe più di CAM ma di medicine propriamente dette. Ora, chi sostiene questi interventi terapeutici è consapevole di tali limitazioni e cerca di ovviarle. I modi sono molteplici: molti ingegnosi, parecchi ambigui e capziosi, taluni ingenui e tutti insoddisfacenti.

Forse  il metodo più sottile – e pericoloso per l'insito rischio di contagio al tessuto sano della medicina – è quello di sminuire la verifica dell'efficacia specifica per mezzo degli studi clinici randomizzati e controllati (RTC). E' un po' come rendere poco importante la prova di matematica alla maturità scientifica e la traduzione dal latino/greco alla maturità classica: in questo modo tutti sono promossi. Naturalmente chi fa questa proposta non consiglia apertamente di allargare le maglie dei controlli come fa elegantemente il medico americano David Katz, secondo cui occorre usare criteri di prova più "elastici" ("a more fluid concept of evidence") di quanto abbiamo appreso durante i nostri studi universitari, per esempio servendosi di prove aneddotiche di efficacia. Tutto ciò suona bene ma è un gioco sicuro per mandare in rovina ogni cosa: pesata su quella bilancia qualsiasi medicina, anche la più cervellotica, troverà onorato posto sugli scaffali del farmacista.

A questa pericolosa iniziativa si aggiunge un nugolo di argomenti inappropriati pur se alla prima persuasivi. Uno di essi è l'appello alla tradizione. Ecco la risposta di un agopunturista inglese a una critica della sua arte:

"Il fatto che l'agopuntura è stata usata con successo in Cina per 2000 anni con pochissimi effetti collaterali ne fa una cosa desiderabile la maggior parte dei chirurghi, medici e farmacologi".

Naturalmente non è necessario che ciò che è antico sia anche corretto: l'astrologia ha un paio di millenni in più dell'agopuntura eppure… 

L'appello alla tradizione è facile a controbattere perché ben definito. Agevoli a smentire sono altri come quello "ad numerum" che collega la giustezza di una convinzione al numero delle persone che la condividono ("i farmaci omeopatici vengono utilizzati da più di 11 milioni di italiani e prescritti da circa 20mila medici"). 

Assai più ardue a confutare sono le fallacie composite prima fra tutte la supposta ragion d'essere delle CAM come insegna questa definizione/giustificazione apparsa sul numero di giugno scorso di Toscana Medica (p 19): "Le medicine complementari [cioè le CAM] si fondano […] su una visione olistica della salute, nella quale corpo e mente sono integrati in un insieme complesso, e guardano alla salute come uno stato di benessere globale, dell’individuo nella sua totalità e in rapporto all’ambiente in cui vive, al quale concorre un insieme di fattori."

Tutto ciò suona ottimamente ed è abbastanza rappresentativo di come in genere vengono presentate le CAM. Il problema è che sia questa, sia analoghe definizioni restano sul vago e non illustrano neppure passabilmente i loro punti essenziali. Per esempio non si capisce come si intenda per la menzionata integrazione corpo–mente. A occhio e croce la si considera uno stato reale, proprio dell'essere umano. Ma è solo un concetto filosofico millenario fissato nel dualismo spirito–materia di Cartesio e che oggi sopravvive solo in una certa letteratura – ricordate il piccolo Hanno Buddenbrooks che muore di tifo perché la sua mente non ha la forza di opporsi alla malattia del corpo? Troppo poco per giustificare un nuovo modo di curare la gente.

Uno utensile costantemente impiegato dalla narrazione olistica è la fallacia dello "straw man" o dell'"avversario posticcio". Consiste nel giustificare una iniziativa, un convincimento (spesso una ideologia) come reazione a difetti immaginari attribuiti a un'altra posizione, nel nostro caso la medicina corrente basata sulla scienza. La quale viene accusata di riduzionismo, di curare cioè solo l'organo malato e non il paziente nella sua interezza – cosa che invece farebbe la medicina olistica delle CAM. Facile smontare questa giustificazione: è vero che molti medici, spesso per mancanza di tempo, sono frettolosi, ascoltano poco i malati e si interessano solo di curare il disturbo per cui vengono consultati. Ma la maggior parte non lo fa e, sia per la formazione che ha ricevuto che per dovere professionale, combatte la malattia tenendo presenti le condizioni del singolo paziente. E' insomma il difetto di una minoranza, cui rimediare direttamente senza escogitare una medicina di nuovo conio. Cosa cui non hanno pensato alcune amministrazioni regionali italiane che, come rimedio, hanno inserito medicine "olistiche" nei "Livelli essenziali ('essenziali', avete capito bene) di assistenza" (LEA) e istituito ambulatori di agopuntura, fitoterapia, omeopatia e altre pratiche.

L'impegno finanziario per queste iniziative è notevole e gli assessorati alla salute regionali offrono giustificazioni addizionali. E' un campionario di quello che i logici chiamano para–argomenti, cioè ragioni irrilevanti in quanto non corroborano razionalmente la tesi da difendere. Il numero già citato di Toscana Medica ne contiene alcuni. Il tema di fondo è l'utilità generale delle CAM illustrata variamente. Ad esempi si sostiene che le CAM "contribuiscono ad affermare uno stile di vita salutare e un ruolo attivo dei cittadini in materia di prevenzione". Come però? Difficile capirlo. Può essere che chi prescrive le CAM sia specialmente propenso a consigliare una alimentazione sana, astensione dal tabacco e dall'alcol, attività fisica ecc. ma questo lo può fare, anzi lo deve di regola fare, anche il medico "normale". Semmai il fatto di prescrivere questi rimedi lo vedrei come un segno di credulità professionale.

Va detto che qui, se pur involontariamente, è sperabile, si commette una forzatura largamente condivisa dai fautori delle CAM: l'inclusione di elementari regole igieniche fondate sulla scienze in un campo a loro estraneo. Forse è un tentativo di procurare rispettabilità scientifica a pratiche ascientifiche, forse si pensa di mettere in atto la tendenza dichiarata della medicina integrata di ottenere "the best of two worlds": il mondo delle CAM e quello della medicina scientifica. In verità la medicina scientifica non ha alcun bisogno di essere integrata con pratiche estranee ad essa.

Nello stesso numero della rivista si afferma l'utilità di accompagnare la cura dei tumori con le medicine non convenzionali perché tra l'altro "il tumore è una patologia sistemica e multifattoriale e in quanto tale può trarre beneficio dall’impiego sinergico di più terapie". Quello dell'"Oncologia Integrata" è una modalità terapeutica a sé che sta acquistando popolarità e ove occorre procedere con la massima cautela data la particolare vulnerabilità di questi malati. Ad esempio occorre tener presente che pazienti con questo tipo di patologia tendono ad apprezzare più di altri l'attenzione del personale curante e, essendo spesso reduci da trattamenti gravosi, sono più propensi della media a riportare miglioramenti in seguito alle cure "dolci" delle CAM. Occorre quindi una speciale cautela a interpretare i risultati e trarre le conclusioni. Né è sufficiente a giustificare l'oncologia integrata che quello dei tumori è un campo in cui la medicina scientifica a un certo punto non ha più niente da offrire. Occorre quindi resistere alla tentazione di "far qualcosa" solo, come dicevano i vecchi medici, "ut aliquid fieri videatur". In questa maniera si mette indebitamente in moto l'unica connessione corpo–mente scientificamente provata: la produzione di sostanze morfinosimili (oppioidi endogeni) da parte del cervello suscitata dall'aspettativa di miglioramento. Questo si chiama però effetto placebo e qui si cade inevitabilmente in un problema deontologico insolubile. Infatti l'aspettativa di miglioramento può essere creata solo dal medico che prescrive cure dotate di efficacia specifica e può legittimamente promettere un miglioramento. Non lo può fare, a meno di mentire ai pazienti, chi pratica cure dubbie come le CAM.  

Un altro para–argomento frequente per giustificare la medicina integrata è quello del proclamato intento di difendere i pazienti da imitazioni rischiose e indebite prescrizioni delle CAM. Il ragionamento più o meno corre così: le medicine non convenzionali attualmente impiegate dalla medicina integrata sono usate da molti. Sono anche prescritte da medici e consigliate da non medici. Occorre quindi, si sostiene, disciplinare il settore stabilendo norme su chi è autorizzato a ordinarle, e dando direttive riguardo a indicazioni e modalità di somministrazione. Per il primo punto sembra ragionevole che sia un medico a maneggiare questi interventi – se non altro per capire quando il paziente soffre di qualche malattia da curare con medicine "vere". Per il secondo punto: va bene stabilire indicazioni ecc. ma con che metro? Quello della scienza sembra capire. Ma la scienza ha già stabilito che questi interventi non hanno efficacia specifica: quindi che metro usare?

Assistiamo qui a uno spettacolo in un certo senso patetico: pseudomedicine che da una parte trascurano il metodo scientifico e dall'altra ambiscono fortemente a essere riconosciute da esso attribuendogli valore di indispensabilità.

Ci si può comunque consolare, almeno un po', perché chi propone queste dubbie medicine con cui integrare la medicina certa sente in confuso di essere nel torto. Un processo analogo a quello di chi cede all'ipocrisia la quale, dice La Rochefoucauld, "è un omaggio che il vizio rende alla virtù".

MEDICINA: GIUDIZI, E ERRORI DI VARIA NATURA

MEDICINA: GIUDIZI, E ERRORI DI VARIA NATURA

Ecco il giudicio uman come spesso erra! (canto I, ottava VII) così commenta l'Ariosto una infausta decisione del paladino Orlando che gli procurò la perdita della bella Angelica. Lo scopo di Orlando era portare la ragazza al sicuro nel campo cristiano ma il paladino non immaginava che la bellezza della donna avrebbe fatto sorgere rivalità tra i guerrieri e che Carlo Magno per impedire ogni discordia avrebbe dato Angelica in custodia al duca di Baviera da cui la donna fuggì quando il duca cadde in mano dei saraceni. Orlando non aveva motivo di rimproverare se stesso perché gli eventi a lui avversi che seguirono erano imprevedibili a meno di essere patologicamente sospettosi.

Prendiamo ora il quotidiano Repubblica del 24 gennaio 2012. Nel supplemento Salute che esce ogni martedì si afferma che nella prevenzione dell'influenza è utile l'Oscillococcinum, un estratto estremamente diluito di fegato d'oca (€ 31,50). Però questo farmaco, se così si può chiamare, oltre a essere sprovvisto di fondamenti razionali, non è sostenuto da alcuna prova clinica affidabile di efficacia. Chi ne afferma l'utilità (tra l'altro un medico) commette un errore diverso da quello del paladino Orlando perché foriero di conseguenze prevedibili: il rimedio non previene l'influenza e fa sprecare soldi ai pazienti. Per inciso errori del genere ricorrono ancora oggi in quasi ogni numero del supplemento di Repubblica.

Andare alla ricerca dei nostri errori, capirli e correggerli è da Socrate a Popper forse il modo più sicuro per migliorare il mondo. Se vogliamo rendere migliore la medicina, orientare i pazienti verso scelte razionali ed evitare che i medici sbaglino e/o, se pur involontariamente, ingannino i malati occorre individuare e denunciare questi errori.

Il punto è che formulare un giudizio su cui prendere una decisione risulta da una operazione mentale poco conosciuta in cui entrano in ballo impressioni, idee preconcette, passioni, cognizioni e molto altro ancora. Psicologi e filosofi hanno provato, ciascuno a suo modo, a mettere ordine in questo processo con risultati incerti. Forse la più convincente per la sua accattivante plausibilità è la divisione tra ragionamenti intuitivi o euristici e processi mediati o probabilistici. I primi consentono di arrivare a rapide valutazioni spesso in situazioni di urgenza, i secondi, "lenti", permettono di fare le scelte complesse proprie delle società evolute. 

Per quel che riguarda i giudizi di primo tipo la psicologia evoluzionistica sostiene che il cervello umano è stato in parte costruito dalla evoluzione per risolvere i problemi di adattamento incontrati nel paleolitico quando gli uomini vivevano in grotte e fabbricavano utensili di osso e pietra. Sovente si tratta di operazioni semiistantanee e inclinazioni mentali che la selezione naturale ha conservato in noi perché nei millenni si sono mostrate favorevoli alla propagazione del DNA individuale. La propensione a credere ai consigli dei genitori ("Non andare in canoa sul Limpopo perché lì ci sono i coccodrilli": questo l'esempio di un ottimo consiglio parentale riportato da R Dawkins) può rivelarsi ugualmente importante adesso (chi ubbidisce ai genitori che consigliano: "Quando traversi una strada guarda a destra e a sinistra" ha maggiori probabilità di trasferire i propri geni ai discendenti) ma le occasioni di mettere in pratica questi processi sono diminuite drasticamente nelle società moderne ove i pericoli sono meno immediati anche se ugualmente letali. Va detto anche che i giudizi intuitivi del passato erano tutt'altro che infallibili: la superstizione e le credenze irrazionali proprie di una società priva di scienza diminuivano l'efficacia complessiva di questi processi.

Ai nostri tempi si adattano più i giudizi "lenti", meditati e probabilistici, utili specie quando ci troviamo in un ambito complesso e che non conosciamo bene. Alla prima questi giudizi sembrano più sicuri degli immediati ma la cosa è discutibile. Invero gli studiosi hanno individuato in essi una "turba fiera e diversa" di errori occasionali e sistematici. Un buon libro che elenca questi errori è "Strumenti per ragionare" di Boniolo e Vidali, Bruno Mondadori 2002.

La medicina è un campo in cui gli sbagli di valutazione sono più frequenti del solito. Le ragioni sono varie, la principale essendo forse l'apparente, ingannevole facilità del soggetto che invita a giudizi sensati solo in superficie. Ci cascano tutti: malati e medici. Se pensiamo che il metodo clinico indispensabile per accertare l'efficacia di un intervento terapeutico, cioè gli studi clinici randomizzati e controllati o RCT, è diventato disponibile solo negli anni cinquanta possiamo appena immaginare l'enorme quantità di valutazioni errate che sono avvenute in passato. Per esempio, sarebbero bastati pochi RCT (un tipico esempio di ragionamento lento o probabilistico) per capire che curare i malati di tubercolosi esponendoli al sole nei sanatori di montagna o consigliando loro di emigrare verso "cieli più tersi" (in Italia Nervi, Rapallo, San Remo) come dice il poeta Guido Gozzano (lui andò addirittura in India) non serviva in essenza a niente e che così si illudevano i malati. Eppure l'esposizione ai raggi solari e il cambio di clima per i malati di petto non erano idee sorte per caso ma dopo ragionamenti ponderati. Ad esempio, che l'aria "pura" respirata montagna sia più idonea ai polmoni all'aria inquinata delle grandi città è una induzione fondata che però non cura alcuna malattia infettiva.

Bisogna attendere la scoperta dei batteri patogeni – poco più di un secolo fa – per vedere la fine del più importante errore terapeutico "ragionato" della storia: il salasso. Il razionale di questo intervento era la durissima a morire (due millenni!) teoria degli umori per cui le malattie sono causate dallo squilibrio dei quattro ipotetici umori fondamentali del corpo umano (sangue, flegma, bile gialla, bile nera). La teoria era sopravvissuta così a lungo perché offriva una spiegazione qualificata a un fenomeno in essenza misterioso quale era la malattia in genere e suggeriva un rimedio che permetteva al medico di "fare qualcosa" agli occhi dei pazienti e dei familiari. Alla utilità del salasso per ovviare alla "sovrabbondanza di sangue" credeva il Manzoni, di regola abilissimo nel discernere il vero dal falso.

Un paradigma istintivo quanto fallace condiviso da medici e pubblico è stato quello di pensare ai cattivi odori come causa di malattie, un altro errore eliminato dalla scoperta dei microbi. Da secoli e secoli il timore sanitario principale è stato quello della peste bubbonica e la misura più adatta per prevenirla sembrava quella di eliminare le fonti di fetore. Così, come racconta lo storico Carlo Cipolla, quando nel seicento la peste ricomparve in Lombardia gli amministratori toscani per evitare che fosse contagiata la loro regione si affrettarono a sgombrare rifiuti di ogni genere e prosciugare le maleodoranti acque stagnanti – fonte di "nuvolo infetto di morbi" come le chiama il Parini nella ode "La salubrità dell'aria". Va detto che si trattava di misure utili alla salute pubblica: eliminare gli acquitrini preveniva la malaria, e rimuovere i rifiuti ostacolava il diffondersi di tifo e colera ma non funzionava contro la Yersinia, il microbo della peste. Né contro le pulci infette che, come ci ricorda il solito Cipolla, sopravvivevano un anno e più in materassi e indumenti perpetuando il contagio. Tra l'altro, perché non venne in mente a nessuno il nesso capitale pulci–peste? Il Seicento fu un secolo di geni capaci di intuizioni all'apparenza fuori portata dall'ingegno umano, pensiamo al modo di calcolare le variazioni istantanee del parametro di una funzione scoperto indipendentemente da Newton e Leibniz. Ma come Orlando non poteva immaginare di perdere Angelica portandola nel campo cristiano, era virtualmente impossibile concepire il ruolo essenziale delle pulci nella diffusione della peste. Nell'antichità le pulci (e i topi che le ospitavano) erano ubiquitari e perennemente presenti mentre la peste era una occorrenza periodica. Mancava un "pezzo" indispensabile per un ragionamento sensato (cioè la cognizione dell'infezione microbica) e dar la colpa alle pulci aveva lo stesso senso di imputare il contagio alla fatale congiunzione di Saturno con Giove come faceva don Ferrante.

I pazienti, veri e potenziali, sono naturalmente inclini a sbagliare per la componente emotiva insita nel soggetto: non c'è niente quanto la malattia che ci ricordi con pari efficacia quello che Pascal chiama "l'infelicità naturale della nostra condizione debole e mortale e così misera che niente ci può consolare allorché ci pensiamo con attenzione." Questo rende vulnerabili a giudizi istintivi cui si fa complice la tendenza a illudersi. Solo così si può spiegare perché ancora oggi, quando la divulgazione medica di buona qualità è così diffusa, malati di tumore si rivolgono a inequivocabili imbonitori che promettono la guarigione col siero di capra (cura Bonifacio) o col bicarbonato (cura Simoncini). Inoltre, la mancanza di cognizioni specifiche inclina a giudizi intuitivi sbagliati: l'idea per cui una donna incinta che desidera un particolare cibo faccia sorgere nel nascituro una macchia dello stesso colore del cibo desiderato è chiaramente suggestiva quanto inverosimile e concepibile solo da chi è digiuno di biologia. Facile quindi pensare che in fatto di salute i giudizi sbagliati di tipo immediato siano di regola opera dei profani e quelli di tipo mediato opera degli addetti ai lavori. Tuttavia le cose non sono così semplici. Con la sterminata quantità di cognizioni oggi disponibile su internet è facile per qualsiasi dilettante di inventarsi teorie anche complesse dotate di apparenza scientifica. Basta leggere la corrispondenza dei blog di medicina per vedere quanto sono frequenti queste costruzioni fantasiose. La medicina ha però un suo linguaggio e chi ha l'imparato curando i malati e frequentando i laboratori di ricerca individua facilmente la pecca di questi argomenti.

Capita che giudizi meditati mossi dalla migliore preparazione scientifica siano errati. Uno è stato lo "Swine flu fiasco" (il fiasco della peste suina) che ebbe luogo negli US nel 1976. L'origine fu una epidemia di grave influenza nella base militare di Fort Dix nello stato del New Jersey. L'agente patogeno isolato non era un virus della banale influenza ma apparteneva al tipo N1H1, lo stesso della terribile "Spagnola" che negli anni immediatamente seguenti alla grande guerra causò quasi più morti della guerra stessa. Contro i virus gli antibiotici, si sa, non servono, la loro azione può essere solo prevenuta con i vaccini. E per produrre i vaccini ci vuole tempo: di regola almeno 6 mesi. Come racconta lo statistico Nate Silver nel libro "The Signal and the Noise", Penguin 2012, l'amministrazione americana del tempo (quella di Gerald Ford) ebbe la sfortuna di fare una scelta che solo il tempo rivelò sbagliata cioè quella di prepararsi a una pandemia producendo una quantità grandissima di vaccini. Che restò in gran parte inutilizzata perché l'infezione restò isolata a Fort Dixon e la pandemia non si fece vedere. Ora l'epidemia poteva benissimo verificarsi e prendere precauzioni pur dispendiose (il vaccino costò 180 milioni di dollari) era di per sé corretto; l'amministrazione sbagliò però nell'esortare il pubblico a vaccinarsi dando per sicura o quasi l'arrivo della pestilenza. L'angoscia generata agitando un pericolo che non si materializzò contribuì fortemente a far perdere a Ford la rielezione a presidente degli Stati Uniti. Anche in medicina può valere la massima del grande Yogi Berra per cui "è difficile fare previsioni specie per quel che riguarda il futuro".

Capita che anche giudizi istintivi o di banale buon senso aiutino a giudicare correttamente questioni mediche complesse. Prendiamo ancora una volta la controversia nazionale sulla "multiterapia Di Bella" (MDB) contro i tumori che da noi causò tanto sconquasso mediatico alla fine dello scorso millennio. Ora, la ricerca sul cancro ha finanziamenti annui per miliardi di dollari, ci lavorano i migliori cervelli della medicina e la scoperta di una cura garantisce un bel po' di premi Nobel. In un'epoca in cui l'informazione scientifica è così diffusa e immediata la MDB non poteva sfuggire all'attenzione dei ricercatori di tutto il mondo e quindi a verifiche qualificate. Sicché se essa avesse davvero avuto una qualche attività antitumorale, negli anni in cui in Italia se ne discuteva sarebbe cominciato a apparire sulle riviste mediche qualificate un crescente numero di lavori che ne documentavano l'efficacia. Invece niente di ciò, indifferenza totale, la MDB non è stata giudicata neppure degna di smentita. Qui non occorreva l'acume di Wittgenstein per tirare le somme e arrivare a una conclusione, cosa che non hanno fatto continuando a discutere per anni i nostri politici, giornalisti, amministratori locali e, ahimè, alcuni medici favorevoli a Di Bella. Quale conclusione? che l'élite scientifica internazionale, cioè l'autorità più idonea a dare in questo caso un giudizio attendibile, giudicava la MDB priva della plausibilità scientifica necessaria per giustificarne l'impiego sia pur sperimentale nei pazienti. Una nota del pari eloquente: nei giorni di popolarità della cura l'ormone somatostatina, un componente essenziale della cura stessa, fu presto esaurito in Italia e i pazienti presero a vagare in Europa facendo incetta del farmaco. Che i paesi europei si lasciassero tranquillamente spogliare del prezioso medicamento avrebbe dovuto far pensare anche i non addetti ai lavori – cosa che non avvenne.

In medicina, e certamente non solo in essa, esistono situazioni composite cui faremo ingiustizia a valutarle sia con giudizi intuitivi che meditati. Si tratta delle medicine complementari o integrative prima chiamate non convenzionali, e prima ancora alternative. Questo perché, analogamente alla loro proteiforme denominazione, la loro identità è costituita da una singolare congerie di ragioni d'essere, presupposti e fondamenti, modi di agire, modalità di verifica che possono essere veri e falsi. Prendiamo, molto brevemente, l'agopuntura che tra le medicine complementari sembra oggi la più accreditata:

1. Ragion d'essere (principale): cura del dolore

2. Presupposti: punti cutanei connessi con particolari regioni del cervello

3. Meccanismo d'azione: produzione intracerebrale di oppiacei fisiologici

4. Modalità di verifica clinica: principalmente RTC e trial pragmatici.

Bene, la ragion d'essere è di per sé autentica: il dolore ribelle è un problema costante della medicina e nuovi modi per combattere questo temibile sintomo sono benvenuti. I presupposti invece sono almeno traballanti: la connessione di particolari punti cutanei con organi interni si basa su antiche tradizioni senza valore scientifico anche se interessanti dal punto di vista della storia della medicina. Il meccanismo d'azione proposto invece sembra genericamente provato: esiste di fatto una produzione di oppiodi endogeni associata alla applicazione degli aghi. Niente da obiettare sulle modalità di verifica: sia gli RTC e i trial pragmatici sono (specie i primi) strumenti validissimi. Il punto è che i trial pragmatici, il cui fine è di valutare l'efficacia di una cura nella pratica clinica giornaliera, vanno impiegati solo dopo che gli RTC hanno provato l'efficacia specifica della cura stessa, e questo non è il caso dell'agopuntura la cui azione secondo gli studi più attendibili è interamente riconducibile a un effetto placebo. E il benefico effetto placebo, pur scientificamente provato, ha in sé un insolubile difficoltà: è benvenuto, in molti casi si può contare su esso ma non va ricercato di per sé a costo di commettere un errore imperdonabile della deontologia medica: illudere il malato lasciandogli intendere che la cura prescritta ha efficacia specifica. Chi sostiene le medicine complementari è consapevole di questa aporia e alcuni, come l'americano Ted Kaptchuck*, hanno cercato invano di aggirarla ricorrendo ad una informazione del paziente solo formalmente corretta. 

Concludendo, quello dell'agopuntura è un paradigma almeno in parte condiviso dalle altre medicine complementari inclusa la supposta dicotomia per cui  queste terapie sarebbero "olistiche" e personalizzate ("patient–centred") a differenza di quelle della medicina scientifica "riduzioniste" e volte a curare solo l'organo malato. Ora, come porsi di fronte di questo tipo di cure la cui identità è un intreccio indefinibile di varie esigenze e di altrettanto vari presupposti, modi di agire e di verifica? Che tipo di giudizi usare, come dare una valutazione complessiva di questo importante fenomeno che assorbe risorse pubbliche e che sembra destinato a persistere e ad ampliarsi. Difficile e forse impossibile. La tentazione di rinunciare è forte: viene con insistenza alla mente questo detto del Manzoni: "Con un concetto tutto nuvole e nebbia non può esserci né concordia, né contrasto, né nulla."

*Kaptchuck ha provato a trattare pazienti affetti da colon irritabile con compresse inerti che presentava ai pazienti come "pillole fatte di una sostanza inerte come zucchero che in studi clinici avevano mostrato di produrre un miglioramento significativo grazie a un "processo di autoguarigione corpo-mente" (virgolette mie).