FALSE MEDICINE: COME CONFONDERE LE CARTE

FALSE MEDICINE: COME CONFONDERE LE CARTE

Negli anni trenta il gelataio lombardo Giovanni Paneroni dopo essersi procurato una infarinatura di astronomia arrivò alla conclusione che non era la Terra a muoversi attorno al Sole ma il contrario. Siccome pochissimi gli davano ascolto (qualcuno c'è sempre) e gli editori rifiutavano i suoi manoscritti Paneroni pensò di divulgare la sua scoperta mettendosi a scrivere sui muri cittadini: “ASTRONOMI ASINI, LA TERRA NON GIRA!” e (cosa che sarebbe piaciuta al cardinale Bellarmino) “GALILEO IGNORANTE E BUGIARDO!” L’uomo divenne un personaggio popolare specie tra gli studenti universitari milanesi che lo facevano parlare alle loro feste. Era però una seccatura per i prefetti dell’epoca i quali, timorosi d’ogni parvenza di disordine, lo facevano rinchiudere periodicamente in manicomio. Oggi Paneroni è ricordato come un simpatico strampalato che rompeva la monotonia del consenso durante la dittatura.

Quando i fatti hanno l’impertinenza di non accordarsi con le nostre idee il buon senso ci consiglia di abbandonare le idee piuttosto che negare la realtà. Non tutti lo fanno. I ricercatori che non si rassegnano a essere smentiti si comportano in modo più sottile del povero Paneroni e non scendono apertamente in campo contro l'evidenza ma provano a salvare le loro teorie con vari accorgimenti. Il filosofo della scienza Karl Popper ha descritto alcune di queste tecniche. Una delle più efficaci è rendere la teoria invulnerabile alle critiche eliminando le possibilità di smentirla. Un esempio è la psicanalisi la quale non indicando alcun comportamento umano capace di contraddire i suoi dettami si rende immune dalle confutazioni. In questo modo la psicanalisi può essere solo confermata dai suoi (ingenui) casi clinici e mai mostrata falsa da alcuno di essi. Da giovane Popper si accostò a questa disciplina (viveva allora nella Vienna di Freud) e ne notò la straordinaria capacità di autolegittimarsi: ogni nuova osservazione clinica non faceva che convalidarla. In seguito però Popper si accorse che questa qualità era tutt’altro che una forza. Infatti all’occorrenza non è difficile trovare qualcosa che faccia da conferma a qualsiasi teoria anche strampalata. Purtroppo le convalide che contano non sono tanto quelle ricercate ad hoc e trovate poi ma quelle che soddisfano previsioni ove la teoria mette a rischio se stessa. 

Come dice il fisico Feynman, in scienza l’eccezione non conferma la regola ma è vero il contrario: l’eccezione direttamente osservata mostra quasi sempre che la regola è erronea. E un aspetto comune alle teorie scientifiche valide è di essere precise, circostanziate e quindi esposte a accertamenti di ogni tipo, ognuno capace di smentirle. Ne consegue che più una teoria scientifica è solida tanto meno teme di essere esaminata cosicché cercare di evitare le verifiche è un segno di debolezza.

Nella ricerca clinica è importante distinguere tra efficacia specifica ("efficacy") e efficacia pratica ("effectiveness"), la prima riguardante il beneficio inteso che è ottenuto in circostanze ideali, la seconda il beneficio ottenuto in condizioni reali. Ora in medicina esiste una quantità di interventi terapeutici appartenenti alle medicine non convenzionali o complementari (spesso identificate con l'acronimo CAM per "complementary alternative medicines") aventi dubbi fondamenti scientifici le quali vengono presentate come fornite di efficacia pratica. Chi le propone sorvola però sulla loro efficacia specifica sostenendo che ciò che conta è la soddisfazione del paziente ottenuta con questi interventi e giustificando l'assunto con argomenti di vario genere.  

Il punto è che l'efficacia specifica è, se ma ce ne fosse una, "condicio sine qua non" per somministrare qualsiasi rimedio a pazienti. Non occorre l'acume di Wittgenstein per capire che un rimedio che non si rivela utile in circostanze ideali a maggior ragione continuerà a non esserlo nella pratica giornaliera cioè in circostanze in cui variabili di vario genere disturbano l'azione del rimedio proposto. Un'altra constatazione in proposito: ci deve essere, e in sostanza c'è sempre, un fondamento scientifico a ogni cura legittima. Detto più generalmente, oggi è indispensabile che ogni intervento medico abbia una certificata base razionale. Fino a non molti anni addietro (intendo cinquanta e più) era tollerato che un farmaco, una modalità di cura, fossero impiegati in virtù di una loro desumibile efficacia senza che se ne conoscesse il meccanismo d'azione: esempio classico l'aspirina il cui modo di funzionare fu chiarito dall'inglese Vane solo agli inizi del 1970. I progressi stupefacenti della biologia molecolare fanno sì che oggi è sempre possibile documentare a livello di scienze di base il perché di un effetto terapeutico. 

Efficacia specifica e annessa base razionale che mancano in ogni tipo di CAM: una ovvietà, tra l'altro, perché se fossero presenti non si tratterebbe più di CAM ma di medicine propriamente dette. Ora, chi sostiene questi interventi terapeutici è consapevole di tali limitazioni e cerca di ovviarle. I modi sono molteplici: molti ingegnosi, parecchi ambigui e capziosi, taluni ingenui e tutti insoddisfacenti.

Forse  il metodo più sottile – e pericoloso per l'insito rischio di contagio al tessuto sano della medicina – è quello di sminuire la verifica dell'efficacia specifica per mezzo degli studi clinici randomizzati e controllati (RTC). E' un po' come rendere poco importante la prova di matematica alla maturità scientifica e la traduzione dal latino/greco alla maturità classica: in questo modo tutti sono promossi. Naturalmente chi fa questa proposta non consiglia apertamente di allargare le maglie dei controlli come fa elegantemente il medico americano David Katz, secondo cui occorre usare criteri di prova più "elastici" ("a more fluid concept of evidence") di quanto abbiamo appreso durante i nostri studi universitari, per esempio servendosi di prove aneddotiche di efficacia. Tutto ciò suona bene ma è un gioco sicuro per mandare in rovina ogni cosa: pesata su quella bilancia qualsiasi medicina, anche la più cervellotica, troverà onorato posto sugli scaffali del farmacista.

A questa pericolosa iniziativa si aggiunge un nugolo di argomenti inappropriati pur se alla prima persuasivi. Uno di essi è l'appello alla tradizione. Ecco la risposta di un agopunturista inglese a una critica della sua arte:

"Il fatto che l'agopuntura è stata usata con successo in Cina per 2000 anni con pochissimi effetti collaterali ne fa una cosa desiderabile la maggior parte dei chirurghi, medici e farmacologi".

Naturalmente non è necessario che ciò che è antico sia anche corretto: l'astrologia ha un paio di millenni in più dell'agopuntura eppure… 

L'appello alla tradizione è facile a controbattere perché ben definito. Agevoli a smentire sono altri come quello "ad numerum" che collega la giustezza di una convinzione al numero delle persone che la condividono ("i farmaci omeopatici vengono utilizzati da più di 11 milioni di italiani e prescritti da circa 20mila medici"). 

Assai più ardue a confutare sono le fallacie composite prima fra tutte la supposta ragion d'essere delle CAM come insegna questa definizione/giustificazione apparsa sul numero di giugno scorso di Toscana Medica (p 19): "Le medicine complementari [cioè le CAM] si fondano […] su una visione olistica della salute, nella quale corpo e mente sono integrati in un insieme complesso, e guardano alla salute come uno stato di benessere globale, dell’individuo nella sua totalità e in rapporto all’ambiente in cui vive, al quale concorre un insieme di fattori."

Tutto ciò suona ottimamente ed è abbastanza rappresentativo di come in genere vengono presentate le CAM. Il problema è che sia questa, sia analoghe definizioni restano sul vago e non illustrano neppure passabilmente i loro punti essenziali. Per esempio non si capisce come si intenda per la menzionata integrazione corpo–mente. A occhio e croce la si considera uno stato reale, proprio dell'essere umano. Ma è solo un concetto filosofico millenario fissato nel dualismo spirito–materia di Cartesio e che oggi sopravvive solo in una certa letteratura – ricordate il piccolo Hanno Buddenbrooks che muore di tifo perché la sua mente non ha la forza di opporsi alla malattia del corpo? Troppo poco per giustificare un nuovo modo di curare la gente.

Uno utensile costantemente impiegato dalla narrazione olistica è la fallacia dello "straw man" o dell'"avversario posticcio". Consiste nel giustificare una iniziativa, un convincimento (spesso una ideologia) come reazione a difetti immaginari attribuiti a un'altra posizione, nel nostro caso la medicina corrente basata sulla scienza. La quale viene accusata di riduzionismo, di curare cioè solo l'organo malato e non il paziente nella sua interezza – cosa che invece farebbe la medicina olistica delle CAM. Facile smontare questa giustificazione: è vero che molti medici, spesso per mancanza di tempo, sono frettolosi, ascoltano poco i malati e si interessano solo di curare il disturbo per cui vengono consultati. Ma la maggior parte non lo fa e, sia per la formazione che ha ricevuto che per dovere professionale, combatte la malattia tenendo presenti le condizioni del singolo paziente. E' insomma il difetto di una minoranza, cui rimediare direttamente senza escogitare una medicina di nuovo conio. Cosa cui non hanno pensato alcune amministrazioni regionali italiane che, come rimedio, hanno inserito medicine "olistiche" nei "Livelli essenziali ('essenziali', avete capito bene) di assistenza" (LEA) e istituito ambulatori di agopuntura, fitoterapia, omeopatia e altre pratiche.

L'impegno finanziario per queste iniziative è notevole e gli assessorati alla salute regionali offrono giustificazioni addizionali. E' un campionario di quello che i logici chiamano para–argomenti, cioè ragioni irrilevanti in quanto non corroborano razionalmente la tesi da difendere. Il numero già citato di Toscana Medica ne contiene alcuni. Il tema di fondo è l'utilità generale delle CAM illustrata variamente. Ad esempi si sostiene che le CAM "contribuiscono ad affermare uno stile di vita salutare e un ruolo attivo dei cittadini in materia di prevenzione". Come però? Difficile capirlo. Può essere che chi prescrive le CAM sia specialmente propenso a consigliare una alimentazione sana, astensione dal tabacco e dall'alcol, attività fisica ecc. ma questo lo può fare, anzi lo deve di regola fare, anche il medico "normale". Semmai il fatto di prescrivere questi rimedi lo vedrei come un segno di credulità professionale.

Va detto che qui, se pur involontariamente, è sperabile, si commette una forzatura largamente condivisa dai fautori delle CAM: l'inclusione di elementari regole igieniche fondate sulla scienze in un campo a loro estraneo. Forse è un tentativo di procurare rispettabilità scientifica a pratiche ascientifiche, forse si pensa di mettere in atto la tendenza dichiarata della medicina integrata di ottenere "the best of two worlds": il mondo delle CAM e quello della medicina scientifica. In verità la medicina scientifica non ha alcun bisogno di essere integrata con pratiche estranee ad essa.

Nello stesso numero della rivista si afferma l'utilità di accompagnare la cura dei tumori con le medicine non convenzionali perché tra l'altro "il tumore è una patologia sistemica e multifattoriale e in quanto tale può trarre beneficio dall’impiego sinergico di più terapie". Quello dell'"Oncologia Integrata" è una modalità terapeutica a sé che sta acquistando popolarità e ove occorre procedere con la massima cautela data la particolare vulnerabilità di questi malati. Ad esempio occorre tener presente che pazienti con questo tipo di patologia tendono ad apprezzare più di altri l'attenzione del personale curante e, essendo spesso reduci da trattamenti gravosi, sono più propensi della media a riportare miglioramenti in seguito alle cure "dolci" delle CAM. Occorre quindi una speciale cautela a interpretare i risultati e trarre le conclusioni. Né è sufficiente a giustificare l'oncologia integrata che quello dei tumori è un campo in cui la medicina scientifica a un certo punto non ha più niente da offrire. Occorre quindi resistere alla tentazione di "far qualcosa" solo, come dicevano i vecchi medici, "ut aliquid fieri videatur". In questa maniera si mette indebitamente in moto l'unica connessione corpo–mente scientificamente provata: la produzione di sostanze morfinosimili (oppioidi endogeni) da parte del cervello suscitata dall'aspettativa di miglioramento. Questo si chiama però effetto placebo e qui si cade inevitabilmente in un problema deontologico insolubile. Infatti l'aspettativa di miglioramento può essere creata solo dal medico che prescrive cure dotate di efficacia specifica e può legittimamente promettere un miglioramento. Non lo può fare, a meno di mentire ai pazienti, chi pratica cure dubbie come le CAM.  

Un altro para–argomento frequente per giustificare la medicina integrata è quello del proclamato intento di difendere i pazienti da imitazioni rischiose e indebite prescrizioni delle CAM. Il ragionamento più o meno corre così: le medicine non convenzionali attualmente impiegate dalla medicina integrata sono usate da molti. Sono anche prescritte da medici e consigliate da non medici. Occorre quindi, si sostiene, disciplinare il settore stabilendo norme su chi è autorizzato a ordinarle, e dando direttive riguardo a indicazioni e modalità di somministrazione. Per il primo punto sembra ragionevole che sia un medico a maneggiare questi interventi – se non altro per capire quando il paziente soffre di qualche malattia da curare con medicine "vere". Per il secondo punto: va bene stabilire indicazioni ecc. ma con che metro? Quello della scienza sembra capire. Ma la scienza ha già stabilito che questi interventi non hanno efficacia specifica: quindi che metro usare?

Assistiamo qui a uno spettacolo in un certo senso patetico: pseudomedicine che da una parte trascurano il metodo scientifico e dall'altra ambiscono fortemente a essere riconosciute da esso attribuendogli valore di indispensabilità.

Ci si può comunque consolare, almeno un po', perché chi propone queste dubbie medicine con cui integrare la medicina certa sente in confuso di essere nel torto. Un processo analogo a quello di chi cede all'ipocrisia la quale, dice La Rochefoucauld, "è un omaggio che il vizio rende alla virtù".