MEDICINA: GIUDIZI, E ERRORI DI VARIA NATURA

MEDICINA: GIUDIZI, E ERRORI DI VARIA NATURA

Ecco il giudicio uman come spesso erra! (canto I, ottava VII) così commenta l'Ariosto una infausta decisione del paladino Orlando che gli procurò la perdita della bella Angelica. Lo scopo di Orlando era portare la ragazza al sicuro nel campo cristiano ma il paladino non immaginava che la bellezza della donna avrebbe fatto sorgere rivalità tra i guerrieri e che Carlo Magno per impedire ogni discordia avrebbe dato Angelica in custodia al duca di Baviera da cui la donna fuggì quando il duca cadde in mano dei saraceni. Orlando non aveva motivo di rimproverare se stesso perché gli eventi a lui avversi che seguirono erano imprevedibili a meno di essere patologicamente sospettosi.

Prendiamo ora il quotidiano Repubblica del 24 gennaio 2012. Nel supplemento Salute che esce ogni martedì si afferma che nella prevenzione dell'influenza è utile l'Oscillococcinum, un estratto estremamente diluito di fegato d'oca (€ 31,50). Però questo farmaco, se così si può chiamare, oltre a essere sprovvisto di fondamenti razionali, non è sostenuto da alcuna prova clinica affidabile di efficacia. Chi ne afferma l'utilità (tra l'altro un medico) commette un errore diverso da quello del paladino Orlando perché foriero di conseguenze prevedibili: il rimedio non previene l'influenza e fa sprecare soldi ai pazienti. Per inciso errori del genere ricorrono ancora oggi in quasi ogni numero del supplemento di Repubblica.

Andare alla ricerca dei nostri errori, capirli e correggerli è da Socrate a Popper forse il modo più sicuro per migliorare il mondo. Se vogliamo rendere migliore la medicina, orientare i pazienti verso scelte razionali ed evitare che i medici sbaglino e/o, se pur involontariamente, ingannino i malati occorre individuare e denunciare questi errori.

Il punto è che formulare un giudizio su cui prendere una decisione risulta da una operazione mentale poco conosciuta in cui entrano in ballo impressioni, idee preconcette, passioni, cognizioni e molto altro ancora. Psicologi e filosofi hanno provato, ciascuno a suo modo, a mettere ordine in questo processo con risultati incerti. Forse la più convincente per la sua accattivante plausibilità è la divisione tra ragionamenti intuitivi o euristici e processi mediati o probabilistici. I primi consentono di arrivare a rapide valutazioni spesso in situazioni di urgenza, i secondi, "lenti", permettono di fare le scelte complesse proprie delle società evolute. 

Per quel che riguarda i giudizi di primo tipo la psicologia evoluzionistica sostiene che il cervello umano è stato in parte costruito dalla evoluzione per risolvere i problemi di adattamento incontrati nel paleolitico quando gli uomini vivevano in grotte e fabbricavano utensili di osso e pietra. Sovente si tratta di operazioni semiistantanee e inclinazioni mentali che la selezione naturale ha conservato in noi perché nei millenni si sono mostrate favorevoli alla propagazione del DNA individuale. La propensione a credere ai consigli dei genitori ("Non andare in canoa sul Limpopo perché lì ci sono i coccodrilli": questo l'esempio di un ottimo consiglio parentale riportato da R Dawkins) può rivelarsi ugualmente importante adesso (chi ubbidisce ai genitori che consigliano: "Quando traversi una strada guarda a destra e a sinistra" ha maggiori probabilità di trasferire i propri geni ai discendenti) ma le occasioni di mettere in pratica questi processi sono diminuite drasticamente nelle società moderne ove i pericoli sono meno immediati anche se ugualmente letali. Va detto anche che i giudizi intuitivi del passato erano tutt'altro che infallibili: la superstizione e le credenze irrazionali proprie di una società priva di scienza diminuivano l'efficacia complessiva di questi processi.

Ai nostri tempi si adattano più i giudizi "lenti", meditati e probabilistici, utili specie quando ci troviamo in un ambito complesso e che non conosciamo bene. Alla prima questi giudizi sembrano più sicuri degli immediati ma la cosa è discutibile. Invero gli studiosi hanno individuato in essi una "turba fiera e diversa" di errori occasionali e sistematici. Un buon libro che elenca questi errori è "Strumenti per ragionare" di Boniolo e Vidali, Bruno Mondadori 2002.

La medicina è un campo in cui gli sbagli di valutazione sono più frequenti del solito. Le ragioni sono varie, la principale essendo forse l'apparente, ingannevole facilità del soggetto che invita a giudizi sensati solo in superficie. Ci cascano tutti: malati e medici. Se pensiamo che il metodo clinico indispensabile per accertare l'efficacia di un intervento terapeutico, cioè gli studi clinici randomizzati e controllati o RCT, è diventato disponibile solo negli anni cinquanta possiamo appena immaginare l'enorme quantità di valutazioni errate che sono avvenute in passato. Per esempio, sarebbero bastati pochi RCT (un tipico esempio di ragionamento lento o probabilistico) per capire che curare i malati di tubercolosi esponendoli al sole nei sanatori di montagna o consigliando loro di emigrare verso "cieli più tersi" (in Italia Nervi, Rapallo, San Remo) come dice il poeta Guido Gozzano (lui andò addirittura in India) non serviva in essenza a niente e che così si illudevano i malati. Eppure l'esposizione ai raggi solari e il cambio di clima per i malati di petto non erano idee sorte per caso ma dopo ragionamenti ponderati. Ad esempio, che l'aria "pura" respirata montagna sia più idonea ai polmoni all'aria inquinata delle grandi città è una induzione fondata che però non cura alcuna malattia infettiva.

Bisogna attendere la scoperta dei batteri patogeni – poco più di un secolo fa – per vedere la fine del più importante errore terapeutico "ragionato" della storia: il salasso. Il razionale di questo intervento era la durissima a morire (due millenni!) teoria degli umori per cui le malattie sono causate dallo squilibrio dei quattro ipotetici umori fondamentali del corpo umano (sangue, flegma, bile gialla, bile nera). La teoria era sopravvissuta così a lungo perché offriva una spiegazione qualificata a un fenomeno in essenza misterioso quale era la malattia in genere e suggeriva un rimedio che permetteva al medico di "fare qualcosa" agli occhi dei pazienti e dei familiari. Alla utilità del salasso per ovviare alla "sovrabbondanza di sangue" credeva il Manzoni, di regola abilissimo nel discernere il vero dal falso.

Un paradigma istintivo quanto fallace condiviso da medici e pubblico è stato quello di pensare ai cattivi odori come causa di malattie, un altro errore eliminato dalla scoperta dei microbi. Da secoli e secoli il timore sanitario principale è stato quello della peste bubbonica e la misura più adatta per prevenirla sembrava quella di eliminare le fonti di fetore. Così, come racconta lo storico Carlo Cipolla, quando nel seicento la peste ricomparve in Lombardia gli amministratori toscani per evitare che fosse contagiata la loro regione si affrettarono a sgombrare rifiuti di ogni genere e prosciugare le maleodoranti acque stagnanti – fonte di "nuvolo infetto di morbi" come le chiama il Parini nella ode "La salubrità dell'aria". Va detto che si trattava di misure utili alla salute pubblica: eliminare gli acquitrini preveniva la malaria, e rimuovere i rifiuti ostacolava il diffondersi di tifo e colera ma non funzionava contro la Yersinia, il microbo della peste. Né contro le pulci infette che, come ci ricorda il solito Cipolla, sopravvivevano un anno e più in materassi e indumenti perpetuando il contagio. Tra l'altro, perché non venne in mente a nessuno il nesso capitale pulci–peste? Il Seicento fu un secolo di geni capaci di intuizioni all'apparenza fuori portata dall'ingegno umano, pensiamo al modo di calcolare le variazioni istantanee del parametro di una funzione scoperto indipendentemente da Newton e Leibniz. Ma come Orlando non poteva immaginare di perdere Angelica portandola nel campo cristiano, era virtualmente impossibile concepire il ruolo essenziale delle pulci nella diffusione della peste. Nell'antichità le pulci (e i topi che le ospitavano) erano ubiquitari e perennemente presenti mentre la peste era una occorrenza periodica. Mancava un "pezzo" indispensabile per un ragionamento sensato (cioè la cognizione dell'infezione microbica) e dar la colpa alle pulci aveva lo stesso senso di imputare il contagio alla fatale congiunzione di Saturno con Giove come faceva don Ferrante.

I pazienti, veri e potenziali, sono naturalmente inclini a sbagliare per la componente emotiva insita nel soggetto: non c'è niente quanto la malattia che ci ricordi con pari efficacia quello che Pascal chiama "l'infelicità naturale della nostra condizione debole e mortale e così misera che niente ci può consolare allorché ci pensiamo con attenzione." Questo rende vulnerabili a giudizi istintivi cui si fa complice la tendenza a illudersi. Solo così si può spiegare perché ancora oggi, quando la divulgazione medica di buona qualità è così diffusa, malati di tumore si rivolgono a inequivocabili imbonitori che promettono la guarigione col siero di capra (cura Bonifacio) o col bicarbonato (cura Simoncini). Inoltre, la mancanza di cognizioni specifiche inclina a giudizi intuitivi sbagliati: l'idea per cui una donna incinta che desidera un particolare cibo faccia sorgere nel nascituro una macchia dello stesso colore del cibo desiderato è chiaramente suggestiva quanto inverosimile e concepibile solo da chi è digiuno di biologia. Facile quindi pensare che in fatto di salute i giudizi sbagliati di tipo immediato siano di regola opera dei profani e quelli di tipo mediato opera degli addetti ai lavori. Tuttavia le cose non sono così semplici. Con la sterminata quantità di cognizioni oggi disponibile su internet è facile per qualsiasi dilettante di inventarsi teorie anche complesse dotate di apparenza scientifica. Basta leggere la corrispondenza dei blog di medicina per vedere quanto sono frequenti queste costruzioni fantasiose. La medicina ha però un suo linguaggio e chi ha l'imparato curando i malati e frequentando i laboratori di ricerca individua facilmente la pecca di questi argomenti.

Capita che giudizi meditati mossi dalla migliore preparazione scientifica siano errati. Uno è stato lo "Swine flu fiasco" (il fiasco della peste suina) che ebbe luogo negli US nel 1976. L'origine fu una epidemia di grave influenza nella base militare di Fort Dix nello stato del New Jersey. L'agente patogeno isolato non era un virus della banale influenza ma apparteneva al tipo N1H1, lo stesso della terribile "Spagnola" che negli anni immediatamente seguenti alla grande guerra causò quasi più morti della guerra stessa. Contro i virus gli antibiotici, si sa, non servono, la loro azione può essere solo prevenuta con i vaccini. E per produrre i vaccini ci vuole tempo: di regola almeno 6 mesi. Come racconta lo statistico Nate Silver nel libro "The Signal and the Noise", Penguin 2012, l'amministrazione americana del tempo (quella di Gerald Ford) ebbe la sfortuna di fare una scelta che solo il tempo rivelò sbagliata cioè quella di prepararsi a una pandemia producendo una quantità grandissima di vaccini. Che restò in gran parte inutilizzata perché l'infezione restò isolata a Fort Dixon e la pandemia non si fece vedere. Ora l'epidemia poteva benissimo verificarsi e prendere precauzioni pur dispendiose (il vaccino costò 180 milioni di dollari) era di per sé corretto; l'amministrazione sbagliò però nell'esortare il pubblico a vaccinarsi dando per sicura o quasi l'arrivo della pestilenza. L'angoscia generata agitando un pericolo che non si materializzò contribuì fortemente a far perdere a Ford la rielezione a presidente degli Stati Uniti. Anche in medicina può valere la massima del grande Yogi Berra per cui "è difficile fare previsioni specie per quel che riguarda il futuro".

Capita che anche giudizi istintivi o di banale buon senso aiutino a giudicare correttamente questioni mediche complesse. Prendiamo ancora una volta la controversia nazionale sulla "multiterapia Di Bella" (MDB) contro i tumori che da noi causò tanto sconquasso mediatico alla fine dello scorso millennio. Ora, la ricerca sul cancro ha finanziamenti annui per miliardi di dollari, ci lavorano i migliori cervelli della medicina e la scoperta di una cura garantisce un bel po' di premi Nobel. In un'epoca in cui l'informazione scientifica è così diffusa e immediata la MDB non poteva sfuggire all'attenzione dei ricercatori di tutto il mondo e quindi a verifiche qualificate. Sicché se essa avesse davvero avuto una qualche attività antitumorale, negli anni in cui in Italia se ne discuteva sarebbe cominciato a apparire sulle riviste mediche qualificate un crescente numero di lavori che ne documentavano l'efficacia. Invece niente di ciò, indifferenza totale, la MDB non è stata giudicata neppure degna di smentita. Qui non occorreva l'acume di Wittgenstein per tirare le somme e arrivare a una conclusione, cosa che non hanno fatto continuando a discutere per anni i nostri politici, giornalisti, amministratori locali e, ahimè, alcuni medici favorevoli a Di Bella. Quale conclusione? che l'élite scientifica internazionale, cioè l'autorità più idonea a dare in questo caso un giudizio attendibile, giudicava la MDB priva della plausibilità scientifica necessaria per giustificarne l'impiego sia pur sperimentale nei pazienti. Una nota del pari eloquente: nei giorni di popolarità della cura l'ormone somatostatina, un componente essenziale della cura stessa, fu presto esaurito in Italia e i pazienti presero a vagare in Europa facendo incetta del farmaco. Che i paesi europei si lasciassero tranquillamente spogliare del prezioso medicamento avrebbe dovuto far pensare anche i non addetti ai lavori – cosa che non avvenne.

In medicina, e certamente non solo in essa, esistono situazioni composite cui faremo ingiustizia a valutarle sia con giudizi intuitivi che meditati. Si tratta delle medicine complementari o integrative prima chiamate non convenzionali, e prima ancora alternative. Questo perché, analogamente alla loro proteiforme denominazione, la loro identità è costituita da una singolare congerie di ragioni d'essere, presupposti e fondamenti, modi di agire, modalità di verifica che possono essere veri e falsi. Prendiamo, molto brevemente, l'agopuntura che tra le medicine complementari sembra oggi la più accreditata:

1. Ragion d'essere (principale): cura del dolore

2. Presupposti: punti cutanei connessi con particolari regioni del cervello

3. Meccanismo d'azione: produzione intracerebrale di oppiacei fisiologici

4. Modalità di verifica clinica: principalmente RTC e trial pragmatici.

Bene, la ragion d'essere è di per sé autentica: il dolore ribelle è un problema costante della medicina e nuovi modi per combattere questo temibile sintomo sono benvenuti. I presupposti invece sono almeno traballanti: la connessione di particolari punti cutanei con organi interni si basa su antiche tradizioni senza valore scientifico anche se interessanti dal punto di vista della storia della medicina. Il meccanismo d'azione proposto invece sembra genericamente provato: esiste di fatto una produzione di oppiodi endogeni associata alla applicazione degli aghi. Niente da obiettare sulle modalità di verifica: sia gli RTC e i trial pragmatici sono (specie i primi) strumenti validissimi. Il punto è che i trial pragmatici, il cui fine è di valutare l'efficacia di una cura nella pratica clinica giornaliera, vanno impiegati solo dopo che gli RTC hanno provato l'efficacia specifica della cura stessa, e questo non è il caso dell'agopuntura la cui azione secondo gli studi più attendibili è interamente riconducibile a un effetto placebo. E il benefico effetto placebo, pur scientificamente provato, ha in sé un insolubile difficoltà: è benvenuto, in molti casi si può contare su esso ma non va ricercato di per sé a costo di commettere un errore imperdonabile della deontologia medica: illudere il malato lasciandogli intendere che la cura prescritta ha efficacia specifica. Chi sostiene le medicine complementari è consapevole di questa aporia e alcuni, come l'americano Ted Kaptchuck*, hanno cercato invano di aggirarla ricorrendo ad una informazione del paziente solo formalmente corretta. 

Concludendo, quello dell'agopuntura è un paradigma almeno in parte condiviso dalle altre medicine complementari inclusa la supposta dicotomia per cui  queste terapie sarebbero "olistiche" e personalizzate ("patient–centred") a differenza di quelle della medicina scientifica "riduzioniste" e volte a curare solo l'organo malato. Ora, come porsi di fronte di questo tipo di cure la cui identità è un intreccio indefinibile di varie esigenze e di altrettanto vari presupposti, modi di agire e di verifica? Che tipo di giudizi usare, come dare una valutazione complessiva di questo importante fenomeno che assorbe risorse pubbliche e che sembra destinato a persistere e ad ampliarsi. Difficile e forse impossibile. La tentazione di rinunciare è forte: viene con insistenza alla mente questo detto del Manzoni: "Con un concetto tutto nuvole e nebbia non può esserci né concordia, né contrasto, né nulla."

*Kaptchuck ha provato a trattare pazienti affetti da colon irritabile con compresse inerti che presentava ai pazienti come "pillole fatte di una sostanza inerte come zucchero che in studi clinici avevano mostrato di produrre un miglioramento significativo grazie a un "processo di autoguarigione corpo-mente" (virgolette mie).