AUTISMO E VACCINI: CONNESSIONE?

AUTISMO E VACCINI: CONNESSIONE? 

"I genitori che scelgono di non vaccinare i loro figli non ne diminuiscono il rischio di autismo; essi ne aumentano solo il rischio di contrarre malattie prevenibili." 

– Paul Offit infettivologo

James (Jimmy per gli amici) Watson, il coscopritore della struttura chimica del DNA, era più di altri ottimista sulle capacità di questa basilare molecola di fornire in un prossimo futuro la chiave per risolvere fin qui intrattabili problemi medici come la patogenesi delle malattie mentali. Nelle ultime pagine del suo libro "Avoid Boring People" Watson profetizza che lo studio dei geni di una persona potrà spiegarne il comportamento ed eventuali deviazioni patologiche ("Specific DNA sequencies consistently occurring only in psychopaths will allow us to pinpoint the genes whose malfunction are likely to produce psychopathy").

Dalla pubblicazione del libro sono trascorsi quasi dieci anni senza che progressi degni di nota siano avvenuti in questo campo cui appartiene l'ASD ("autism spectrum disorders"), la denominazione che raccoglie le varianti dell'autismo, e sulle cui cause continuiamo sapere più niente che poco. C'era comunque da aspettarselo, il cervello è un organo estremamente complesso, è fatto di miliardi di cellule nervose ciascuna con migliaia di connessioni con altre cellule, si serve di decine di neurotrasmittori (quelli del già complicato sistema neurovegetativo sono solo tre) ecc.

Questa è forse la difficoltà principale per rispondere definitivamente alla domanda del post cioè se esista un legame tra i vaccini impiegati nell'infanzia e l'insorgere dell'ADS come sospettano alcuni e come, a quanto pare, sembra credere da noi qualche magistrato.

Ovviamente, conoscere ciò che causa una malattia, o almeno avere buone ragioni per supporlo, ci informa anche su tutto ciò che favorisce questa azione e su come impedirla. Abbiamo inoltre il modo di provare con i fatti le nostre supposizioni. Le malattie infettive illustrano bene tutto ciò. Sappiamo ad esempio  che il colera è causato da un bacillo a forma di virgola lungo circa due millesimi di millimetro. Il principale veicolo di infezione è l'acqua infetta da feci di malati. Sicché qualsiasi circostanza che favorisca l'inquinamento idrico si inserisce nel rapporto causa-effetto tra batterio e malattia. Misure igieniche appropriate risulteranno in una scomparsa del colera e provvederanno un supporto addizionale alla ipotizzata causa batterica. Quando manca, come nell'ASD, qualsiasi attendibile informazione causale, gli sbagli sono all'ordine del giorno. Un esempio.

Negli anni 40-50 del secolo scorso la causa dell'ASD pareva accertata grazie (qui l'avverbio è improprio) alla pensata di due psicanalisti americani, Leo Kanner (1896-1981) e Bruno Bettleheim (1903-1990), secondo cui la cagione di questo disturbo andava ricercata nella freddezza delle madri verso i loro figli. Vale la pena di citare Kanner che così racconta come ebbe l'idea: "Maternal lack of genuine warmth is often conspicuous in the first visit to the clinic." (La mancanza di calore umano da parte delle madri è lampante già alla prima visita). Insomma, niente più di una impressione clinica. Dal canto suo, Bettleheim creò l'epiteto "refrigerator mothers" senza pensare al dolore aggiuntivo che arrecava a giovani donne già angosciate per la malattia dei figli. La teoria, dapprima ampiamente accolta anche per l'abilità divulgativa dei suoi due ideatori, è adesso totalmente screditata. 

Qui può valere la pena di ricordare un potente meccanismo atto a consolidare un errore, il "confirmation bias"(1), che quasi certamente ha radicato questa illusoria patogenesi nella mente di Kanner e Bettleheim. Probabilmente è andata così: i due psicologi hanno avuto occasionalmente la sensazione che le madri dei bambini fossero fredde o per lo meno distaccate nei confronti dei figli. Forse alcune lo erano, forse, cosa più credibile, le poverette si sforzavano di esserlo per descrivere obiettivamente a chi speravano di ricevere aiuto i disturbi del loro bambino. Niente di male registrare osservazioni come questa: il cervello ha l'abitudine di passare al setaccio le nostre impressioni per trovarvi qualche modello, regola, insegnamento utile. Il guaio fu che i due psicologi non esaminarono criticamente questo osservazione accettando poi solo nuove informazioni che la confermavano e ignorando o razionalizzando le contrarie. E' chiaro che in questo modo si erige attorno a un errore iniziale una fortezza difficile a smantellare. Tra l'altro, l'immagine di "madri frigorifero" era troppo suggestiva e banale per non far breccia nel grande pubblico: un po', come dice Erasmo da Rotterdam nel suo "Elogio della Follia", in chiesa i fedeli smettono di sonnecchiare e porgono attenzione quando il predicatore passa da argomenti seri a favole da comari.

Nella perdurante ignoranza sulle cause dell'ASD (si pensa oggi a una non ben definita interazione tra fattori genetici e ambientali) apparve nel 1998 un articolo su Lancet ove si suggeriva un legame tra vaccino contro morbillo, parotite, rosolia (in inglese MMR: measles, mumps, rubella) e ASD oltre che con alcuni disturbi intestinali. Gli autori fecero l'ipotesi che il vaccino danneggiasse la parete intestinale favorendo l'assorbimento di proteine tossiche per il sistema nervoso centrale. Da qui i disturbi psichici dei piccoli. L'occasione dello studio era stato l'allarme dei genitori di 8 dei 12 piccoli riportati nell'articolo i quali avevano notato nei figli i sintomi dell'ASD pochi giorni dopo l'immunizzazione. Va detto anche che l'autore principale dello studio, il dottor Andrew Wakefield (AW) reiterò pubblicamente questo sospetto tra il 1998 e il 2002. 

Vista anche l'autorità della rivista, l'articolo ricevette attenzione e credito, apparendo sulle prime come il paio della storica osservazione di Gregg sul rapporto tra rosolia materna e cataratta congenita (2). Tuttavia, esso perse rapidamente credibilità poiché studi successivi mancarono di confermarne i risultati e, fatto grave, si venne a sapere che AW aveva ricevuto, tacendolo, una grossa somma di denaro da uno studio legale che preparava una causa per danni alla casa produttrice del vaccino. L'articolo fu ritirato dal Lancet nel 2010, AW venne licenziato dal Royal Free Hospital dove lavorava e gli fu tolta la licenza di praticare medicina nel Regno Unito.

Abbiamo dunque a che fare con una osservazione smentita dai fatti, e per di più viziata da un notevole sospetto di frode. Perché allora si continua a dar credito a questa specie di calunnia sanitaria, non solo da parte del "mondo cieco che vertù non cura", ma anche da sezioni informate della società, alcune delle quali in grado di decidere per altri? E' del settembre di questo anno la sentenza del Tribunale del Lavoro di Milano che condanna lo stato a versare un vitalizio per supposto danno di ASD da vaccino (3). 

Il punto è che è virtualmente impossibile smentire qualsiasi causa proposta per malattie che sono in essenze misteriose come l'autismo. In un problema del genere una sola cosa è certa: la causa deve precedere l'effetto, il resto in ultima analisi è sempre discutibile. Non tutte le malattie sono (purtroppo, verrebbe da dire) come le infettive ove la relazione causa-effetto è di regola facile a stabilirsi. 

Le cose sono più complicate se cerchiamo risposte dagli studi epidemiologici. Qui occorre per primo stabilire una correlazione statisticamente significativa tra i gli eventi considerati senza la quale, evidentemente, l'uno non può essere causa dell'altro. Il procedimento statistico può essere arduo ma è sempre eseguibile ed è riportato nei comuni manuali di epidemiologia. Naturalmente i risultati così ottenuti vanno considerati con giudizio: come diceva il matematico Henri Poincaré, il calcolo delle probabilità non è una scienza meravigliosa che dispensa il ricercatore dall’avere buon senso. Abbondano esempi di correlazioni statistiche tecnicamente impeccabili quanto inverosimili tra eventi del tutto estranei tra loro quali:

Diminuzione del numero delle cicogne e natalità

Spesa statale (USA) per scienze e suicidi

Età di Miss America e morti per ustioni

Consumo di mozzarella e dottorati in ingegneria negli Stati Uniti

Annegamenti per cadute fuori bordo e numero dei matrimoni nel Kentucky (vedi tracciato qui sotto ripreso dalla rivista americana Fast Company Magazine):

Come accennato, una correlazione significativa è indispensabile per passare a quello che qui interessa: un rapporto causa-effetto tra vaccinazione e ASD. Ma qui non c'è neppure una semplice correlazione, o meglio, non è stato possibile trovarla. Già negli anni immediatamente successivi alla sua pubblicazione apparvero articoli che discordavano con l'ipotesi di AW. Forse l'obiezione più importante al lavoro era che esso mancava di controlli. Tra l'altro le vaccinazioni infantili sono prassi comune: in Gran Bretagna circa 50,000 bambini di 1-2 anni ricevono ogni mese il vaccino MMR, cioè proprio nell'età in cui compaiono i sintomi tipici dell'autismo il che fa ritenere probabile una semplice coincidenza.     

Quasi a coronamento della serie di mancate conferme è comparsa quest'anno su Pediatrics, la rivista ufficiale dell'Accademia Americana di pediatria, una accurata metanalisi ad opera di 8 studiosi tra cui 5 esperti di statistica della Rand Corporation, la nota istituzione americana senza scopo di lucro che fa lavoro di consulenza servendosi di analisi e ricerca.   

Gli autori hanno fatto un esame sistematico della letteratura sulla innocuità dei vaccini pediatrici di routine negli USA selezionando da più di 20,000 titoli 67 lavori giudicati affidabili senza ombra di dubbio. Fondandosi principalmente sul raffronto con gruppi di controllo gli autori hanno rilevato solo un frequente accesso febbrile successivo alla vaccinazione MMR, reazione aspecifica e facilmente spiegabile con l'immissione in circolo di proteine eterologhe. Per altre reazioni, in particolare l'autismo, niente: "There is strong evidence that MMR vaccine is not associated with autism", questa la conclusione.

Più chiaro di così dunque. Detto alla buona, e impiegando il discutibile argomento dell'incredulità personale, è difficile credere che se ci fosse stata una qualche connessione vaccinazione-autismo sarebbe sfuggita a gente del mestiere, abituata a trarre fatti da numeri e abile a procedere in quell'ingannevole giardino di Armida che è l'inferenza statistica.

Siamo quindi di fronte a un sospetto senza conferme qualificate, sorto in genitori angosciati per un misterioso disturbo dei figli. L'unico requisito in regola è che la vaccinazione ha preceduto i sintomi dell'autismo, elemento indispensabile poiché non esiste un effetto prima della causa: altro non c'è. Purtroppo il fallace articolo del Lancet, oltre a turbare un gran numero di padri e madri, ha suscitato una messe di "ve lo dicevamo noi?" dal demi-monde scientifico delle medicine non convenzionali ideologicamente contrarie ai vaccini la cui opposizione si è innestata sui preesisttenti dissensi religiosi (provenienza da animali) e politici (violazione libertà individuali). Attenzione e credito presso questo pubblico erano assicurati perché, come dice il Manzoni, "non è da dire l'autorità di un dotto di professione allorché vuol provare agli altri le cose di cui sono già persuasi". La maggior parte delle medicine anti-vaccino è raccolta sotto l'ombrello della naturopatia ove esse condividono il principio per cui "il naturale è buono, l'artificiale è cattivo". Conseguenza di questa massima, che quanto a sottigliezza compete col "four legs good, two legs bad" della "Fattoria degli Animali" di Orwell, è che i vaccini sono cattivi perché "innaturali". Poco importa se essi hanno debellato flagelli planetari come il vaiolo e impedito più morti negli ultimi 50 anni di qualunque misura sanitaria. 

Difficile immaginare il danno prodotto dall'articolo del Lancet nel rafforzare una credenza ingiustificata e nociva. Ad aggravare il guasto sta il fatto che le false credenze in cui entrano ideologia e pseudoscienza sono così longeve da sembrare immortali. E' stato osservato che la chiave di successo delle bufale è saper soddisfare un pregiudizio o un preconcetto diffuso e fornire soluzioni semplici a problemi complessi. La bufala vaccini-autismo ha questi caratteri: dà la spiegazione apparente di un "post hoc, ergo propter hoc", e soddisfa pregiudizi e sospetti diffusi come quello di multinazionali farmaceutiche avide di guadagni. Va detto a questo proposito che le teorie cospiratorie hanno da sempre esercitato un speciale attrazione (4). La storia è piena di fandonie che si rifiutano di morire e risorgono periodicamente nonostante valide smentite. Di recente è uscito un libro di un giornalista americano, Will Storr, intitolato "The Unpersuadables" che parla proprio di queste panzane (influenze astrali, visite di alieni, finto allunaggio degli astronauti americani) i cui adepti sembrano refrattari a qualsiasi forma di dissuasione. Forse l'unica balla deceduta per inoppugnabili ragioni anagrafiche è quella di un Hitler vivo in Sudamerica che medita la rivincita.

Diffondere falsità nel campo della salute comporta responsabilità maggiori di chi sostiene pubblicamente l'origine extraterrestre dei cerchi nel grano o la profezia dei Maya sulla prossima fine del mondo. Un solo esempio: la balla per cui l'AIDS non è causato da un virus cui abboccarono tra gli altri il presidente del Sudafrica Tabor Mbeki e la sua ministra della salute ha fortemente contribuito a diffondere la malattia in Africa togliendo valore all'igiene sessuale. Come c'era da aspettarsi, dopo la comparsa dello lavoro del Lancet si sono moltiplicati gli allarmi di epidemiologi secondo cui all'omessa vaccinazione dei figli da parte di genitori insospettiti è seguito un notevole aumento delle malattie verso cui questi vaccini immunizzavano. Limitiamoci al morbillo che è tutt'altro che un "fisiologico esantema dell'infanzia" come si sente dire. Chi scrive si è preso il morbillo durante l'adolescenza e può certificare che non è stato un scherzo. Secondo il Centers for Disease Control and Prevention americano:

Circa uno su 20 bambini malati di morbillo contrae una polmonite che può essere mortale.

Circa uno su 1,000 bambini malati di morbillo sviluppa una encefalite che produce convulsioni e può portare a sordità e ritardo mentale.

Su 1,000 bambini malati di morbillo uno o due muore a causa di esso.

Preoccupante e importante (non solo per l'Italia) quanto sia la questione vaccini sì-vaccini no, essa va affrontata col vecchio, collaudatissimo metodo che si applica ad ogni intervento medico e che consiste nel calcolarne il risk-benefit ratio. Da notare che si tratta di un "calcolo", non di un confronto tesi-antitesi da cui ricavare una sintesi. La scienza è democratica nel senso che non riconosce l'autorità: chiunque può dire la sua su qualsiasi argomento e le sue affermazioni saranno valutate solo per quello che valgono. Le decisioni però non vengono prese a maggioranza come in democrazia ma in base alla inalterabile verità dei fatti. Solo affidandosi a questa bussola sarà possibile uscire da questo pasticcio sanitario in cui ci siamo cacciati, complice la scarsa cultura scientifica del paese. 

 

(1) Per inciso, il processo mentale del "confirmation bias" era stato anticipato da Pascal in questo "pensée": "Il signor De Roannez mi diceva: 'Le ragioni mi vengono in mente dopo: sulle prime, una cosa mi piace o dispiace senza che ne sappia il motivo; e intanto, mi spiace per il motivo che scopro più tardi'. Ma io credo che non la cosa spiaccia per le ragioni che si trovano in un secondo tempo, bensì che queste ragioni vengano trovate solo perché la cosa spiace" (Pensées, 276 édition de Port-Royal).

(2) Nel 1941 il pediatra australiano Norman Gregg osservò un numero anormale di cataratta congenita in bambini la cui madre aveva sofferto di rosolia durante la gravidanza e ipotizzò un nesso causale tra questi due eventi. Va anche detto che il vaccino contro la rosolia ha eliminato questo tipo di cataratta, tra l'altro difficile a curare, dal mondo occidentale.

(3) Secondo la perizia del medico legale nominato dal Tribunale: "È probabile che il disturbo autistico del piccolo sia stato concausato, sulla base di un polimorfismo che lo ha reso suscettibile alla tossicità di uno o più ingredienti (o inquinanti), dal vaccino...". Non so se l'esperto si sia reso conto che con una motivazione così vaga può essere incolpata anche una pasticca di menta. Va detto anche che in questo caso si trattava di un vaccino diverso ("esavalente") e non del vaccino trivalente MMP accusato di favorire l'autismo.

(4) Secondo questa teoria ogni volta che accade qualcosa di cattivo si suppone che c’è qualcuno che ne è intenzionalmente responsabile. Per Omero sono gli dei, per il cristianesimo è il demonio, per Marx è il capitale ecc. Come osserva Popper, si tratta di tesi acritiche in quanto le cospirazioni difficilmente raggiungono il loro scopo.

EBOLA IN CASA: LA PESTE NEL MEDIOEVO

EBOLA IN CASA: LA PESTE NEL MEDIOEVO

L’Ebola, così leggiamo, si trasmette per contatto diretto e, fortunatamente, non per via aerea come la comune influenza il che fa sì che la sua diffusione può essere arrestata con normali misure igieniche. Per fortuna, ho detto, anzi, per somma fortuna poiché è facilmente immaginabile il disastro provocato da un virus letale capace di trasformare qualsiasi locale pubblico in una “fontana di Broad Street (1)”.

Evento tuttavia possibile dato che i virus tendono a mutare, e quanto più a lungo questa malattia sussiste in qualche area geografica tanto aumentano le probabilità di mutazioni “non sinonime” che cambiano caratteristiche e comportamenti del microrganismo. Queste mutazioni sono soggette alla selezione naturale la quale promuove i tratti genetici che assicurano più di altri la sopravvivenza e la propagazione del DNA. Nel caso di una mutazione non sinonima che conferisca al virus la facoltà di infettare per via aerea, e quindi di diffondere il proprio DNA con una capacità molto maggiore di quella del virus originale, dopo un certo periodo di tempo tutti o quasi i virus della malattia diverrebbero trasmissibili per questa via.

Una calamità sanitaria di proporzioni comparabili a questa, per buona sorte solo ipotetica, è già avvenuta nel medioevo uccidendo più della metà della popolazione europea. Si tratta della pandemia di peste del trecento che va sotto il nome di “Peste Nera” e che noi italiani conosciamo dalla descrizione che ne fa il Boccaccio all'inizio del Decamerone e il Manzoni che nei Promessi Sposi ne narra la ricomparsa in Italia tre secoli dopo.

A differenza di quelle di oggi le epidemie del passato avevano una componente che le rendeva terrificanti in modo particolare: il mistero impenetrabile in cui il flagello era involto. Della peste si ignorava tutto: l'origine della malattia, la sua natura, come ripararsene, come curarla, quale fosse il messaggio che, certo, Dio le aveva affidato – un lato importantissimo in tempi permeati di religiosità. Era un flagello senza precedenti, una “infirmitas inaudita”. Scrive il Petrarca, testimone della calamità: "In quali annali si lesse mai di case così vuote, di città abbandonate, di campagne deserte, di campi pieni di cadaveri, di una orrenda e devastata solitudine per tutto il mondo? Consulta gli storici: tacciono; interroga i medici: stupiscono; chiedi ai filosofi: alzano le spalle, corrugano la fronte e col dito sulle labbra impongono il silenzio. Potete credere a tutto ciò, o posteri?” Ci crediamo senz'altro.

La scienza medica dell'epoca (se scienza può chiamarsi) si ingegnava a spiegare e curare il morbo con il paradigma già allora millenario degli "umori" e dei "miasmi", ereditato da Ippocrate e Galeno. Come spiega lo storico Carlo Cipolla nel suo libro "Miasmi e umori", si pensava che la peste fosse causata da una corruzione dell'aria seguita da odori velenosi e "appiccicosi" i quali trasmettevano la malattia per inalazione e contatto. Così pensava tra gli altri Gentile da Foligno autore del "Paradigma del soffio pestifero", la bibbia dell'infettivologia dell'epoca. La cura consisteva nel ristabilire l'equilibrio dei quattro umori fondamentali dell'organismo (sangue, flegma, bile gialla, bile nera) messo a soqquadro dal male.

Questa dunque era l'opinione accettata dalla maggior parte degli studiosi. Che però si dividevano sulle cause dei miasmi. Questi potevano essere esalati da corpi in putrefazione o da acqua stagnante, sprigionati dai terremoti (proprio all'inizio del 1348, anno della peste, un terremo devastò parte dell'Italia nord orientale), dall'eruzione di vulcani, oppure risultare da una infelice congiunzione astrale: le "stelle maligne", topos della letteratura classica. Il re di Francia, Filippo VI di Valois, chiese lumi alla facoltà medica dell'università di Parigi che si riunì nell'ottobre del 1348. Risposta: la congiunzione di Saturno, Marte e Giove occorsa alle 13 del 20 marzo 1345 aveva guastato l'atmosfera e appestato il mondo. La teoria delle stelle pestifere era ancora viva e vegeta durante la peste di Milano tre secolo dopo (don Ferrante, personaggio dei Promessi Sposi, ne dà la colpa alla "fatale congiunzione di Saturno con Giove"). Per inciso, questa credenza aveva un corollario calamitoso per i suoi adepti: la negazione del contagio e, di conseguenza, la letale mancanza di precauzioni contro l’unica cosa che pur in confuso era capita correttamente, cioè che la peste si trasmetteva dalle persone malate e dalle loro cose. Ipotesi più fantasiose furono lanciate e accolte anche perché non c'erano i mezzi per refutarle in quei tempi superstiziosi e irrazionali: la peste era portata da ranocchi, rospi o serpenti piovuti dal cielo, da pratiche amorose con donne vecchie, da miscredenti che avvelenavano i pozzi ecc.

Del pari varie e, ai nostri occhi, stravaganti erano le maniere per difendersi dal contagio. A Avignone papa Clemente VI teneva nel cortile del palazzo un gran fuoco per "purificare l'aria". Egli possedeva anche un anello con smeraldo che volto a mezzogiorno neutralizzava i veleni, volto a occidente preveniva il contagio. Non tutti avevano un anello di smeraldo ma anche chi era povero poteva difendersi: bastava addormentarsi sul fianco destro come assicuravano alcuni esperti. Consigliabile fuggire dalle bassure, specie se acquitrinose, dalle coste, e rifugiarsi in montagna. Bene non lavarsi salvo la faccia e i piedi. Perché? L'acqua apre i pori della pelle rendendo il corpo più permeabile ai miasmi. Ricca di consigli era la scienza dell'alimentazione: ottimo mangiare ogni mattina due fichi freschi con ruta e nocciole. Utili anche rabarbaro, cipolle, aglio, porri. Spezie raccomandate erano mirra, zafferano, pepe; ma attenti: per essere efficaci andavano ingerite a sera. Intanto l'umile lattuga era causa d'una faida scientifica: Gentile da Foligno la consigliava, l'università di Parigi era contraria. Meglio non mangiar dolci. Circolavano anche strani pasticcini confezionati da praticoni con dozzine d'ingredienti tra cui l'immancabile carne di serpente. Provvedimenti d'altro genere come i roghi di appartenenti a minoranze religiose che illuminarono alcune città europee risultarono parimenti inefficaci.

Perché l'Onnipotente aveva inviato la peste al mondo? La punizione d'un Dio irritato per le malefatte umane – la "giusta ira di Dio" come dice il Boccaccio – era l'ipotesi condivisa dalla maggioranza ma più ci si ragionava sopra più le cose s'imbrogliavano. Per esempio, come mai bambini innocenti morivano quanto gli adulti? Perché, chiede il Petrarca, Dio ha castigato noi e non i nostri padri, del pari colpevoli? La peste colpì con furia speciale Avignone suggerendo che il trasferimento del papato in Francia avvenuto tre decenni prima era dispiaciuto in altissimo loco. Tre quarti degli avignonesi morirono tra cui un centinaio di vescovi, e 358 domenicani come ci informa un puntiglioso cronista. Benissimo. Ma perché prendersela ugualmente con i senesi? Dopotutto i poveretti stavano costruendo una enorme cattedrale a Maria Assunta in Cielo. Tanti ne morirono che tutto in città si fermò, perfino l'appropriatissimo ufficio dell'estrema unzione. I soli a rimanere attivi furono cani e porci che banchettavano per le strade con i cadaveri lì abbandonati. La cattedrale che doveva superare in dimensioni quella di Firenze non si fece più e il transetto già costruito divenne la navata principale del duomo che vediamo oggi. Pentimento e preghiere si rivelavano inutili. A Orvieto 50 riti religiosi furono aggiunti a quelli previsti dal calendario municipale. Dopo cinque mesi la metà degli orvietani era morta di peste. Col senno del poi sappiamo che ogni assembramento favoriva la diffusione del morbo: la solenne processione espiatoria che portava per Milano il corpo di San Carlo riportata dal Manzoni nei Promessi Sposi fu seguita da un impennarsi della morbosità troppo subitaneo per non vedervi un nesso di causa–effetto(2). 

La scoperta dei batteri avvenuta nella seconda metà del diciannovesimo secolo ha rivoluzionato la medicina spiegando la causa delle malattie infettive. Oggi  sappiamo che la peste è causata da un microbo, la Yersinia pestis, trasmesso all'uomo dal morso delle pulci. Questi insetti succhiano il sangue di animali infetti, abitualmente ratti e topi, accumulando grandi quantità del batterio nel loro apparato digerente. Poi, quando passano a un altro ospite tra cui l'uomo, gli iniettano parte di questi batteri per far posto al sangue che aspirano dal nuovo parassitato. 

L'esistenza dei germi era inaccertabile nel medioevo (l'aveva solo ipotizzata nel cinquecento il medico-astronomo Girolamo Fracastoro) ma ratti, topi e pulci erano noti e ci si può chiedere perché il nesso pulci-peste fosse sfuggito in un tempo in cui pur non mancavano menti acute. Il punto è che l'igiene era allora disastrosa e la presenza di pulci e topi era un fatto normale anche in assenza della malattia. In verità, anche noi moderni siamo un po' perplessi sul perché una situazione comune sia a un tratto divenuta causa di un evento non comune e l'ipotesi prevalente è quella di una moria di roditori, infettati da un batterio giunto dall'Asia, che abbia fatto emigrare le pulci dall'ospite consueto divenuto scarso a quelli occasionali tra cui l'uomo. Nel suo romanzo "La peste", Albert Camus descrive correttamente una moria di ratti cui segue lo scoppio dell'epidemia in una città algerina. Conclude il libro dicendo che, cessata l'epidemia, i batteri s'addormentano "nei mobili, nelle cantine, valigie, fazzoletti, vecchie carte" per risvegliarsi un giorno e causare nuovi disastri. Per fortuna non è così perché questo genere di organismi non forma spore come ad esempio il bacillo del tetano e non sopravvive fuori da un organismo animale. In realtà, tra un'epidemia e l'altra, il microbo della peste si perpetua lontano dai centri abitati servendosi dei roditori selvatici tra cui i ratti di campagna che s'infettano tra loro.

Il termine di "bubbonica" dato alla peste deriva dei gangli linfatici ingorgati dai batteri. I bubboni interessavano specialmente i gangli dell'inguine dato che le gambe erano punte più spesso  di altre parti del corpo e i germi giungevano a questi gangli attraverso i vasi linfatici. Il "sozzo bubbone d'un livido paonazzo" cui il don Rodrigo dei Promessi Sposi dei  dà "un'occhiata paurosa" è all'ascella, segno d'una puntura al braccio. Superate le stazioni ghiandolari, il batterio invadeva l'organismo provocando un terribile corteo di sintomi a causa delle tossine che produceva. Talvolta penetrava nei polmoni causandovi emorragie massive e aprendo una scorciatoia che la morte si affrettava a imboccare. I batteri si moltiplicavano liberamente nel sangue creando quello stato che ora chiamiamo setticemia e provocavano la morte dopo alcuni giorni. Morte che poteva intervenire ancor prima in seguito a peste polmonare contratta per via aerea da un malato. Di questa morte rapida fa menzione anche il Boccaccio nella prima giornata del Decamerone parlando di persone che Esculapio, il dio della medicina in persona, avrebbe giudicato sanissime le quali "la mattina desinarono co' loro parenti […] poi la sera vegnente appresso nell'altro mondo cenarono coi loro passati!"

Di peste polmonare morì, supposto che fosse esistito, anche il Griso il quale aveva scosso, cercandovi i soldi, i panni di Don Rodrigo malato inalando così i batteri che il giorno dopo lo fulminarono mentre "stava gozzovigliando in una bettola". Di passata si può notare come il Manzoni, nonostante non avesse compiuto studi scientifici, abbia trattato il problema della peste di Milano e dei suoi aspetti medici con occhi moderni senza compiere errori di giudizio. Esistito in carne e ossa, a differenza del Griso, era invece Paganino del Bizzozzero, "caro ed eccellente" amico di Petrarca, morto il mattino del 23 maggio 1349. La sera prima era andato a trovare il poeta ed aveva conversato a lungo con lui. Che fosse stata peste e non, ad esempio, un infarto lo suggerisce la morte dell'intera famiglia di Paganino avvenuta nei tre giorni che seguirono.

Continuando a divagare, si può dire che la peste ha avuto un ruolo notevole nella letteratura italiana. Infatti proprio di peste morì nell'aprile del 1348 Laura, la donna amata dal Petrarca che su questa passione aveva basato la sua poetica. La morte di Laura cambiò il carattere di una pur eccellente raccolta di poesie amorose convertendola in un profondo documento umano. Nella nostra letteratura poche sono le situazioni capaci di destare nel lettore una commozione paragonabile all'immagine di Laura che dopo la morte, in sogno o nel pensiero, appare al poeta, gli parla e lo conforta. Per inciso, Petrarca doveva essere stato informato sugli ultimi giorni dell'amata poiché, come scrive nei Trionfi, essa "arse ed alse in poche notti", mostrò cioè i sintomi delle gravi malattie infettive con punte febbre molto elevata alternata a brusche cadute della temperatura e brividi di freddo.

E' interessante notare quanto il paradigma miasmi–umori sia stato duro a morire. Come nota Carlo Cipolla, ancora nell'epoca della regina Vittoria Edwin Chadwick e altri suoi contemporanei che tanta parte ebbero nel promuovere la salute pubblica europea continuavano a credere nell'origine miasmatica delle malattie e cercarono di prevenire malattie infettive quali il colera con la rimozione dei rifiuti, pulizia delle strade, fognature ecc. allo scopo di abolire le fonti di fetore: lo stesso tipo di misure adottate due secoli prima in Toscana dagli ufficiali sanitari che pensavano di impedire il contagio della peste di Milano mettendo al bando dalle città le sorgenti di odori nauseabondi tra cui gli allevamenti di bachi da seta. 

A differenza di scienze nel frattempo enormemente più progredite quali fisica e chimica e delle tecniche loro attinenti, alla medicina clinica mancava una nozione necessaria alla sua trasformazione in scienza sperimentale: l'esistenza dei batteri, il "nemico invisibile" secondo la denominazione di Cipolla, come causa di malattia.

I microbi, come tutti sanno, sono piccolissimi e non si vedono a occhio nudo ma si possono rendere osservabili con l'ingrandimento prodotto da strumenti ottici quali i microscopi. La sola visibilità però non basta, occorre anche che il sistema ottico dei microscopi sia, oltre che potente, di qualità tale da permettere l'apprezzamento di particolari (risoluzione) in modo da far distinguere un microbo da un altro. Ora, il microscopio consente queste funzioni fino a oggetti di dimensioni pari a 1/4-1/2 di micrometri (millesimi di millimetro) e i batteri hanno in genere un diametro maggiore o una lunghezza di 1-2 micrometri (1.5 quello della peste, 3 quello della tubercolosi, 2.5 quello del colera). Siamo quindi poco lontani dal limite ottico del percettibile. Inoltre i batteri hanno quasi lo stesso indice di rifrazione dell'acqua e al microscopio ottico sono trasparenti. Sicché i comuni microscopi sono quasi inutili per campioni non preparati: i microbi devono prima essere fissati e colorati per renderli palesi e per accentuarne le caratteristiche morfologiche. I microbi poi sono difficili a riconoscere: un occhio non esperto non li sa differenziare da granelli di polvere o da altre sostanze estranee. Difficoltà che sono quasi una piccolezza al confronto di quelle incontrate nello stabilire un nesso causa-effetto tra un determinato batterio e una determinata malattia: ci sono volute le menti analitiche di Louis Pasteur e di Robert Koch per venirne a capo. 

Tutto ciò rende comprensibile perché sono occorsi più di due secoli per passare dalla pura accertabilità dei batteri, teoricamente già possibile nella seconda metà del seicento grazie al rudimentale ma potente microscopio dell'olandese Anton Leeuwenhoek, al loro riconoscimento come causa di malattia alla fine del diciannovesimo secolo. Fa anche capire perché in questo lungo intervallo il paradigma dei miasmi e degli umori abbia resistito: in medicna non v'erano altri e chi ne seguiva i precetti si sentiva giustificato dalla tradizione. Anche così ci si può chiedere come il salasso, la terapia chiave del paradigma, sia sopravvissuto quanto il paradigma stesso. Possibile che in tutto questo tempo i medici, oltre a non notare l'inefficacia dell'intervento, non abbiano avvertito il controsenso di togliere indiscriminatamente il sangue a tutti i pazienti, anche a quelli indeboliti dalla malattia e perfino ai traumatizzati (3)?

Ad accecare i medici, oltre a una accreditata consuetudine, contribuivano fattori di inganno attivi anche oggi. Uno era il "post hoc ergo propter hoc": le malattie, per grande fortuna dei pazienti (ed anche dei medici), tendono a guarire da sé ed al salasso era attribuito il buon esito cui soleva portare il decorso naturale della malattia. Detto altrimenti, i malati guarivano nonostante i salassi. L'abbaglio era rinforzato dal "confirmation bias": i medici tendevano a ricordare i malati che dopo i salassi erano guariti e a dimenticare quelli che erano morti. C'era inoltre, come c'è nei medici di oggi, l'inclinazione a fare qualcosa solo per farla, "ut aliquid fieri videatur": il malato e i familiari vogliono alleviare la loro ansia e una misura drammatica come il cavar sangue aveva un effetto tranquillizzante. All'utilità del salasso credeva anche il Manzoni che, come ho detto, si ingannava difficilmente specie in questioni in cui entrava il gioco il buon senso. In una lettera a Eustachio Degola, il sacerdote che Manzoni aveva scelto a guida spirituale della famiglia, scrive così per conto della moglie Enrichetta:  "Rispondo io alla preziosa vostra lettera perché un po' di debolezza, effetto di un salasso avuto ieri l'altro, ne impedisce mia moglie. Essa ebbe i giorni passati a soffrire alcuni incomodi cagionati da troppa abbondanza di sangue, al che il salasso rimediò, ed ora sta molto meglio".

Enrichetta era malata di tubercolosi e morì appena quarantenne nel 1833.

1. La fontana di Broad Street fu individuata dal medico inglese John Snow come veicolo dell'infezione colerica che aveva colpito Londra nel 1854. Snow, scettico sulla teoria dei miasmi, vide che troppo numerosi erano i malati abitanti vicino a quella fontana per non sospettarne l'acqua come veicolo di infezione. Snow esaminò al microscopio l'acqua della fontana senza vederne i batteri certamente presenti il che mostra quanto siano state determinanti le tecniche della microbiologia elaborate decenni dopo. Le figure nel testo è una illustrazione dell'epoca.     

2. Uomini di fede si adoperarono per razionalizzare quello che ai loro occhi era un controsenso: possibile che un atto di devozione fosse causa di evento infausto? Nel suo libro "Contro un nemico invisibile" Carlo Cipolla riporta la giustificazione del canonico Maucroix di Reims: "Depuis les processions le mal contagieux augmente fort notablement, Dieu voulant faire connaître aux hommes qu'il n'aime point les devotions inconsiderées et qu'il le faur prier avec sagesse." In altre parole, le processioni non erano infauste di per sé ma solo quelle mal concepite e eseguite.

3. Un esempio letterario che ci dice quanto fosse diffusa la pratica: al protagonista dei "Dolori del giovane Werther" di Goethe fu cavato sangue da un medico nonostante che il giovane avesse già abbondantemente sanguinato per la ferita che lui stesso si era procurato.

LENTI INTRAOCULARI E DEONTOLOGIA MEDICA

LENTI INTRAOCULARI E DEONTOLOGIA MEDICA

Ancora cinquanta anni fa l'operazione di cataratta era un intervento chirurgico non da poco. Per estrarre il nucleo del cristallino opacizzato occorreva un taglio alla giunzione della cornea con la sclera di almeno 8 millimetri. Questo ed altri traumi connessi con l'intervento comportava una notevole infiammazione postoperatoria dell'occhio e una degenza in ospedale di circa una settimana. 

L'uso del microscopio operatorio, la possibilità di emulsionare il nucleo della lente mediante ultrasuoni – e ridurre così il taglio a 2 millimetri, la disponibilità di strumenti chirurgici sofisticati hanno diminuito drasticamente il trauma operatorio rendendo questo intervento, già spauracchio dei nostri nonni, a una piccola operazione ambulatoriale.

Limitata alla estrazione del cristallino, l'operazione di cataratta più che una cura è un'amputazione: la trasparenza dei mezzi diottrici è ristabilita, ma perché l'occhio torni a vedere distinto, occorre restituirgli le venti diottrie di potere convergente che il cristallino forniva. La compensazione avveniva con occhiali portanti lenti fortemente positive, veri fondi di bicchiere che, oltre a essere antiestetiche, avevano effetti deleteri sulla qualità della visione. Prima di tutto, le lenti davano immagini ben distinte solo nella parte centrale; alla periferia invece, a causa dell'aberrazione ottica insita nelle spesse lenti, le linee rette eran percepite curve e deformavano le immagini. Inoltre, siccome la lente deviava i raggi alla sua periferia, si formava una fastidiosa ciambella scura nel campo visivo del paziente. Ancora, e questo forse era il maggiore inconveniente: poiché la lente positiva equivale a una lente d'ingrandimento, l'operato di cataratta si svegliava in un mondo ove tutto era ingrandito di circa il 30% (fig). 

Questo turbava il senso di distanza che abbiamo imparato fin dalla fanciullezza e che si basa sulla dimensione percepita degli oggetti. Se il rapporto è alterato si hanno difficoltà non dico a giocare a tennis ma anche in atti elementari come afferrare un oggetto, scendere le scale, evitare un ostacolo. Per esempio, l'operato di cataratta d'una volta versando il caffè a un ospite vedeva la tazzina ingrandita del 30% avendo così l'impressione che essa fosse più vicino di quanto era in realtà con conseguenze immaginabili.

La somma di questi disturbi causava un fastidio tale che alcuni pazienti gettavano gli occhiali e si rassegnavano a vedere appena un po' meglio di prima dell'operazione. Le lenti a contatto compensavano sì l'assenza del cristallino dando inconvenienti ottici trascurabili ma esse dovevano essere applicate, tolte, pulite, sterilizzate richiedendo una destrezza manuale che l'età dei pazienti, in maggior parte molto anziani, di rado assicurava. 

La soluzione ideale del problema era, ed è, impiantare una lente artificiale che sostituisca il cristallino opacato. Idea semplice ma di difficile attuazione venuta già in mente a un oculista itinerante italiano vissuto nel settecento, un certo Tadini. Lo sappiamo perché ce ne parla Giacomo Casanova cui il Tadini cui mostrò alcune sferette di vetro levigato che secondo l'oculista potevano essere inserite nell'occhio per sostituire il cristallino asportato. Casanova dovette trovare l'idea interessante perché ce la tramandò nelle sue Memorie divagando dal tema del libro che, come noto, è di tutt'altro genere.

Dal settecento galante passiamo al catafratto ventesimo secolo. Occorre sapere che il tettuccio del caccia Spitfire, protagonista della battaglia d'Inghilterra, era fatto di plexiglass, una materia plastica leggera e trasparente. L'oculista inglese Harold Ridley (foto) osservò che schegge di questo materiale

penetrate negli occhi dei piloti erano ben tollerate a differenza della stragrande maggioranza dei corpi estranei e pensò di usarlo per farne lenti intraoculari. Le prime operazioni avvennero nel 1950 e alcune ebbero successo. I pazienti riacquistarono una vista passabile senza bisogno degli invalidanti occhiali post-cataratta. Ridley aveva dimostrato che l'idea era attuabile.

Seguì un ventennio confuso e difficile a riassumere. Un dato di fatto però era evidente: le lentine funzionavano bene ma davano complicazioni con una frequenza inaccettabile. Le ragioni, come capimmo via via, erano diverse. Alcune lentine erano mal rifinite, altre contenevano tracce di disinfettante irritanti per l'occhio, altre infine avevano forme destinate a provocare guai. Un tipo poi si rivelò disastroso. Queste lentine venivano inserite davanti all'iride e, alla periferia, erano in contatto con la superficie interna della cornea. Per un meccanismo spiegato solo molti anni dopo, la cornea non tollera il contatto con qualsiasi corpo estraneo sulla sua faccia posteriore (su quella anteriore sì come dimostra l'uso delle lenti a contatto) e dopo un po' si opacizza. Bisognava allora rimuovere la lentina e fare un trapianto di cornea se si voleva restituire la vista ai pazienti. 

Questi insuccessi produssero sulle labbra degli oculisti non dediti a questa tecnica (la grande maggioranza) una immaginabile fioritura di "cosa vi dicevo io?". Uno dopo l'altro gli avventurosi, tra cui Ridley e in Italia Benedetto Strampelli, un abile chirurgo oculare che si era avventurato in questo campo, abbandonarono questa procedura che venne declassata a stravaganza chirurgica oltre il limite della deontologia professionale.

Gli impianti di lente sarebbero stati abbandonate del tutto se non fosse stato per due oculisti olandesi, J Binkhorst e J Worst (foto di quest'ultimo). 

I due erano riluttanti a rinunciare un metodo che dava una riabilitazione visiva così soddisfacente e continuarono a rivolgere l'attenzione oltre che alla tecnica operatoria a problemi di base come il disegno e la posizione della lente. Essi idearono una lente da porsi a cavallo dell'iride (foto) in modo che, non

danneggiando la cornea, riduceva le complicazioni a un livello accettabile.

Ma ormai la procedura era screditata e i poveri olandesi continuavano a essere guardati con diffidenza. Non aveva detto un celebre oculista spagnolo che avrebbe operato la madre col metodo tradizionale e riservato le lenti intraoculari alla la suocera? Gli olandesi però continuavano a operare, a raccogliere i dati, a pubblicarli. Piano piano altri oculisti pensarono che era il caso di riprendere in considerazione la tecnica. Chi scrive si recò in Olanda a vedere operare Worst (foto), un chirurgo di grande talento oltre che un uomo di grande coraggio: nel 1942, durante l'occupazione tedesca dell'Olanda, il giovane Worst passò 6 mesi in prigione per aver appiccato il fuoco a circolo nazista (va detto che gli andò bene). 

Usando la sua tecnica impiantai nel 1976 le prime lenti intraoculari in Svezia con buoni risultati. Cominciai a operare pazienti molto anziani (dapprima oltre gli 80 poi oltre i 75) per due ragioni. La prima era che quanto più vecchi erano i pazienti tanto meno tolleravano gli inconvenienti degli occhiali da cataratta il che aumentava le indicazioni di questo intervento. La seconda, più importante, era che la ridotta aspettativa di vita metteva al sicuro da complicazioni a lungo termine ancora non fornite dalla casistica.

Ci furono riserve, moto forti all'inizio, da parte di colleghi. Le obiezioni erano però generiche, del tipo "non sappiamo cosa facciamo", "mettiamo un corpo estraneo nell'occhio", "l'operazione non è fisiologica" (quando mai una operazione è "fisiologica"?) eccetera. Critiche che erano anche segni di scontento e diffidenza preconcetta. Infatti, le grosse novità vengono spesso percepite come seccature da molti medici, almeno quelli sopra i quarant'anni. Occorre rimettersi a studiare, cambiare consuetudini; ancora peggio se si tratta di una nuova tecnica operatoria perché bisogna, per impararla, tornare al livello di principianti, condizione sommamente spiacevole per i chirurghi provetti.

Ma anche in medicina non si può resistere a un'idea il cui momento è venuto e le conversioni furono rapide in tutta Europa. Quello che stupì chi come me praticava già questa tecnica fu che tra i primi a cambiare parere ci fossero proprio i critici più accesi. La tecnica operatoria ha poi continuato ad affinarsi facendosi sempre meno traumatica tanto da rendere ambulatoriale o quasi l'intervento. Tali miglioramenti sono stati notevoli anche nell'ultimo decennio: il sottoscritto ha operato dieci anni fa la sua ultima cataratta con una tecnica che, pur ottima, oggi sarebbe considerata obsoleta.

La vicenda delle lenti intraoculari insegna alcune cose, di cui forse la più importante è che in medicina clinica, a differenza di quel che comunemente accade in scienza, la verità può non affermarsi. Mi spiego con un esempio. Come noto, la struttura chimica del DNA venne descritta da Watson e Crick nel 1953. La soluzione era nell'aria, se i due non l'avessero trovata nella primavera del '53 altri, come il grande chimico Linus Pauling, ci sarebbero arrivati poco dopo. Infatti, all'inizio degli anni 50 esistevano le cognizioni per arrivare alla conclusione corretta ed era fatale che la scoperta fosse imminente. Così è sempre stato nella storia della scienza.

La medicina clinica invece, mentre ha un piede sul territorio fermo della scienza, posa l'altro su un cedevole impasto di consuetudini, remore ideologiche, costumi. Ciò fa sì che le sue verità, cioè il bene per la salute dei pazienti, non sempre vengono rapidamente alle luce e possono talvolta soccombere per non risorgere. Per esempio, se i due oculisti olandesi non avessero avuto pazienza e coraggio, le lenti intraoculari sarebbero scomparse per chissà quanto tempo e milioni di pazienti non ne godrebbero oggi i grandi benefici. Negli anni 50 il medico godeva di una libertà nel modo di curare i malati oggi impensabile e fu così che Ridley poté sperimentare senza difficoltà la sua idea sui pazienti. Adesso ogni novità terapeutica deve passare al vaglio dei comitati etici presenti in ogni ospedale ed è giusto. E quale commissione permetterebbe oggi di sperimentare ex novo questa tecnica, oppure di continuare a impiantare lenti dopo i disastri dei primi tempi? Strana cosa che l'affinarsi della deontologia possa ostacolare il progresso.

    

STAMINA: TUTTO TACE (PER ORA)

STAMINA: TUTTO TACE (PER ORA)

E' un po' che non se ne sente parlare. Blogger che si proclamavano "dalla parte dei genitori" dei piccoli malati (e chi può non esserlo?), assessori regionali alla salute – pardon, "al diritto alla salute" – giornalisti televisivi e di carta stampata, magistrati, parlamentari, un ministro ecc., tutti in passato favorevoli alla prosecuzione del trattamento. Nel campo opposto, anche se in minoranza e un po' intimiditi ma ostinati, medici, ricercatori, alcuni giornalisti scientifici. Il tutto una confusione variopinta anche se non molto allegra. Da un po' di tempo la quiete o quasi.  

Quanto durerà? Leggo (Unità 24 luglio) che due autorevoli parlamentari del partito di governo si stanno adoperando per un decreto che impedisca ai magistrati "di disapplicare l'ordinanza dell'Agenzia Italiana del Farmaco che vieta le infusioni". Forse il decreto tornerà ad accendere il dibattito.

Si può ragionevolmente pensare che alla base della lunga guerra d'ingegni attualmente sospesa ci sia una questione intrattabile con dei pro e contro parimenti validi, e insolubili contrapposizioni morali. Invece no, tutto il fracasso in fondo si riduce a una domanda che contiene in sé una ovvia risposta: se si debba continuare a somministrare a malati per via parenterale una medicina di cui non siamo ben sicuri cosa contenga. Insomma continuare o no un esperimento, perché di questo si tratta, privo di senso anche se fosse eseguito su animali. Non importa neanche andare a cercare una buona definizione di "cure compassionevoli"* per capire, a norma di buon senso, che la risposta era ed è no. 

Allora, come è stato possibile che tante persone, in genere qualificate e che avrebbero dovuto informarsi prima di parlare, abbiano contribuito a tenere artificiosamente in vita tanto a lungo una vicenda così angosciante quanto vana? E il grave è che si tratta della brutta copia d'un fatto analogo di neppure tre lustri fa: intendo la multiterapia Di Bella. Da cui evidentemente non abbiamo imparato nulla con l'aggravante che almeno allora si sapeva con esattezza in cosa consisteva la cura.

Sulla vicenda Di Bella esiste un commento amaro del fisico e filosofo della scienza Enrico Bellone per cui solo nel nostro paese “poteva verificarsi la sequenza di eventi politici, giudiziari e medici connessi alla cura Di Bella, con meditabondi pensatori che invocavano sulle gazzette il diritto democratico alla libertà di cura.” Il professor Bellone morì nel 2011 e di lui si può propriamente dire quello che Leopardi disse dell'Alfieri, cioè che "morte lo scampò dal veder peggio".

In una delle sue deliziose Histoires Naturelles lo scrittore Jules Renard (1864-1910) racconta di un ghiozzo che si ostinava ad abboccare al suo amo dopo ogni volta che era stato rigettato in acqua. Vedremo se la nostra società farà tesoro di questa ripetuta esperienza o si comporterà come il ghiozzo di Renard alla prossima occasione. 

*La cura compassionevole prevede l’utilizzo anche di prodotti non ancora autorizzati dall’autorità regolatoria purché vi sia una documentazione sull’efficacia e sulla tollerabilità. Questo non è il caso della terapia Stamina (Garattini).

RICERCA MEDICA: PERCHE' TANTI FALSI POSITIVI? II

RICERCA MEDICA: PERCHE' TANTI FALSI POSITIVI? II

Anni fa l'esperto di statistica John Ioannidis pubblicò uno studio intitolato "Perché la maggior parte delle ricerche pubblicate sono false." Esagerava come mostrò il commento critico di Steven Goodman, un altro esperto di statistica, ma non poi tanto e infatti è più che un'impressione generale quella di apprendere dai media notizie di scoperte confortanti per la nostra salute di cui dopo un po' non si sente parlare – segno evidente che erano illusioni. Perché? 

Un atto ricorrente del nostro vivere quotidiano è prendere in considerazione ipotesi e valutarne la probabilità che siano corrette prima di prendere una decisione. Facciamo un esempio di una banalità quasi offensiva:

Ipotesi: Pioverà?

Decisione: Prendere (o no) l'ombrello.

Senza troppo approfondire il dilemma anche per non cadere nel ridicolo, si può dire che, oltre a conoscenze a priori (previsioni del tempo, mese tradizionalmente piovoso o no ecc.) sono essenziali fattori derivanti dall'osservazione diretta: presenza di nuvole, loro quantità e aspetto, tipo di vento che spira (lo scirocco porta pioggia) ecc. Conoscenza e osservazione si combinano per guidarci a una decisione plausibile, avente quindi maggiori probabilità di essere corretta. Ci sono anche fattori esterni che influenzano la decisione, ad esempio prenderemo l'ombrello anche se giudichiamo improbabile che piova se dobbiamo trasportare materiali che non vogliamo esporre all'acqua.

Quante volte intraprendiamo più o meno compiutamente questo tipo di processo mentale? Innumerevoli naturalmente. E in che percentuale arriviamo alla giusta conclusione? Chissà, speriamo il più delle volte, molto dipende dalla diligenza con cui facciamo il ragionamento. Spesso però procediamo senza pensarci tanto e il mondo va come va anche perché chi ha il potere di prendere decisioni importanti non solo per sé ma anche per altri va avanti alla carlona. Analogamente allo screening medico trattato nel post precedente, avremo veri positivi oppure veri negativi (nell'esempio: pioverà o non pioverà con rispettive decisioni di "munirsi" – come si dice nelle istruzioni degli uffici pubblici – dell'ombrello).

Anche chi si occupa di ricerca, per esempio in medicina, intraprende, sperabilmente a più alto livello, questa umile trafila e ci si può chiedere, tornando quindi al tema del post, quante sono le valutazioni che si rivelano poi false. 
Innumerevoli sono le ipotesi che vengono esaminate ogni anno nella ricerca clinica a giudicare dalla grande quantità di riviste mediche. Secondo il British Medical Journal, nel 2010 esistevano 25400 riviste di medicina e scienze annesse mentre nel 2009 sono stati pubblicati circa 1.5 milioni di articoli. Quante saranno le ipotesi dimostrate a torto corrette cioè i falsi positivi? E' possibile farne una stima approssimata? La risposta è no, però si può procedere per via ipotetica supponendo che su 1000 ipotesi cliniche testate 500 risultino positive. Di queste quante saranno le false positive?

Se ci atteniamo alla prassi corrente di considerare significativo un p-value ≤0.05 e di dare a questo p-value valore di prova o, per lo meno, di supporto alla ipotesi, abbiamo 500 x 0.05 = 25 falsi positivi. Davvero non molte ma non è il caso di tranquillizzarsi. E questo per un sacco di ragioni molto diverse tra loro, alcune ben note altre meno. Vediamone le più importanti escludendo i falsi intenzionali e gli errori marchiani, quelli cioè che non si debbono davvero fare come gli studi clinici senza randomizzazione, o senza controlli appropriati per escludere l'effetto placebo. Anzi, veramente, studi clinici di questo tipo non hanno neppure la dignità di essere falsi positivi e non vanno presi in considerazione. Il guaio è che il discrimine tra studi chiaramente inaffidabile e quelli di affidabilità dubbia o appena incerta è molto sfumato. Inoltre, poiché chi fa ricerca è comprensibilmente interessato a ottenere risultati positivi, può commettere inconsciamente errori atti a conseguire questo scopo e produrre falsi positivi. Quanto inconsciamente? Quante volte sentirà, subito reprimendola, quella famosa vocina della coscienza che lo riprende mostrandogli che sta commettendo una frode? Impossibile saperlo e nel dubbio andiamo avanti rilevando lo sbaglio e classificandolo come involontario.

Consideriamo per primi gli errori di metodo che sono i principali.

Come ho detto, ogni ricercatore è naturalmente soggetto alla tentazione di far apparire positivi i risultati delle sue ricerche. Se cede a questo desiderio può comportarsi tendenziosamente in diversi modi, spesso senza volerlo, ad esempio dicendo parole di incoraggiamento ai soggetti che ricevono il farmaco in prova (e inducendo in questi il solito effetto placebo - per questo è così importante la tecnica del "double-blind") e avendo meno attenzioni per il gruppo di controllo. Sembra strano ma spesso bastano piccolezze del genere per distorcere il risultato di uno studio.

Un errore commesso di frequente da chi fa ricerca sulle medicine complementari è quello di intraprendere uno studio destinato di per sé a dare risultati positivi come aggiungere a una cura A (ad esempio antidolorifici convenzionali nel mal di schiena) un’altra B (agopuntura) e poi confrontare l’associazione delle due con la prima sola: A+ B vs B.

Un sottile (ma non poi tanto) errore di metodo, frequente nelle ricerche neurocognitive, è quello di esaminare due metodi A e B, trovare che A raggiunge la significatività statistica, B no e concludere che A è superiore a B senza (come dovrebbe farsi) confrontare direttamente A e B. Errore grave che secondo una rassegna di 157 articoli pubblicati su 5 riviste di ottima qualità è stato commesso nella metà dei casi. Stiamo bene.

Ci sono errori di valutazione più o meno ingenui elencati in un libro dello statistico americano B Bausell intitolato "Snake Oil Science", Oxford University Press 2008. Uno deriva dal decorso naturale della malattia: le malattie, per fortuna dei pazienti ed anche dei medici, tendono a guarire da sé e il ricercatore attribuisce il miglioramento alla terapia che esamina. Sono errori che si evitano usando un gruppo di controllo e non meriterebbero di essere menzionati se non fossero così diffusi. Peter Fisher, medico personale della regina d'Inghilterra e convinto omeopata, pensa che un valore di prova dell'omeopatia sia fortemente suggerito dal fatto che "l'80% dei pazienti che si rivolgono a noi registra un miglioramento dei disturbi i e il 90% è soddisfatto delle cure proposte." Che valore si può dare a queste ragioni? Nessuno naturalmente.

Assai più sottile è l'azione falsante esercitata dal cosiddetto effetto Hawthorn per cui i pazienti che sono sottoposti a un trattamento sperimentale, sentendosi osservati, si "comportano meglio" cioè fumano meno, bevono meno, fanno moto ecc. e il miglioramento che deriva viene erroneamente attribuito alla cura in prova. Anche qui un appropriato gruppo di controllo ci potrà disingannare.

Al “bias di pubblicazione” ("bias" = errore sistematico) è dovuta invece la sovrabbondanza di risultati positivi che si incontrano nella letteratura medica. Infatti, le riviste mediche tendono a pubblicare solo risultati positivi giudicandoli più interessanti per i lettori. Questo bias è condiviso dai ricercatori che archiviano un risultato negativo pensando (spesso a torto) che abbia poco valore oppure nel timore di vederlo respinto dal giornale. Tendenza che suggerisce l'esistenza di una propensione a "sollecitare" i dati ottenuti in senso positivo.  

Un curioso bias è quello “culturale”. In che consiste? Nel fatto che la percentuale dei lavori clinici con risultati positivi è maggiore in alcuni paesi che in altri. La Cina è una di queste felici nazioni, e se vi capita di imbattervi in uno studio sull’agopuntura condotto in una università del Celeste Impero state pur certi che la pratica risulterà efficace e consigliabile in ogni condizione, dal gomito del tennista alle vene varicose. 

C’è anche un bias puramente di tipo statistico in cui l’autore scompone i risultati ottenuti andando a caccia di dati favorevoli alla sua tesi e pubblicando solo quelli. Questa fonte di errori si chiama "data mining" ed è frequente anche se è impossibile sapere quanto. E' una fallacia illustrata bene dal fisico Feynman. Nel suo libro "Il Senso delle Cose", Adelphi 1998, l'autore racconta di un amico psicologo che analizzando i dati di un esperimento su topolini aveva notato una stranezza nel comportamento degli animali "altamente significativa" e pensava di pubblicarla. Feymnan gli consigliò di non farlo e di ripetere l'esperimento che dette un risultato qualunque. Quindi l'aurea massima di Feynman è che "non ha senso calcolare la probabilità di un evento dopo che è avvenuto".  A questo proposito vedi la buffa la striscia che mostra come, con questo metodo, sia possibile ottenere una correlazione statistica tra le gelatine di frutta verdi e l'acne giovanile.

Dunque una "ménagerie de vices", per usare un termine di Baudelaire nella bella poesia "Au Lecteur", che contribuiscono alla proliferazione dei falsi negativi, in cui però "il y en a un plus méchant" costituito dal corrente metodo di inferenza statistica che si esprime col solito p-value a cui tutti siamo così affezionati. Il quale p-value se è ad esempio = 0.05, cioè secondo l'accezione comune "significativo", non vuol dire che ci sono 5 probabilità su 100 che il risultato ottenuto è frutto del caso e, per converso, 95 probabilità su 100 che l'ipotesi in esame è vera. Il p-value esprime solo la probabilità di ottenere in futuro lo stesso risultato. Il valore di prova lo estrapoliamo noi.

Errore fondamentale perché le ipotesi cliniche che vengono testate variano moltissimo a seconda della loro verosimiglianza. Un paradossale articolo pubblicato nel 2006 sulla rivista Clinical Epidemiology  mostrava scherzosamente correlazioni statisticamente significative tra il segno zodiacale dei pazienti ricoverati in ospedali canadesi e le cause della loro ospedalizzazione: ad esempio, i nati sotto la costellazione del Leone avevano maggiori probabilità di essere ricoverati per emorragie gastroenteriche mentre "i Sagittari" erano significativamente più soggetti degli altri alle fratture dell'avambraccio. Don Ferrante, il quale credeva che la peste venisse dalle stelle, ci avrebbe creduto ma visto che è impossibile tracciare un alcunché legame causale nonché logico tra segno zodiacale e malattie si tratta naturalmente di falsi positivi. Come falsi positivi sono i risultati sull'esistenza della precognizione asserita (qui seriamente) dallo psicologo Daryl Bem in base a risultati statistici.

Che esistano in natura fenomeni come l'influenza delle costellazioni e la precognizione sono ipotesi situate all'estremo della plausibilità confinante con lo zero. Facciamo ora una ipotesi situata all'estremo opposto. 

I beta bloccanti sono una famiglia di farmaci aventi diversi effetti tra cui quello di abbassare la pressione sanguigna e quella oculare. Hanno una struttura chimica in comune con un anello aromatico e una catena ecc. ecc. Bene, supponiamo che il chimico di una casa farmaceutica ottenga per sintesi una molecola analoga a quella dei beta bloccanti già noti e ne voglia sperimentare l'effetto sulla pressione dell'occhio. Ora, tutti i beta bloccanti conosciuti, chi più chi meno, abbassano la pressione intraoculare con un meccanismo ben accertato (diminuiscono la produzione di liquido entro il bulbo oculare). Testiamo la nuova molecola e vediamo che essa, come collirio, abbassa la pressione con una differenza (in oculistica si raffronta l'occhio trattato con l'altro non trattato) significativa (p-value = 0.01). E' chiaro che nel caso di una ipotesi plausibile come questa possiamo estrapolare per il p-value un indubbio valore di prova. Il problema qui sarà solo se l'entità dell'effetto e quella dei possibile effetti collaterali ne giustifichino l'impiego nei malati di glaucoma. Lo stesso si potrà dire testando altri farmaci, ad es. un nuovo corticosteroide, appartenenti a un gruppo di rimedi aventi azioni ben note.

Tra questi due tipi di esperimento si colloca uno spettro di ipotesi cliniche più o meno plausibili con un significato di p-value che varia di conseguenza ad esse. E' intuitivo che il peso del p-value a conforto delle ipotesi esaminate vari direttamente con la plausibilità di ciascuna di esse.

Nella ricerca clinica si dà un gran valore alla replica indipendente dei risultati. Un risultato isolato aumenta di molto della sua credibilità se lo stesso esperimento, meglio se ripetuto da un altro ricercatore in altra sede, dà più o meno lo stesso esito. Non varia però il significato intrinseco del p-value: se l'ipotesi esaminata è improbabile essa rimarrà tale. In questo caso invece verrà rafforzata un'altra ipotesi più credibile di quella poco credibile proposta. Una influenza dell'oroscopo sulla salute e la precognizione hanno i caratteri del miracoloso e per i miracoli vale la regola di Hume (uno dei pochi filosofi da cui ho imparato qualcosa in tre anni di liceo) secondo cui "si può credere ai miracoli solo nel caso che se mentisse chi li riferisce fosse un fatto ancor più miracoloso del miracolo stesso". Regola che non si può trasportare alla lettera ai nostri giorni. Daryl Bem, ad esempio, che pensava di aver provato l'esistenza della precognizione, era uno stimato ricercatore nel campo della psicologia e certamente non mentiva. Però si sbagliava cadendo in uno o più degli errori del tipo appena descritto. Quindi riguardo alla ricerca medica la regola di Hume può essere può adattare come segue:

"Si può credere a ipotesi cliniche con una bassa probabilità di essere vere solo se la probabilità che chi le propone abbia commesso un errore sia ancora minore di quella dell'ipotesi stessa." 

THE FAULTY STATISTICS OF COMPLEMENTARY ALTERNATIVE MEDICINE (CAM)

THE FAULTY STATISTICS OF COMPLEMENTARY ALTERNATIVE MEDICINE (CAM) by M Pandolfi, G Carreras. European Journal of Internal Medicine, June 2014

ABSTRACT The authors illustrate the difficulties involved in obtaining a valid statistical significance in clinical studies especially when the prior probability of the hypothesis under scrutiny is low. Since the prior probability of a research hypothesis is directly related to its scientific plausibility, the commonly used frequentist statistics, which does not take into account this probability, is particularly unsuitable for studies exploring matters in various degree disconnected from science such as complementary alternative medicine (CAM) interventions. Any statistical significance obtained in this field should be considered with great caution and may be better applied to more plausible hypotheses (like placebo effect) than that examined – which usually is the specific efficacy of the intervention. 

Since achieving meaningful statistical significance is an essential step in the validation of medical interventions, CAM practices, producing only outcomes inherently resistant to statistical validation, appear not to belong to modern evidence-based medicine. 

La tesi di questo articolo, per ora apparso online, è che le medicine non convenzionali o CAM non possono essere considerate "evidence-based" come asserito da chi le sostiene perchè i loro trial clinici si sono finora serviti di una statistica inferenziale non adatta a valutarli. Questa statistica (detta frequentistica che si esprime in termini di p-value e che non prende in considerazione la probabilità a priori dell'ipotesi in esame) può funzionare negli ordinari studi clinici che testano ipotesi plausibili ma non può essere impiegata nel caso delle CAM le cui ipotesi cliniche (in genere l'effetto specifico dell'intervento) hanno una bassa probabilità a priori di essere corrette dato le insufficienti basi scientifiche di questi interventi. Così, i risultati positivi talvolta ottenuti in questi studi vanno attribuiti a ipotesi di ricerca più probabili quali l'effetto placebo.

RICERCA MEDICA: PERCHE' TANTI FALSI POSITIVI? I

Nei tempi semipreistorici in cui studiavo medicina ricordo un docente che parlava di un farmaco nato per far ricrescere i capelli finito come depilatore. Di rimedi annunciati come efficaci o anche miracolosi (l'ultimo, il  costoso Tamiflu contro l'influenza aviaria) e dimenticati perchè mostratisi inutili o peggio è piena la storia della medicina. Le cause? Le vorrei dividere in due gruppi: 

1. Errore (bias) di comunicazione/pubblicazione

2. Errore di fondo

Ove "bias" sta per errore sistematico, volontario o no. Chi fa ricerca, tende a pubblicare i risultati positivi e lascia quelli negativi nel cassetto ("file-drawer effect"). Così fanno anche le riviste mediche e, comprensibilmente, la grande stampa i cui lettori leggono con piacere che è stato scoperta la cura della malattia X o del disturbo Y.

Naturalmente questo errore di comunicazione non potrebbe aver luogo senza l'errore di fondo che avviene quando il ricercatore esamina i risultati ottenuti e conclude, a torto, che il rimedio X funziona contro la malattia Y. Ora, buona parte di queste illusioni sono dovute all'uso non ben meditato della statistica corrente che esprime la significatività col cosiddetto p-value e che va sotto la qualifica di "frequentistica".

"C'è la significatività?" Se sì (ad esempio al p≤0.05 che è considerato il limite critico) si lascia capire che l'ipotesi in questione è provata - indifferentemente se essa è credibile o no. Le cose non stanno in questo modo semplicemente perchè il p-value, che è la moneta con cui la significatività viene quantificata, non può per natura provare niente. Esso infatti è una misura che riguarda l'avvenire, non il passato, ed esprime solo la probabilità di ottenere in futuro lo stesso risultato (o uno ancor più evidente) ripetendo lo stesso esperimento senza che ci sia alcuna differenza tra i parametri esaminati (in genere quelli espressi dal gruppo trattato e dal gruppo non trattato o di controllo).

Sicchè, riguardo all'esempio di cui sopra, se non ci fosse alcuna differenza fra i due gruppi e ripetessimo lo stesso esperimento indefinitamente la probabilità di ottenere lo stesso risultato (o uno ancora più netto) sarebbe molto bassa cioè 0.05 (corretto) il che vuol dire che la differenza appena osservata è reale (sbagliato). Perchè sbagliato? Perchè facendo ciò conferiamo al p-value un valore confermativo che per definizione non ha. Oltre a questo errore di metodo esiste una fonte costante di errori facile a capire facendo presente il parallelo esistente tra ricerca clinica e test medici quali gli esami di screening.

Negli screening il dato che interessa è la presenza/mancanza di una malattia in un gruppo di soggetti mentre nella ricerca clinica è la presenza/mancanza di una differenza significativa in un raffronto - in genere tra il gruppo trattato e quello di controllo.

In medicina lo screening sembra, a prima vista, invariabilmente una bellissima cosa. Appare ottimo esaminare una grande quantità di persone per vedere se esse hanno, allo stato latente, una malattia che possa così essere curata all'inizio. Invece lo screening può essere inutile e anche dannoso. Perchè? Perchè i metodi di diagnosi hanno margini di errore che spesso sono superiori alla frequenza (prevalenza) delle malattia per cui si fa lo screening.

Mi spiego. Quando esaminiamo 10,000 persone per vedere se hanno, allo stato ancora latente, una malattia la cui prevalenza è dell'1% non diagnosticheremo mai la malattia in tutte le 100 persone che ne sono affette poichè la sensibilità (capacità di reagire in presenza della malattia) del metodo che usiamo non è mai del 100%. Se la sensibilità è, mettiamo, dell'80% avremo 80 veri positivi e non riconosceremo la malattia in 20 pazienti che saranno falsi negativi. Queste 20 persone saranno a torto sicure di essere sane e potranno non allarmarsi ai primi segni della malattia quando essa si paleserà ritardando così le cure. A queste 20 persone lo screening avrà fatto un cattivo servizio.

Assai più dannoso può rivelarsi l'altro versante del problema: quello dei risultati falsi positivi. Se il metodo usato ha una specificità (capacità di non reagire in assenza della malattia) del 95%, i risultati veri negativi saranno 99000 x 0.95 = 9405, e i falsi positivi 9900 x 0.05 = 495. Facile capire l'apprensione ingiustificata delle 495 persone cui, a torto, viene detto che sono malate, il disturbo e la spesa di successivi esami e, talvolta, terapie ingiustificate. Allora, quando conviene fare uno screening? La questione è complessa e buon sunto dei pro e contro si trova a http://www.health.ny.gov/diseases/chronic/discreen.htm. 

Alcune regole sono intuitive. Eccone due. Innanzi tutto, la malattia in questione deve essere curabile se presa ancora in fase latente. Meglio ancora se prevenibile con appropriate misure igieniche. Non serve a nulla da un punto di vista medico sapere che un dì ci ammaleremo di corea di Huntington, una grave malattia genetica refrattaria ad ogni prevenzione e a ogni cura. E, naturalmente, la frequenza della malattia da scoprire prima che essa dia dei sintomi deve essere alta nella popolazione da esaminare. Questo per evitare l'inconveniente che i falsi positivi siano assai più numerosi dei veri positivi.

Fine della prima sezione. Nella seconda proverò a spiegare perchè, come negli screening è importante la prevalenza della malattia in esame, nella ricerca clinica è importante che l'ipotesi clinica da testare sia ragionevole e quindi abbia buone probabilità di essere vera se si vogliono evitare risultati falsamente positivi. 

LA CHIAROVEGGENZA ESISTE (P= 0.01)

Nei preistorici anni quaranta era di moda la trasmissione del pensiero (telepatia) e noi bambinetti "giocavamo alla telepatia" pensando fortemente a qualcosa e tenendo per il polso (sinistro) un compagno di giochi cui volevamo trasmettere l'informazione. In genere si trattava di un luogo della casa dove avevamo nascosto qualcosa che il soggetto in esame immancabilmente trovava. 

Funzionava, dato che, inconsciamente ma non tanto, baravamo perchè cercando di comunicare il nostro pensiero, gentilmente conducevamo l'amico al nascondiglio. Oggi, assieme alla psicocinesi, cioè la facoltà di agire su (in genere spostare) oggetti col solo pensiero, e alla precognizione o chiaroveggenza, la telepatia forma un gruppo di "scienze"chiamato "Psi. In verità, credere alla Psi ci avvicina a Calandrino che pensava di diventare invisibile mettendosi in tasca l'"elitropia", una pietra raccolta dal greto del Mugnone, il fiumiciattolo che scorre alla periferia di Firenze.

  

Perchè? Perchè sono cose così improbabili da essere virtualmente impossibili. I motivi? Per dirne uno, c'è una formidabile prova del nove: a fare cose del genere l'umanità ci ha provato da sempre senza mai riuscirci. Si dirà: ma in massato ci sono stati episodi ecc. Grazie no, per fenomeni incredibili il passato fa poco testo: hic Rhodus hic salta. In verità non ci vorrebbe molto per credere ai fenomeni del Psi. Per la precognizione basterebbe un singolo soggetto che regolarmente dà una corretta e particolareggiata descrizione del futuro. Una persona così però non c'è tra i 7 miliardi e passa che abitano la terra - e se esistesse si saprebbe subito. Oltre a questa ragione estrinseca ce ne sono delle intrinseche tra cui la più convincente è forse quella della "freccia del tempo" (vedi poi). 

Oggi esiste la statistica inferenziale che ci aiuta ad accertare la verità, o meglio, a informarci su come probabilmente stanno le cose. Perchè non applicare questo strumento ai fenomeni del "Psi" e vedere che risultati otteniamo? Idea venuta a Daryl Bem, uno psicologo della Cornell University che nel 2001 ha pubblicato le sue ricerche in proposito in un articolo intitolato: "Feeling the future: Experimental evidence for anomalous retroactive influence on cognition and affect." Bem non esaminala telepatia ma l'altrettanto improbabile precognizione di eventi futuri che influenzerebbero le nostre azioni presenti. Si tratta di esperimenti compiuti su circa 1000 soggetti i quali dovevano predire particolari di immagini  che venivano mostrate in un secondo momento. Bem analizza i risultati usando la statistica classica (frequentista) e trova un p-value significativo (<0.01) in 8 esperimenti su 9. Conclusione: la precognizione esiste.

Penso che la Cornell University, la quale vanta tra tra i suoi passati associati 39 premi Nobel di fisica, chimica e medicina, non abbia impiegato bene i propri fondi finanziando un ricercatore scientificamente tanto, diciamo così, ingenuo da ideare e portare a temine un esperimento del genere. Perchè ingenuo? Perchè Bem non si è reso conto che un p-value<0.01 (tra l'altro "one-tailed", quindi più propenso a produrre la significatività) non prova neppure lontanamente l'esistenza della precognizione (in verità il P-value non "prova" nessuna ipotesi). Perchè?

Perchè alla base della statistica classica usata da Bem c'è un errore di fondo che è tollerabile, o per lo meno tollerato, solo quando l'ipotesi da provare è plausibile e quindi ha buone probabilità di essere corretta. L'errore è la cosiddetta fallacia di trasposizione: si deduce la probabilità che l'ipotesi in esame sia vera dalla bassa probabilità (p-value) di non osservare il risultato che si è ottenuto nel caso che non esista alcuna differenza tra i soggetti esposti all'intervento in esame e ai controlli. Ma, anche intuitivamente, il valore della prova varia da ipotesi a ipotesi. Esempio: una bassa probabilità che una diminuzione della pressione sanguigna non sia dovuta al nuovo beta bloccante che stiamo provando non è la stessa (è più alta - quindi addio significatività) se invece il farmaco in prova sono caramelle di menta o altre sostanze che presumibilmente non hanno alcun effetto ipotensivo.

Un gruppo di psicologi olandesi guidati da E Wagenmakers (W) ha analizzato i risultati di Bem arrivando alla prevedibile conclusione che si trattava di bollicine. L'articolo è molto tecnico ma i punti essenziali della critica sono chiari. Il difetto fondamentale è  quello già menzionato: Bem non ha prestato abbastanza attenzione alla fallacia di trasposizione usando la bassa probabilità del risultato ottenuto come sostegno a una ipotesi estremamente improbabile qual è l'esistenza della precognizione. Si dirà: ma com'è che sul p-value interpretato come probabilità a posteriori si fonda la maggior parte dei risultati accettati dalla medicina moderna? Giusto, ma il fatto è che finora è andata bene a servirsi del p-value (anche se ciò ha contribuito ai molti falsi positivi della letteratura) perchè nella medicina basata sulla scienza, quella che conta cioè, vengono di regola esaminate ipotesi scientificamente ragionevoli. Ma Bem testa una ipotesi irragionevole dal punto di vista scientifico, avente di conseguenza una probabilità infinitesimale o nulla di esser vera. In queste condizioni un risultato positivo indica solo che la ricerca, con ogni probabilità, è viziata da errore/i involontario/i o da bias.  W riesamina i risultati di Bem applicando loro una forma semplificata di statistica bayesiana che, a differenza della frequentista usata da Bem, prende in considerazione la bassa probabilità iniziale che la precognizione esista realmente. Risultato: solo un test dava chiaro sostegno all'esistenza della precognizione, 3 test davano chiaro sostegno alla non esistenza della precognizione (sic!) mentre gli indizi a favore forniti dai rimanenti test erano da considerarsi accidentali o degni appena di nota. 

Un'altra critica mossa da W è che Bem ha tratto precise conclusione da uno studio "esplorativo" e non "confermativo". In altre parole, i risultati di Bem, oltre ad essere improbabili, sono del tutto nuovi e quindi è ancor più difficile trarre conclusioni definitive da essi. E infatti, successivi esperimenti volti a ripetere quelli, o analoghi a quelli di Bem non ne hanno confermato i risultati. 

A questo punto una domanda viene spontanea: è accettabile impiegare tempo e denari (in genere pubblici o in forma di grants privati) per esaminare qualsiasi ipotesi pur bizzarra e inverosimile che sia? Penso di no se si impiegano persone, e forse anche animali, come materiale d'esperimento. Purtroppo, in medicina sono "quasi" impossibili i "Gedankenexperiment" o esperimenti mentali cari ai fisici, che non costano nulla perchè non vengono attuati in realtà ma solo immaginati e i loro risultati calcolati base alle leggi della fisica e della chimica. Ho detto "quasi" impossibili perchè il ragionamento per assurdo è in fondo un esperimento mentale e può, se vogliamo, essere applicato ai fenomeni del Psi. Secondo questo metro se esistesse la precognizione seguita da un comportamento condizionato da essa bisognerebbe che si invertisse la "freccia del tempo", un evento ritenuto impossibile dai fisici dato che in natura si procede fatalmente dall'ordine al disordine: la seconda, ferrea, legge della termodinamica implica che in un sistema isolato ogni progresso comporta una asimmetria irreversibile.

Oltre a concludere che non esiste alcuna prova dell'esistenza della precognizione W afferma che il p-value è una misura inadatta a valutare fenomeni improbabili come quelli sul Psi. Analoga conseguenza può essere tratta quando vengono studiati interventi medici fondati solo su autorità e tradizione (omeopatia, agopuntura ecc).