ONCOLOGIA "INTEGRATA": EFFICACIA SPECIFICA CERCASI

ONCOLOGIA "INTEGRATA": EFFICACIA SPECIFICA CERCASI

"Offering treatments that are little more than snake oil to cancer patients is ethically indefensible. Believers in acupuncture, naturopathy, Reiki, and homeopathy will argue that they are not unethical, because the treatments work. This argument, though, flies in the face of overwhelming evidence to the contrary. Those who argue that these therapies really work only demonstrate that they are unqualified to offer medical care." (Steven Salzberg, Blomberg Distinguished  Professor Johns Hopkins University.)

Scrivo a proposito di un editoriale apparso sul penultimo (novembre 2015) numero del "Notiziario regionale [toscano] delle medicine complementari" dal titolo: "Un altro importante passo verso l'integrazione", autore il direttore dell'Istituto Toscano Tumori (ITT),  professor Gianni Amunni (GA).

Una paginetta ove GA sostiene che "per affrontare in maniera corretta il tema delle medicine complementari in oncologia sia opportuno fare riferimento a quei principi di equità, prossimità, appropriatezza, qualità e sostenibilità che caratterizzano i valori del nostro servizio sanitario." Più ampiamente, il ricorso alle medicine complementari in oncologia deve essere, secondo GA, garantito a tutti (equità), essere ugualmente accessibile ovunque  (prossimità), giustificato dai criteri basali di efficacia, di qualità e di adeguato rapporto costi–benefici (appropriatezza) e, infine, sulla base, anche se non condizionante di questi valori, della sostenibilità economica. Conforme a ciò una delibera della Regione Toscana (G.R. 418/2015) che incarica l'ITT di far sì che l'integrazione oncologia–medicine complementari si compia secondo i sopraddetti principi.

Alla fine dell'articolo l'autore accenna all'obiettivo di evitare il dissidio tra "culture mediche diverse" il che richiederebbe una spiegazione. Penso che GA alluda al perdurante scetticismo di molti medici sul fatto che l'oncologia integrata sia utile ai pazienti. Ma il dissidio è inevitabile perché l'oncologia integrata manca palesemente di un requisito essenziale in ogni cura e che si chiama "efficacia" – sì, quella paroletta menzionata da GA, quasi en passant, a proposito della appropriatezza.

Ora, da che mondo è mondo, qualsiasi medico accorto non prescrive (né alcun paziente informato si sottopone a) una cura solo perché essa è "equa", "prossima", "appropriata" e "sostenibile" ma perché presume che faccia bene, funzioni di per sé e non come placebo, abbia insomma una "efficacia specifica". E desta meraviglia il fatto che l'oncologia integrata venga promossa senza che questo requisito essenziale sia ancora accertato per nessuno degli interventi usati da questa subspecialità.

Quali sono le medicine/cure con cui si vuole "integrare" il trattamento dei malati di tumore? Lo si può facilmente arguire dal contenuto del numero della rivista e delle cinque precedenti (nr 32–28, dal 2015 al 2013): sono omeopatia, agopuntura auriculopuntura compresa, altre pratiche della medicina tradizionale cinese come moxibustione, coppettazione, l'intrigante "martelletto fior di prugna" e altro. L'oncologia integrata si avvale anche di dietetica, massaggio, ginnastica, sostegno psicologico e qui la cose si fanno indecise perché questi interventi appartengono a trattamenti ancillari da tempo in uso in oncologia e non hanno bisogno di riclassificazioni. L'armamentario terapeutico dell'oncologia integrata include anche la fitoterapia e qui cade l'accusa dell'inefficacia dato che le piante contengono principi medicamentosi talvolta efficacissimi. Le obiezioni rivolte alla fitoterapia sono di altra natura quali la standardizzazione aleatoria e la presupposizione fondante non dimostrata di un sinergismo tra principio attivo e altri costituenti della pianta.
  

Coloro che propongono, autorizzano e, in special modo, applicano gli interventi di oncologia integrata non sembrano far tesoro di tutta la letteratura scientifica in proposito. L'impressione chiara è che essi si attengano solo a una parte di essa dando la preferenza a quella che riporta risultati favorevoli ed ignorando gli interventi critici. I quali ultimi sono numerosi e affidabili perché sempre basati su studi clinici randomizzati e controllati. Per esempio, ultimamente (2014) su Nature Review Cancer è uscita una accuratissima rassegna dal titolo: "Integrative oncology: really the best of both worlds?" la cui conclusione è decisamente negativa: l'oncologia scientifica non ha alcun bisogno di essere "integrata" con medicine complementari.

Le critiche rivolte a questa specialità medica di nuovo conio sono le stesse di quelle dirette ai singoli trattamenti complementari. Il primo esempio che viene a mente è quello dell'omeopatia inserita dalla Regione Toscana nei "Livelli essenziali di assistenza" ("essenziali", avete letto bene) senza considerare che questo intervento è ampiamente screditato. Nell'ottobre dello scorso anno è uscito "Acqua fresca?" un esauriente saggio di Garattini e collaboratori (Hoepli) la cui conclusione era l'eliminazione del punto interrogativo dal titolo. Garattini non è tenero: alla fine del libro arriva a scrivere che "i farmacisti dovrebbero vergognarsi a tenere negli scaffali [e i medici a prescrivere?] prodotti cui si potrebbero scambiare a caso le etichette senza alcuna conseguenza: nessuno se ne potrebbe accorgere perché tutti i flaconi dei prodotti omeopatici sono indistinguibili dato che non contengono principi atti misurabili." E' una critica devastante che fa seguito ad altre altrettanto decise quale l'analisi dell'australiano National Health and Medical Research Council pubblicata lo stesso anno e che incomprensibilmente vengono ignorate numero del Notiziario.

Per l'agopuntura, ampiamente usata nell'oncologia integrata, le critiche sono di pari severità: in pratica non c'è alcun studio clinico rigoroso che ne differenzi l'azione, quando presente, dall'effetto placebo – né potrebbe essere altrimenti dato che il "razionale" di questa pratica si basa su miti prescientifici. Appunti dello stesso carattere si possono fare a altre pratiche della Medicina Tradizionale Cinese quali la coppettazione, un intervento abbandonato in Occidente quasi cento anni fa – non molto dopo la tecnica del salasso. Lo scopo dichiarato di questa riesumazione clinica è "far circolare l'energia". Una pratica curiosa è il "martelletto fior di prugna" in uso al Policlinico di Careggi. Si tratta di un mazzuolo fornito di sette aghi (perché sette? deve esserci qualche connessione con la durata in giorni delle fasi lunari) applicato su aree cutanee sotto le quali si sospetta una stasi circolatoria allo scopo di "rimuovere i ristagni e riequilibrare il normale flusso energetico". Di quale energia si tratti è difficile sapere dato che essa non rientra in nessuna delle quattro forze fondamentali della fisica*. Si tratta probabilmente dell'immaginaria "forza vitale", un vecchiume metafisico rigorosamente "no metric" cui il progresso scientifico ha tolto ogni ragion d'essere ed è singolare che venga utilizzata per giustificare una cura praticata in un ospedale moderno.

A difesa delle terapie complementari usate dall'oncologia integrata si sente spesso dire che si tratta di interventi praticamente privi di effetti collaterali spiacevoli: quindi, se essi sono, come pare, graditi alla maggior parte dei pazienti, perché avversarli? Per alcune ragioni validissime, primo fra tutte il fatto che impiegandoli si cade nella fatale contraddizione delle medicine complementari: o si dice ai pazienti la verità (cioè che queste cure funzionano grazie a un effetto placebo) e allora si annulla in loro l'aspettativa di miglioramento alla base dell'effetto placebo stesso o si sostiene che questi interventi sono efficaci di per sé e allora non si dice la verità. Perché non si può promettere a malati tra l'altro particolarmente vulnerabili come quelli cui si rivolge l'oncologia integrata ad esempio che trarranno giovamento dall'applicazione di semi di vaccaria su determinati punti del loro orecchio perché ciò "porta alla correzione dei disturbi funzionali ed organici degli organi corrispondenti ai punti trattati" come sostiene un opuscolo del dipartimento oncologico di un ospedale universitario. Un danno addizionale è la diseducazione scientifica del pubblico per quel che riguarda la salute. Se istituzioni che dovrebbero essere affidabili come governi regionali e facoltà mediche** danno implicitamente legittimità scientifica a corrispondenze mitologiche quali quelle tra zone dell'orecchio e organi interni, a entità metafisiche come energie vitali (Yin e Yang ad esempio), a chimiche inesistenti (memoria dell'acqua) non ci si può lamentare se poi la gente smette di vaccinare i figli perché crede che le vaccinazioni producono l'autismo o si affida a pseudocure (ultima la terapia Vanoni con cellule staminale ottenute in un laboratorio rudimentale). Pericolo ugualmente grande è il messaggio implicito che "anything goes" trasmesso ai giovani medici sotto il manto alla moda del relativismo culturale. Il punto è che in medicina "anything does not go at all" ed è compito del medico coscienzioso e competente di impiegare soltanto ciò che è veramente utile ai malati.

Un'ultima osservazione riguarda l'uso della statistica. Chi compila/contribuisce al Notiziario sembra non rendersi conto che una significatività statistica (quella comunemente in uso calcolata secondo la statistica frequentistica) spesso occasionalmente ottenuta non può essere usata a sostegno di una ipotesi tanto più se l'ipotesi è improbabile. E le ipotesi cliniche delle medicine complementari sono anche improbabili. Come diceva il matematico Henri Poincaré, il calcolo delle probabilità non è una scienza meravigliosa che dispensa il ricercatore dall'avere buon senso.

*Nucleare forte, nucleare debole, elettromagnetica, gravitazionale.

**Alcune università italiane organizzano da tempo corsi "master" in medicine non convenzionali. 

GARATTINI TORNA A MOSTRARE CHE L'OMEOPATIA E' ACQUA FRESCA. SERVIRA'? NO

GARATTINI TORNA A MOSTRARE CHE L'OMEOPATIA E' ACQUA FRESCA. SERVIRA'? NO

“Un argomento [l'omeopatia] che, come la chiaroveggenza, mi manda veramente in bestia: la chiaroveggenza supera a tal punto la credibilità che mette fuori discussione le facoltà ordinarie di una persona; ma nell’omeopatia sono in gioco il buon senso e la comune osservazione, e l’uno e l’altra se ne andrebbero al diavolo qualora le dosi infinitesime avessero un qualsiasi effetto” (da una lettera di Darwin)

Ho comprato il libro sull'omeopatia curato dal farmacologo Silvio Garattini intitolato "Acqua Fresca?" (Sironi editore) anche sapendone più o meno il contenuto: una ulteriore dimostrazione che non esiste alcuna ragione credibile per cui l'omeopatia possa funzionare né alcuna prova credibile che essa in realtà funzioni. Il libro è in vendita da neppure due mesi ma è già iniziata la rappresentazione d'una commedia già vista con protagonisti che seguono un copione collaudato più volte .

IL LIBRO

Sono sette sezioni redatte oltre che da Garattini da cinque esperti in farmacologia e/o metodologia clinica da ognuno delle quali scelgo alcuni punti che penso meno noti o/e più interessanti degli altri.

1. Breve introduzione all'omeopatia 

Qui non c'è proprio niente di nuovo ma è virtualmente impossibile per chiunque parlare in generale dell'omeopatia senza dire cose già dette o ridette. Ci sono comunque rilievi storici forse meno noti come il fatto che il fondatore dell'omeopatia, il medico tedesco Samuel Hahnemann (1775-1843), ne aveva derivato il principio da quello della vaccinazione introdotta dal suo contemporaneo Edward Jenner (1749–1823). Ambo le concezioni si basano su una similitudine ma il carattere fondante è interamente diverso: Jenner mirava a prevenire una malattia mentre Hahnemann intendeva curare ogni malattia in atto. C'è poi, spiegato assai bene, l'immancabile numero di Avogadro atto a farci capire che in ogni soluzione il numero di molecole disciolte è necessariamente finito che che quindi ogni diluizione seriale porta a un certo punto la scomparsa totale della sostanza ivi disciolta. Va detto che Hahnemann visse due secoli prima che venisse accertata la struttura granulare della materia intuita due millenni avanti a lui da Epicuro ed era per lui concepibile che ogni soluzione spinta all'infinito contenesse ancora una pur minima parte del soluto. La dimostrazione definitiva dell'esistenza degli atomi avvenuta agli inizi del 900 e l'avvento pochi anni dopo della fisica quantistica fu un colpo per gli omeopati i quali da allora hanno cercato di confutare le obiezioni che derivavano da questi progressi della scienza. Tali difficoltà vanificavano anche il parallelo con i vaccini i quali contengono sempre piccole dosi dell'antigene contro cui si vuole stimolare il sistema immunitario del paziente.

Il capitolo tratta anche una fondamentale questione stranamente poco nota  per cui l'onere della prova di una ipotesi viene da taluni posta a carico di chi propone l'ipotesi stessa. Così chi sostiene l'omeopatia sembra pretendere che siano altri a dimostrarne l'inefficacia. Viene qui a mente l'analogia con la famosa teiera di porcellana che il filosofo Bertrand Russell immaginava orbitare tra la terra e Marte, così piccola che nessun strumento ottico poteva rilevarla . E' possibile che esista? Sì. Ma, concludeva Russell, non poterne dimostrare l'inesistenza non è una prova che la teiera esiste. Buona parte della querelle sull'omeopatia si è sviluppato in questo senso con gli omeopati che sfidavano i critici a dimostrare che l'omeopatia è inefficace. In questo senso l'efficacia l'omeopatia è una teiera di Russell. O il temibile "Flying Sapaghetti Monster" (qua sotto) d'impossibile smentita.

2. Legislazione dei prodotti omeopatici

Il capitolo illustra bene le contraddizioni cui va spesso incontro il legislatore quando si occupa di una questione scientifica mal definita. Perché il rimedio omeopatico non è un farmaco o medicinale il quale propriamente è, dice Garattini che ha una qualche esperienza in materia, "una sostanza o un composto in grado di influenzare i processi fisiologici o patologici di un organismo e che si impiega per la prevenzione e la cura di una specifica malattia". Forse conscio di ciò, il legislatore si è limitato a trattare la sicurezza del prodotto sorvolando sulla sua efficacia. Al riguardo sono emerse altre incongruenze quale il fatto che, pur implicitamente riconosciuti inefficaci, i prodotti omeopatici posso essere venduti solo in farmacia come se avessero una capacità curativa. Altra contraddizione è negarne la rimborsabiltà da parte del SSN consentendo però la deducibilità fiscale del costo.

Va detto anche che il legislatore non sembra aver avvertito che per la sola ragione di occuparsene come se fossero veri farmaci ha implicitamente conferito legittimità ai preparati omeopatici.   

3. Letteratura scientifica

Il capitolo è a cura di Giorgio Dobrilla, un internista esperto in metodologia medica che qui cerca di tirare un succo dalla sterminata letteratura scientifica sull'omeopatia fondandosi in modo particolare le rassegne qualificate. In massima sintesi si può partire dalla meta–analisi di Linde e altri pubblicato sul Lancet nel 1997 che non escludeva una azione curativa dell'omeopatia distinguibile dall'effetto placebo anche se non trovava prove sufficienti che l'omeopatia fosse efficace in "any single condition". Un po' come dire "funzione in tutte le malattie tranne quelle menzionate dal Dorland's Medical Dictionary". Giustificazione, se giustificazione era, azzerata da un'altra meta–analisi del 2005 anch'essa apparsa sul Lancet e accompagnata da un editoriale intitolato "The End of Homeopathy" ove si concludeva che l'azione curativa dell'omeopatia era interamente riconducibile a un effetto placebo. Conclusione ribadita da una indagine eseguita nel 2010 dallo Science and Technology Committee britannico che non trovava plausibili i fondamenti dell'omeopatia, negava l'efficacia specifica dei prodotti omeopatici e deprecava lo spreco di risorse pubbliche da parte del proprio Servizio Sanitario Nazionale quando finanziava ulteriori studi clinici sull'argomento. Dello stesso parere anche una analisi dell'australiano National Health and Medical Research Council pubblicata quest'anno.

Cos'altro ci vuole per provare l'inutilità dell'omeopatia? sembra chiedersi l'autore del capitolo che si dichiara pessimista sul fatto che la disputa sull'omeopatia abbia una buona volta fine.

   

4. Memoria dell'acqua e umana insipienza

Vi si parla dell'incredibile vicenda della "memoria dell'acqua" ovvero del supposto fenomeno per cui nel solvente rimangono impresse le virtù curative del rimedio ivi disciolto. Se fosse vero sarebbe stato un colpo gobbo per i sostenitori dell'omeopata perché avrebbe giustificato i preparati omeopatici che non contengono alcuna molecola di medicamento. Il capitolo riassume bene la vicenda dell'immunologo francese Jacques Beneveniste che credeva di aver osservato un effetto (degranulazione di cellule bianche del sangue dopo esposizione a puro solvente). Non si sa bene se Beneveniste fosse tutto il tempo in buona fede o se, accortosi dell'errore, continuò a mostrare di crederci per salvare la faccia: perché chi può ora entrare nella testa di costui? come dice il Manzoni a proposito di Ferrer ("giacché chi può ora entrare nel cervello di Antonio Ferrer?"). Se fosse stato tutto il tempo in buona fede Beneveniste sarebbe molto probabilmente stato vittima del "confirmation bias" un fenomeno psicologico per cui il ricercatore cerca e considera solo informazioni che confermano ciò di cui è convinto.  

Il capitolo contiene poi una obiezione all'omeopatia originale quanto devastante. Ed è che le moderne tecniche di analisi chimica permettono di trovare in tutto che assumiamo tracce di infinitesime di decine di migliaia di sostanze di origine naturale o antropica, cioè le stesse sostanze che diluite costituiscono i farmaci omeopatici i quali risulterebbero così un "un doppione inutile di miscele che assumiamo in modo inconsapevole senza però che si notino effetti curativi correlati".

5. Effetto placebo e omeopatia 

Questo mi sembra il capitolo meno riuscito del libro almeno dal punto di vista della chiarezza. Va anche detto che il placebo è un fenomeno ancora poco compreso e non è facile essere chiari in materia. Ben spiegato è comunque il problema deontologico che il placebo pone e che è menzionato alla fine del capitolo. La letteratura medica dice a chiare note che l'omeopatia non ha efficacia specifica e se agisce è solo grazie al un effetto placebo. E l'effetto placebo è prodotto principalmente dall'aspettativa di miglioramento per la quale è necessaria la fiducia da parte del paziente che la cura cui viene sottoposto sia di per sé efficace. Sicché bisogna che il medico menta al paziente dicendogli che la cura è di per sé efficace o almeno ometta di dirgli che la cura è di per sé inefficace. In altre parole l'omeopatia funziona solo se il medico infrange in qualche modo la deontologia professionale. Insomma siamo di fronte a una difficoltà irrisolvibile, una aporia platonica. Il capitolo contiene anche una ottima definizione di placebo che non mi pare di aver letto altrove per cui "placebo è, a tutti gli effetti, una suggestione esercitata tramite l'imitazione di un trattamento farmacologico specifico". 

6. Medici e omeopatia: qualche numero 

Dal gran numero di farmacie che accanto alla insegna luminosa aggiungono: "OMEOPATIA" si può pensare che siano molti i medici omeopatici attivi in Italia. Sorpresa: gli omeopati italiani sono relativamente pochi. L'autore del capitolo fa un calcolo in base al numero degli affiliati alle associazioni professionali e arriva al risultato di 700. Pochi invero se pensiamo che attualmente sono 250.00 i medici che praticano la professione nel nostro paese: siamo a circa 3 su mille. E i pazienti? L'autore parla di un 4% ma non è chiaro come è ottenuta questa percentuale: si tratta di soggetti che si curano regolarmente con l'omeopatia o quelli che lo fanno solo occasionalmente. Alla prima categoria, per inciso, appartiene tra gli altri il dottor G Pepe, già curatore, oggi solo editorialista del supplemento Salute di Repubblica, il quale afferma di usare regolarmente l'omeopatico l'Oscillococcinum (fegato di anatra muschiata in soluzione diluita all'estremo) quando si ammala d'influenza. Sic est enim: in questo modo va certa informazione scientifica nel nostro paese.

L'autore si pone anche una originale domanda: cosa succederebbe se scioperassero i medici omeopatici italiani? Certo disagi e danni trascurabili se scioperassero i 7000 cardiologi attivi nei reparti ospedalieri. Misurare il valore delle cose dalla loro assenza è un ottimo sistema: i vecchi che, come chi scrive, hanno, durante la scorsa guerra, vissuto per mesi e mesi senza luce elettrica e acqua corrente possono certificarlo.  

Il capitolo tocca anche un lato preoccupante della questione: l'insegnamento post laurea dell'omeopatia (e di altre medicine "complementari") nelle università. Alcuni atenei (Bologna, Firenze, Siena, Tor Vergata) insegnano infatti l'omeopatia in corsi master di "medicina integrata". C'è anche un corso di omeopatia per farmacisti aperto a Bergamo. Un soggetto di notevole gravità ripreso nelle conclusioni del libro.

Conclusioni

"E' sconcertante i fatto che questo dibattito [sull'omeopatia] continui a dispetto di 150 anni di prove sfavorevoli…" Garattini, che cura questa sezione, cita a mo' di conclusione la frase tolta dal già citato editoriale del Lancet. Sembrerebbe che i proiettili della critica fondata sulla scienza piuttosto che demolire la corazza dell'omeopatia abbiano perso via via il loro potere di penetrazione. E le pur difettose repliche degli omeopati hanno consentito loro di superate le periodiche crisi. Si tratta in genere di argomenti non appropriati spesso del tipo che i logici chiamano "ignoratio elenchi" ove ελεγχος significa "confutazione". Un argomento dei più tenaci è il "non sappiamo come l'omeopatia funzioni, ma funziona". Ma non ha senso ripetere questo slogan dopo che tutte le prove cliniche di buona qualità hanno mostrato che l'omeopatia, oltre che mancare dei fondamenti scientifici perché possa funzionare, non funziona.

Lo stesso paragrafo tratta del più grave problema riguardante l'atteggiamento delle strutture pubbliche verso l'omeopatia – e le medicine complementari in genere. Le università pubbliche che organizzano corsi su cure, come l'omeopatia, non basate sulla scienza dovrebbero rendersi conto della confusione che ingenerano nelle menti dei futuri medici. Il filosofo Unamuno chiamava l’Università di Salamanca di cui era rettore “tempio dell’intelletto”. Oggi si pensa alle università in modi meno reverenziali ma resta immutata la norma che in queste istituzioni non si debbano insegnare fesserie. Così come a fisica non è permesso di dire agli studenti che esistono velocità superiori a quella della luce, a lettere che la poesia di Saffo appartiene al genere epico, a filosofia che Popper è un pensatore idealista, non deve essere consentito che a medicina si dicano in corsi post laurea cose in contrasto con quanto insegnato prima della laurea.

Di recente la facoltà di farmacia dell'università di Pisa ha annunciato un master in "cosmesi e medicina omeopatica", iniziativa criticata dai professori di chimica della stessa facoltà (Repubblica, supplemento del venerdì 20-11-2015, p.45). La reazione alle critiche da parte d'uno degli organizzatore è un capolavoro di "ignoratio elenchi": "…Le accuse del mondo accademico? Le capisco ma essere integralisti non porta lontano: esistono anche le facoltà di Teologia." Mancia competente a chi trova una ragione per rispondere a una obiezione del genere. 
Responsabilità analoghe hanno gli ordini dei medici che non si dissociano pubblicamente da pratiche terapeutiche non fondate sulla scienza, e le farmacie che accanto a medicine efficaci vendono ciò che si può propriamente definire "acqua fresca".

Così come per ora è impostata, la querelle sull'omeopatia sembra destinata a non finire mai ed è inutile ostinarsi a convincere con argomenti razionali quella parte di pubblico che non ha alcuna voglia di ragionare. Dovrebbe però essere possibile ridurre progressivamente il fenomeno omeopatia togliendo a questa, diciamo, disciplina gli aspetti esteriori che le danno prestigio e autorità agli occhi di chi non ha una accettabile preparazione scientifica o semplicemente fa fatica a pensare col proprio cervello.

IDEALISMO E MEDICINA (ITALIANA)

IDEALISMO E MEDICINA (ITALIANA)    

   Nel 1923 il filosofo Giovanni Gentile, allora ministro dell'Istruzione, varò una riforma ideologizzata e elitaria della scuola superiore che ebbe nei decenni seguenti cattive conseguenze per la cultura scientifica del nostro paese. Gentile professava l'idealismo, una riedizione della vecchia metafisica che celandosi entro un nebbione semantico era tornata a farsi prendere sul serio. Il tedesco Hegel (1770–1830) è l'idealista più noto e la sua filosofia dominò il pensiero dell'ottocento per giungere fino a noi anche grazie a un delta di epigoni. Secondo Hegel lo spirito è il costituente principale della realtà. Nell'universo, sosteneva, tutto può essere capito in termini d'una Mente assoluta (la maiuscola è nei manuali) la quale si è via via perfezionata in un essere trascendente e raziocinante che comprende tutta la realtà. Buona parte dell'idealismo hegeliano è volto a documentare lo sforzo di questa mente smisurata a realizzarsi in forme sempre più razionali e intelligibili. Così per quel che riguarda la creazione si sarebbe passati dal caos iniziale al mondo fisico-chimico, da questo a quello biologico-animale per finire con l'uomo, coronamento di tutto il processo. Anche la storia secondo Hegel si svolge secondo uno schema provvidenziale.

   In politica le conseguenze d'un simile modo di pensare furono deleterie specie in Germania perché molti tedeschi videro lo spirito della storia procedere sul cavallo di Guglielmo II (così diceva a lezione il professor Eugenio Garin) o nella Mercedes di Hitler. In questo modo l'idealismo prestò un supporto trascendente a due personaggi che non avevano alcun bisogno di essere incoraggiati. Qui però ci interessa la pretesa dell'idealismo che tutto nell'universo può essere compreso nei termini della "Mente assoluta". Come dice Gentile, l’universo diventa immanente nel pensiero che lo pensa e in esso si esaurisce senza residui di sorta. Corollario di questa visione è che si può ricostruire la realtà esterna con la sola forza dell'intelletto. 

   Un simile modo di pensare, orgoglioso quanto fallace, piaceva anche in Italia. L'uomo adora d'esser posto al centro dell'universo – il miraggio antropocentrico, come lo chiamava Monod. Fu quindi senza grandi resistenze che Gentile permeò d'idealismo ogni ramo dell'istruzione superiore. Per le discipline biomediche le conseguenze furono infauste(1).

   Perché? La ragione principale è l'approccio cognitivo sbagliato che l'idealismo suggeriva. Infatti l'idealismo suppone un assetto precostituito o per lo meno "in fieri" del mondo. Ora la realtà biologica non riflette alcun disegno né segue modelli prevedibili ma risulta dall'interminabile armeggìo dell'evoluzione sotto lo stimolo della selezione naturale(2). Ne consegue che è impossibile comprendere a fondo, come l'idealismo vorrebbe, le entità biologiche e i fenomeni connessi. L'approccio corretto è che oltre certi limiti occorre accettare le imponderabili conseguenze del caso. Lo scienziato "idealista" parte invece in una direzione sbagliata perché cerca di decifrare la natura servendosi dell'ordine immaginario che le attribuisce. Un errore, anche se in un certo modo onorevole: come dice Manzoni, "un intento sistematico può far travedere anche i più nobili ingegni"(3). Ma in scienza esiste solo la verità dei fatti. 

   Quand'era ministro, Gentile tenne un discorso sulla moralità della scienza della quale negava il valore formativo perché, inducendo i giovani a una visione realistica della natura, ne deprimeva lo spirito anziché esaltarlo. Infatti la sua riforma privilegiava in ogni senso gli studi classici a scapito degli scientifici. Nei licei matematica e fisica furono affidate allo stesso insegnante con un orario inferiore a quello prima destinato alla sola matematica. Pensandolo adatto alla futura classe dirigente, venne istituito l'iter classico-umanistico contrapposto all'indirizzo tecnico creato "ad usum gentarellae". La maturità classica divenne la sola che dava accesso a tutte le facoltà universitarie.

   Gentile divideva con l'ancor più influente collega idealista Benedetto Croce la mediocre opinione delle discipline scientifiche. Secondo Croce le scienze naturali e matematiche non accrescono il nostro sapere perché conducono solo alla formazione di "pseudoconcetti", concetti empirici mancanti di universalità. Non riporto qui gli argomenti su cui si basa questa affermazione ma è facile intuirne l'incoraggiamento alle tendenze antiscientifiche dell'epoca. Inoltre, poiché secondo l'idealismo l'universo è immanente nel pensiero, non c'è bisogno che lo scienziato vada di persona a vedere come stanno le cose. Inutile così accumulare osservazioni, fare esperimenti – e infatti la riforma Gentile riduceva del trenta per cento le dotazioni ai laboratori scientifici. Meglio (e più comodo) ritirarsi nello studio e cavarsi dalla testa la realtà dei fenomeni naturali. Hegel era un campione di questo modo di far scienza. Come ci ricorda il matematico Roberto Vacca(4), nel 1801 il filosofo dimostrò con argomenti messi insieme a tavolino che non potevano esistere pianeti con una orbita intermedia tra Marte e Giove. A distanza di mesi fu scoperto il pianetino Cerere orbitante proprio tra questi due corpi celesti.  

   Chi può negare il grande ingegno di Goethe? Tuttavia anche lui fece uno sbaglio dopo l'altro quando cercò di spiegare la visione dei colori partendo da presupposti filosofici invece che basandosi sull'osservazione diretta. Goethe non ammetteva per principio che quanto si presenta semplice all'occhio umano (la luce bianca) fosse il risultato di componenti diverse (i colori dell'arcobaleno). Egli pensava invece che i colori derivassero da varie combinazioni di luce e oscurità, e si accanì a lungo in quest'errore argomentando contro le "unwähre und captiöse" concezioni di Newton il quale, almeno in fisica, aveva sempre ragione. Eppure nel Faust, Goethe fa dire a Mefistofele: "Disprezza intelletto e scienza e sarai mio per sempre."

   I risultati di questo modo di pensare influirono negativamente su chi si formava nei decenni successivi alla riforma Gentile ove alcune generazioni, tra cui la mia, cioè di chi fece studi universitari attorno agli anni 1940-1980, furono particolarmente colpite. Nei licei venne trascurata la dimostrazione di fenomeni fisici e chimici. Storte e alambicchi finirono in soffitta e così le collezioni di animali impagliati. Invece di portare gli alunni fuori città e allo zoo i professori di scienze si diedero a insegnare grandiosi sistemi di classificazione botanica e zoologica. Agli esami di maturità si presentavano studenti che sapevano benissimo cosa erano le monocotiledoni e i perissodattili ma erano incapaci di distinguere una quercia da un tasso, un fringuello da un tordo. Questo sarà stato anche in accordo con la letteratura classica che pullula di non meglio definiti "arbori" e "augelli" ma la maggior parte di noi studenti lasciò la scuola con una notevole sordità per la natura.

   Un danno addizionale della riforma fu quello di punire le lingue straniere per dar più posto alla filosofia e al latino-greco. I critici di Gentile parlavano di "latino prezzemolo" perché questo idioma fu inserito in tutti i tipi di scuola. Nei tre anni di liceo classico, fatta naturalmente eccezione per l'italiano, non venne insegnata alcuna lingua vivente. L'ignoranza dell'inglese, lingua vitale per l'aggiornamento professionale, ha condannato per decenni molti medici italiani a leggere testi in traduzioni non sempre fedeli. Una situazione che sembra in parte perdurare: ancor oggi vengono tradotti in italiano i "Harrison's Principles of Internal Medicines" (attualmente la Bibbia della medicina) segno che c'è un considerevole pubblico di operatori sanitari che non si trova a proprio agio con questa lingua. Del libro è disponibile la diciottesima edizione (ma in inglese è già apparsa la diciannovesima). Peccato, perché per i medici oggi l'inglese è come il latino per i dotti del medioevo, una lingua di cui la non perfetta conoscenza era impensabile. Ne è tra molti altri, testimone il vasto epistolario del Petrarca. Il poeta, aveva amici in tutta Europa con cui corrispondeva in latino classico. Durante le ambascerie fuori d'Italia di cui era talvolta incaricato il latino era la lingua parlata. Se ne trova un esempio divertente nella lettera XXI 1 delle "Familiares" ove il poeta narra l'accoglienza in perfetto latino fattagli dal vescovo di Praga il quale tra l'altro gli disse mostrando un notevole senso di autoironia: "Compatior tibi amice qui ad barbaros venisti".

   La ricerca medica ebbe specialmente a soffrire da questo modo di pensare. Come poche altre, essa si basa sulla diretta osservazione di fatti e per lei vale  in special modo la massima di Galileo secondo cui "ciò che i nostri sensi ne dimostrano devesi anteporre a ogni discorso, ancorché ci paresse assai fondato". Invece le cattedre di medicina furono occupate da professori idealisti che evitavano il laboratorio come il diavolo l'acqua benedetta.

   Un mio antico insegnante era l'incarnazione del professore idealista. Anche se ebbe sugli allievi una influenza negativa lo ricordo quasi con simpatia perché, oltre a essere un buon clinico, lavorava sodo e credeva di far bene. Leggeva molto. Siccome non sapeva l'inglese si faceva tradurre le riviste dagli assistenti. In laboratorio non metteva mai piede, considerava infatti quelli che agitano provette e leggono spettrofotometri "iloti" della scienza. Lui invece e i suoi pari erano le aquile che volgevano lo sguardo sul materiale accumulato dalla formiche operaie e vi leggevano l'ordito sapiente della natura.

   Ho già detto dove stava l'errore di queste brave persone. Se vogliamo capire come funziona il corpo umano e le malattie che lo affliggono non dobbiamo cercarvi un disegno che non esiste, provare a ricostruire nelle patologie una logica che manca. Delle malattie occorre invece studiare i vari aspetti (genetici, biochimici, epidemiologici ecc) e descriverle come appaiono in realtà. Solo così potremo sorprendere gli elementi che ci diano la chiave per prevenirle e curarle. E, notate bene, questo lato è in genere inaccessibile al ragionamento a priori. Per esempio, prima dell'era batteriologica chi avrebbe mai potuto capire col solo pensiero che la peste viene trasmessa delle pulci? Non era più plausibile incolpare, come faceva don Ferrante, una particolare congiuntura astrale?

   Le lezioni di questo professore erano un miscuglio di fatti e di immaginazione in cui ogni patologia, comprese quelle ancora non ben capite, veniva spiegata alla perfezione. Molti i vocaboli dotti, molti i prefissi in iper, micro, pseudo, megalo ecc che tradivano le simpatie classiche dell'uomo. Si trattava d'una visione della medicina di cui era spesso inutile cercar riscontro nei libri di testo standard ma che conveniva imparare se si voleva passare all'esame. 

   Non si deve però credere che fossero balordaggini lampanti. Al contrario, tutto era ben concatenato e alla prima credibile: una costruzione ingegnosa che veniva tirata su in cinquanta minuti di lezione. Si vedeva che era frutto di molto lavoro e anche d'una intelligenza brillante, roba non da tutti come dimostrarono le cattive imitazioni che ne fecero gli epigoni. Però era impossibile sceverarvi il vero dal falso, il dato di laboratorio da quello inventato o, meglio, "intuìto" perché secondo la ragione "doveva essere così". In verità alcuni di noi studenti, nonostante l'immaturità, capivano che qualcosa non andava e mostravano scetticismo.  

   Ma molti ci credettero, contrassero il vizio demiurgico e la qualità della loro produzione scientifica ne ebbe poi a soffrire. Non che per questo la loro carriera accademica rimase svantaggiata perché di cattedratici idealisti erano piene le commissioni giudicatrici dei concorsi.
   Nessuna meraviglia dunque che queste inclinazioni culturali associate alla cronica mancanza di mezzi degli istituti clinici e preclinici abbiano sfavorito la ricerca con il risultato che i migliori di noi, o almeno quelli che volevano far ricerca sul serio e non temevano di scomodarsi, se ne andarono all'estero.

   L'elenco dei premi Nobel documenta una conseguenza appariscente di questo avverso stato di cose. Dei 195 uomini e donne finora premiati con il Nobel per la medicina quattro sono italiani (già non un granché: otto di questi premi sono andati alla piccola Svizzera). Di questi solo uno, dico uno (Camillo Golgi) ha avuto il premio per ricerche compiute in Italia; gli altri tre cioè Luria, Levi Montalcini e Dulbecco(5) sono stati premiati per scoperte fatte interamente negli Stati Uniti. Una vistosa peculiarità dato che in Europa i Nobel per la medicina sono andati per la massima parte a ricercatori che hanno meritato il premio per ricerche fatte in patria (ad esempio 15 su 1 in Germania). Sembra inevitabile concludere che le nostre facoltà universitarie di medicina sono un luogo inadatto alla ricerca medica.

   La chimera dello scienziato "idealista" che arriva a grandi scoperte con la sola intuizione sembra ancora diffusa nel nostro paese e condivisa da molti intellettuali. Ne è un classico esempio la cura contro i tumori del professor Di Bella che tanto clamore destò alla fine del secolo scorso. Si tratta di una "scoperta medica" fatta a tavolino, senza basi sperimentali e come tale destinata al fallimento. Fallimento che non stupì chi aveva una accettabile preparazione scientifica e quindi capiva come oggi si fa ricerca. Preparazione che evidentemente non avevano le moltissime persone "altrimenti colte" che ci cascarono.

   Non so se e quanto in Italia si stia correggendo questo stato di cose. La recente querelle sul "metodo Vannoni", un caso in cui è stata tollerata/promossa da persone qualificate la sperimentazione clinica d'un miscuglio artigianale di cui non si sapeva esattamente la composizione induce al pessimismo. Sembra sempre più urgente migliorare l'istruzione scientifica nel nostro paese e, aggiungo, cominciare a finanziare decentemente la ricerca di base, oggi il più importante fattore di progresso(6). 

   1. Per i danni dell'idealismo nella sua variante storicista alla cultura vedi il libro di Carlo Cassola: La lezione della storia, Rizzoli 1978, capitolo I. Secondo Cassola "lo storicismo è nefasto perché incoraggia la pigrizia mentale, la cultura non avendo più lo scopo di indagare la realtà ma di fare critica di sé stessa. La cultura diventa quindi puramente cartacea: si esercita sui libri anziché sulle cose." Basta leggere le pagine culturali dei quotidiani per constatare che questo modo di pensare non è scomparso.

   2. L'occhio umano, ad esempio, non e affatto quel modello di "disegno superiore" spesso citato da chi sostiene la presenza di un piano intelligente dietro la struttura degli organismi viventi. Tanto per cominciare la struttura della retina è poco funzionale essendo i fotorecettori volti verso il lato opposto della luce e sepolti sotto strati di neuroni e fibre nervose. Ancora, le proprietà ottiche dell'organo sono mediocri anche in mancanza di vizi di rifrazione. Nel suo trattato di ottica fisiologica il grande Von Helmholtz dichiarò che si sarebbe rifiutato di comprare uno strumento ottico con simili manchevolezze.

   3. Storia della Colonna Infame, capitolo VI, capoverso 33.

   4. Roberto Vacca: Anche tu matematico, Garzanti 1980, p 149.

   5. Non ho contato i Nobel per la medicina conferiti a Daniel Bovet e a Mario Capecchi. Bovet, nato in Francia e naturalizzato italiano, ebbe il premio per ricerche fatte nel suo paese d'origine. Mario Capecchi era nato in Italia ma si era trasferito negli Stati Uniti a soli 7 anni.

   6. Esiste il pericolo di ridurci a essere, per usare una espressione del filosofo della scienza Enrico Bellone,  "una espressione turistica del mondo civile".

"FORZA VITALE": UN UTENSILE DELL'IGNORANZA DURO A MORIRE

"FORZA VITALE": UN UTENSILE DELL'IGNORANZA DURO A MORIRE

"Exact knowledge is the enemy of vitalism" (Francis Crick: Of Molecules and Man, Prometheus 2004)

Nella prefazione del suo libro: "DNA, the Secret of Life" Arrow 2003, James Watson, lo scopritore assieme a Francis Crick della struttura del DNA, ricorda che il suo collega in una occasione si vantò pubblicamente di aver trovato il "segreto della vita". Anche se poco consona all'understatement britannico non era una fanfaronata: la scoperta, dice Watson, aveva tra l'altro posto fine all'eterno dibattito se la vita "abbia una essenza magica e misteriosa (vitalismo), oppure fosse il semplice prodotto di normali processi fisici e chimici".

Gli scienziati, anche religiosi, capirono alfine che la piena comprensione dei processi vitali non richiedeva la rivelazione di nuove leggi della natura. Alla luce del DNA la vita appariva come una vastissima gamma di reazioni chimiche coordinate secondo un set di istruzioni trascritte digitalmente in ciascuna cellula del nostro corpo. In questo modo la vita è stata demistificata: il funzionamento degli organismi viventi non richiedeva più il soccorso di leggi biologiche autonome, ma diveniva spiegabile per mezzo scienze ordinarie come la chimica organica e la biologia molecolare. Come nota il biologo Ernst Mayr, anche i processi che regolano l'eredità biologica, e quindi l'evoluzione degli organismi viventi, diventarono comprensibili in termini di forze fisiche agenti secondo leggi impersonali.

Sarebbe hybris affermare che allo stato attuale delle conoscenze questa visione riduzionistica della vita spiega tutto e, se non fosse altro, il vitalismo offre una stampella utile a sorvolare sulle molte domande per ora prive di risposta (una tipica: cos'è che fa dischiudere ("unzip") il DNA nei processi di sintesi e di divisione cellulare?). A questo proposito è interessante notare che alcuni ricercatori di successo, anche vincitori di premi Nobel come il fisico Wolfgang Pauli, al termine della loro carriera scrivono saggi filosofici ove in vario modo riconoscono che in natura possono esistere questioni non assoggettabili ai comuni metodi di ricerca. Forse sarebbe anche hybris affermare che un giorno ogni fenomeno vitale sarà chiarito a puntino con la sola chimica. Tuttavia, mentre il vitalismo è una supposizione di comodo che sembra spiegare tutto mentre in realtà non spiega nulla, l'approccio riduzionistico della fisica e della biologia fa continui, rapidi progressi e offre spiegazioni sempre più esaurienti*.

Pur ridotto a soggetto avente un posto legittimo solo nella storia della scienza, il vitalismo continua a vivere e prosperare in discipline mediche che si discostano in vario modo e grado dal metodo scientifico quali sono le medicine complementari o CAM (acronimo dell'inglese Complementary Alternative Medicines). Non è un affare da poco, milioni di persone pensano di curarsi efficacemente con esse e in Italia alcune di loro sono state incluse nei livelli essenziali ("essenziali", avete capito bene) di assistenza (LEA) da molte amministrazioni regionali. "Dall'omeopatia all'agopuntura le cure alternative entrano in ospedale" sembra compiacersi il quotidiano Repubblica con una intera pagine del numero del 22-5, 2014**. Ora, chi più chi meno, tutte le medicine complementari si servono di riferimenti propri del vitalismo per spiegare l'origine delle malattie e i modi che propongono per combatterle. Queste le canzoni che di solito vi si trovano per entro:

1. L'anima (definizione non allegata) è intimamente legata al corpo e lo influenza con forze/energie spirituali.

2. La salute esiste quando queste forze sono in equilibrio armonioso tra loro. La malattia insorge quando l'equilibrio viene turbato – qui c'è chiaro un parallelo con la teoria umorale della medicina, un vecchiume che sono occorsi due millenni per, finalmente, sbarazzarcene. 

3. Ogni medicina complementare ha un suo modo per ristabilire questo equilibrio virtuoso e con esso la salute.

4. Il nostro corpo possiede una naturale tendenza alla guarigione (la "Vis medicatrix naturae" dei Romani) e le medicine complementari promuovono questa tendenza.

Si tratta di concetti venerabili della nostra cultura filosofica e medica condivisi dalle principali filosofie e medicine orientali e che le medicine complementari rimettono in circolazione in varie maniere. Alcune ricorrenti affermazioni in proposito. 

"L’energia vitale non è immateriale, è una sostanza e la Forza [maiuscolo nel testo] vitale è una forma della sostanza." Così assicura ER, responsabile d'un ambulatorio omeopatico USL funzionante in Toscana.

"L’agopuntura va ad agire regolando e bilanciando il flusso di energia e sangue"

e, per chi non lo sapesse: "Il fegato regola il flusso dell'energia vitale". Va detto che alcuni sostenitori dell'agopuntura hanno cercato di affrancarsi dal vitalismo proponendo per essa meccanismi d'azione fondati sulla medicina scientifica. Il problema è che gli effetti di questo intervento sono interamente spiegabili con un effetto placebo. 

Anche per l’Ayurveda, medicina tradizionale indiana che sta diffondendosi in Occidente, il corpo fisico è pervaso da energie vitali (dosha) in proporzioni diverse. Le patologie nascono quando si vengono a creare degli squilibri nei dosha (vikriti).

Popolare, e usata in alcuni ospedali regionali italiani, sta diventando anche il Reiki, disciplina spirituale la quale "grazie ad attivazioni energetiche permette di aumentare il passaggio di energia vitale attraverso il nostro sistema psicofisico". 

La naturopatia, una forma di medicina complementare su cui, apprendo, le Regioni si stanno dotando di una propria regolamentazione. La naturopatia sottolinea quanto sia importante la tendenza naturale del corpo umano alla guarigione e della necessità di aiutare questa benefica tendenza. Come? Migliori stili di vita, nutrizione sana, rimedi "naturali". Niente da obiettare in principio, a parte i rimedi "naturali" che non devono sostituire rimedi dotati di efficacia specifica.

Che dire dunque di questi modi di curare i malati? Sono tutte terapie, o meglio interventi, che hanno fondamenti non accertabili***, un po' come l'invisibile teiera di porcellana che Bertrand Russell immagina orbitare attorno alla Terra. Questa teiera sarebbe così piccola da essere al di sopra del potere risolutivo di ogni telescopio. Impossibile quindi provare che non esiste ma, sostiene Russell, sarebbe illogico usare questa impossibilità come prova che la teiera in realtà c'è. Se vogliamo fare un'altra analogia possiamo ricorrere al drago che un ipotetico amico dell'astronomo Carl Sagan sosteneva risiedere nel proprio garage ma di cui non c'era nessun modo di accertarne l'esistenza.

Per ultimo vorrei parlare della supposta generale tendenza alla guarigione del nostro corpo, un pilastro di queste medicine, specie della naturopatia. Tendenza che non è poi tanto generale perché spesso non c'è. Tralasciamo l'esempio drammatico dei tumori maligni di regola immuni da ogni forma di autocorrezione, e prendiamo quello del glaucoma acuto che una semplice, innata coordinazione degli organi oculari potrebbe curare – e non lo fa. Mi spiego in breve. L'umor acqueo viene continuamente prodotto dal corpo ciliare (vedi figura) alla non tanto piccola quantità di 2.5 µl per minuto. La stessa quantità di liquido viene espulsa nello stesso tempo superando lo resistenza al deflusso opposta da un filtro chiamato trabecolato sclerocorneale (trabecular meshwork). Questa resistenza fa sì che all'interno dell'occhio si stabilisce una pressione attorno ai 15 mmHg che mantiene la forma sferica del bulbo oculare. Ora può accadere che la radice dell'iride vada a coprire il trabecolato ostruendo all'acqueo la via di deflusso. Se esistesse una generale tendenza alla guarigione basterebbe che il corpo ciliare sospendesse la produzione dell'acqueo. Invece niente di tutto ciò: il corpo ciliare continua a produrre la stessa quantità di liquido (2.5 µl) al minuto. Questo fa sì che la pressione dell'occhio cresca progressivamente fino a 60 mmHg schiacciando i vasellini sanguigni che nutrono la testa del nervo ottico e procurando cecità a meno di un rapido intervento chirurgico (oggi incruento grazie a un tipo di laser) che sblocchi le vie di deflusso. Intervento che, per inciso, procura al chirurgo l'enorme soddisfazione professionale di vedere letteralmente rinascere un paziente che pochi minuti prima si torceva del dolore.

*Per capire quanto in profondità la scienza può render conto dei fenomeni naturali vedi il secondo capitolo (On a piece of chalk) del libro di S Weinberg Dreams of a Final Theory, Hutchinson 1993, ove l'autore risponde alle domande di un immaginario curioso che gli chiede di spiegargli perché il gesso è bianco. La prima risposta soddisfa solo parzialmente il curioso che come un bambino petulante con i suoi continui "perché?" chiede delucidazioni sempre più esaurienti. Sicché in stadi successivi si passa via via dalla prima semplice spiegazione simile alla manzoniana "Come la luce rapida/Posa di cosa in cosa/E color vari suscita/Dovunque si riposa", a spiegazioni sempre più profonde fino a coinvolgere le leggi della meccanica subatomica.

**Il giornalista, forse pensando di dar prova di equanimità, porta ai lati del pezzo due pareri: uno favorevole e uno contrario. Ma dico io: si può essere favorevoli, per esempio, all'omeopatia? Signor giornalista, a quando un bell'articolo sull'astronomia geocentrica con annessi trafiletti pro e contro?

***Che la convinzioni devono essere fondate se ne sono accorti anche i poeti (vedi i versi 155-158 della Ginestra di Leopardi).