VERITA', VIOLENZA E MEDICINA

VERITA' , VIOLENZA E MEDICINA

Nella sua autobiografia scientifica ("Storia di geni e di me", Boringhieri 1984) il biologo Salvatore Luria, premio Nobel per la medicina nel 1969 parla a pagina 133 dell'onestà "obbligata" di chi fa ricerca per cui in scienza dire bugie o è inutile o è dannoso. Infatti, mentre alterare risultati poco importanti passa inosservato e non porta alcun vantaggio, contraffare risultati di grande interesse fa sì che altri ripetano la ricerca e scoprano la frode.

Questa semplice considerazione non era palesemente in testa al medico britannico Andrew Wakefield (AW) quando nel 1998 pubblicò sul Lancet un articolo che falsamente asseriva una connessione causale tra vaccino MMR (measles–mumps–rubella cioè morbillo–parotite–rosolia) e l'insorgenza di autismo o, più propriamente, di ASD (autism spectrum disorders) nei piccoli vaccinati. Una connessione, se esistente, di enorme importanza clinica la quale, naturalmente, portò a numerose verifiche indipendenti che però risultarono negative. Si scoprì nel frattempo che Wakefield aveva interessi personali nel sostenere la tesi del suo articolo. Proprio in queste settimane è uscito sul Journal of American Medical Association (JAMA) un enorme studio  che, se pur ne esistesse ancora il bisogno, confuta definitivamente la supposta connessione vaccino-autismo. Il lavoro è specialmente importante anche perché vanifica il sospetto addizionale per cui la vaccinazione favorirebbe l'insorgenza dell'autismo nei soggetti geneticamente predisposti.

Lo studio è retrospettivo ed ha esaminato 95727 bambini vaccinati e no calcolando il rischio relativo* (RR) corso dalle due categorie di sviluppare ASD.  Il lavoro è visibile in rete nella sua interezza nonostante sia comparso sullo JAMA, una rivista che di regola rende accessibile a non abbonati solo il riassunto delle pubblicazioni. I risultati sono riassunti nella tavola 2 dello studio che riporta il RR di contrarre ASD corso da vaccinati e no alle varie età.

Guardiamo insieme la tavola e consideriamo il gruppo dei bambini di 5 anni (l'ultimo in basso). Dei 7735 non vaccinati 56 (0.72%) si erano ammalati di ASD contro 45568 vaccinati con due dosi di vaccino MRM dei quali 244 (0.53%) si sono ammalati di ASD. Superfluo calcolare la significatività statistica come per eccesso di diligenza hanno fatto gli autori (P=0.55): nessuna significatività. Nel gruppo corrispondente avente però fratelli/sorelle maggiori già malati di ASD, 23 dei 269 non vaccinati (8.6%) ha sviluppato ASD mentre dei 796 vaccinati con 2 dosi del vaccino 56 (7%) si sono ammalati. Di nuovo nessuna differenza. I gruppi non erano omogenei per alcuni fattori quali sesso, anno di nascita, condizioni familiari e altro ma i risultati non cambiavano anche tenendo conto di queste variabili. 

Dato che le cifre corrispondenti degli altri gruppi secondo età (2,3,4 anni) e dosi (1,2) di vaccino sono concordanti si possono trarre due conclusioni principali. La prima è che il vaccino MRM non aumenta il rischio di sviluppare ASD: se ci fosse stato questo pericolo, un materiale così ampio l'avrebbe rivelato. La seconda conclusione è che il paventato effetto è assente anche nel gruppo geneticamente ad alto rischio, cioè quello dei bambini con fratelli/sorelle maggiori già malati. Sappiamo infatti che l'autismo ha una notevole componente genetica e se un bambino ha sviluppato questa malattia, il fratello/sorella minore, avente con il primo molti geni in comune, ha più probabilità di essere colpito dalla malattia stessa. 

A questo punto ci si può chiedere se, visto l'accumularsi di risultati negativi, siano opportune ulteriori ricerche per negare un pericolo che palesemente non c'è. Se lo domanda  tra gli altri il neurologo americano Steven Novella per cui (traduco) "siamo al di là del punto ove, da un punto di vista scientifico, impiegare ulteriori risorse per farci e rispondere alla stessa domanda è al meglio dubbio. Invero ciò può essere considerato uno spreco delle limitate risorse per la ricerca." Lo sciupìo di risorse è una conseguenza deprecabile e in genere sottovalutata dei risultati falsi o falsificati. A parte l'inconveniente, invero secondario, rilevato dal Manzoni ("uno dei tormenti degli uomini d'ingegno è che quando una verità è stata detta [in questo caso la mancanza di connessione tra vaccini e autismo], essi prevedono che finirà a prevalere, e intanto devono assistere alla lunga noiosa insopportabile guerra che le si fa…").

Una caratteristica della verità è la sua persistenza: quello che lo scrittore russo Michail Bulgakov chiamava la "testimonianza testarda dei fatti" o "l'inalterabile verità dei fatti" del neurobiologo spagnolo Ramon y Cajal. La verità può essere soppressa con la violenza ma temporaneamente pur se talvolta per periodi lunghi. La ridicola negazione dei cromosomi sostenuta da Lysenko  poté reggersi per decenni nei paesi comunisti dell'Est europeo perché imposta dalla violenza che uno stato totalitario poteva esercitare. Invece, la violenza alla verità da parte del dottor Wakefield è durata relativamente poco in un mondo libero e scientificamente evoluto. 

Stranamente, almeno nel nostro paese, nella controversia vaccini-autismo si sono verificati episodi di autorità/imposizione che a tratti hanno tacitato la verità di cui stiamo parlando. Mi riferisco a sentenze dei nostri tribunali che vedendo erroneamente un nesso causale vaccini–autismo hanno imposto risarcimenti ingiustificati. Un esempio è la sentenza emessa nel 2012 dal Tribunale di Rimini che ha condannato il Ministero della Salute e gli ha imposto di risarcire la famiglia di un bambino riconoscendo un nesso di causalità tra la vaccinazione trivalente MMR cui il bambino venne sottoposto nel 2004 e l'autismo successivamente insorto nel piccolo.  Ingiustizia che poteva essere evitata con un po' di diligenza. Bastava infatti che il consulente scientifico nominato dal tribunale si fosse innanzitutto documentato sulla persona che aveva suonato il campanello d'allarme vedendo se si trattava di un ricercatore affidabile, se aveva pubblicato altri studi riconosciuti validi dalla comunità scientifica internazionale ecc. Andando in rete avrebbe facilmente appreso che AW, dopo il suo articolo sul Lancet aveva perso la licenza di praticare la medicina nel Regno Unito per pubblicazione fraudolenta e per corruzione. Abbastanza per poi leggere attentamente la letteratura medica sull'argomento e aver conferma del sospetto di falso dai lavori che smentivano i risultati di AW, in particolare un articolo del 2011 apparso sull'autorevole British Medical Journal che indicava gli studi succedutisi sulla l'infondatezza della connessione MMR–autismo. Con questi dati a disposizione di tutti è difficile capire su quali basi l'esperto abbia mosso il giudice di Rimini a prendere la decisione che questi ha preso; al massimo l'esperto avrà potuto dire: "tutto è possibile", una giustificazione multiuso con cui nelle vaudeville della Belle Epoque i giovanotti sorpresi dal marito spiegavano illogicamente la propria presenza nel boudoir della signora. Va detto che ci sono anche sentenze a riguardo che vanno nel senso giusto come quella che corte d'appello di Bologna che ha ribaltato la sentenza di Rimini (vedi poi). 

Difficoltà di questo tipo possono capitare quando in una procedura che porta a una decisione da imporre pubblicamente vengono chiamate a collaborare una disciplina (il diritto) e una scienza (la medicina), cioè entità appartenenti a categorie diverse. Difficoltà cui sono conseguiti errori e contraddizioni simili a quelli già commessi 15 anni fa con la cura Di Bella  da cui sembra che noi italiani non abbiamo imparato.

La situazione appena descritta illustra abbastanza bene le parti sostenute dalla verità da una lato, e dalla forza che si deforma per diventare violenza. Del frequente dissidio tra verità e violenza parla lo scienziato moralista francese Blaise Pascal nella dodicesima lettera delle "Provinciali". Quando una forza combatte una forza, dice Pascal, la più potente distrugge la minore; quando argomenti si oppongono ad argomenti, i più concreti e veritieri confondono e prevalgono su quelli viziati da vanità e menzogna. Tuttavia, violenza e verità nulla possono l'una sull'altra: la violenza ha sulla verità il solo effetto di farla risaltare maggiormente, la verità non fa altro che inasprire la violenza. Le due cose però, continua Pascal, sono essenzialmente diverse perché la violenza "ha un corso limitato dall'ordine di Dio il quale ne conduce gli effetti alla gloria della verità che essa assale; mentre la verità sussiste eternamente e trionfa dei suoi nemici perché è eterna e potente quanto Dio stesso". Nel nostro caso la parte della violenza è stata svolta dal diritto che, trascurando di informarsi correttamente, si è allontanato dalla verità tradendo la sua natura e imponendo a torto il suo volere. L'ufficio della verità l'hanno svolto i ricercatori onesti che senza preconcetti si sono adoperati ad accertare qual era la realtà dei fatti.

Va detto che l'esito fatale del confronto tra verità e violenza può essere anticipato senza ricorrere, come faceva il devoto Pascal, a prestabiliti ordini divini. Ce lo chiarisce tra gli altri Thomas Jefferson, terzo presidente degli Stati Uniti e convinto illuminista. Secondo Jefferson "la verità è grande e prevale per propria natura; essa è la specifica e sufficiente antagonista dell'errore e non ha niente da temere nei conflitti con esso a meno che una interposizione umana le tolga le sue armi naturali cioè il libero discutere e argomentare." 

Di minor portata e durata della controversia sui vaccini si sta concludendo in Italia l'analoga disputa sul "metodo Stamina", una terapia improvvisata con cellule staminali per malattie degenerative nervose in gran parte dei bambini. Qui, fin dall'inizio, era chiaro dove stava la  verità – e la giustizia dalla prima inseparabile. La cura, così come proposta dai suoi ideatori, era, prima di tutto, correttamente impraticabile perché non esistevano informazioni precise sulla composizione del farmaco. Una premessa questa che precludeva ogni valutazione plausibile sul modo d'agire del trattamento oltre che impedire le indispensabili verifiche indipendenti. Quindi niente da proporre né da prendere seriamente in considerazione. Anche nel caso Stamina si è ripetuta quella che il filosofo della scienza Enrico Bellone chiamava, a proposito della cura Di Bella, "la sequenza di eventi politici, giudiziari […], con meditabondi pensatori che invocavano sulle gazzette il diritto democratico alla libertà di cura". Di nuovo, una questione da giudicare strettamente con i criteri della scienza è stata scompigliata dall'irruzione di valori estranei quali l'idea che si dovesse fare pur qualcosa in situazioni in cui la medicina corrente non aveva nulla da offrire, sentimenti di compassione legittimi di per sé quanto impropri nei modi con assessori regionali alla salute che si dichiaravano "dalla parte dei genitori dei piccoli pazienti" senza precisare in che maniera, sospetti di congiure da parte di avide industrie farmaceutiche ecc.  Anche qui è entrata in ballo la forza sotto forma di delibere parlamentari, decreti legge, decisioni giudiziarie che hanno permesso o imposto di praticare in alcuni casi un trattamento che non doveva essere mai praticato. 

E' comparsa qualche indicazione che in Italia il dissidio verità–violenza in medicina si vada fisiologicamente componendo, cioè in favore della verità. Riguardo ai vaccini c'è, ad esempio, un giudizio della corte d'appello di Bologna che ha corretto la già citata sentenza del tribunale di Rimini. E alla questione Stamina ha posto virtualmente fine una condanna penale ai due ideatori del metodo, una sentenza  in cui, secondo il procuratore di Torino che l'ha richiesta, "trionfano giustizia e scienza". Più che di trionfo parlerei di un modesto quanto doveroso ritorno alla ragione, tuttavia è un buon segno che un magistrato torni a parlare, propriamente, di scienza.

*Il rischio relativo (RR) è la probabilità che un soggetto appartenente a un gruppo esposto a determinati fattori sviluppi una malattia rispetto alla probabilità che un soggetto appartenente a un gruppo non esposto sviluppi la stessa malattia. Il concetto di RR si rivela utile quando si desidera confrontare la probabilità di malattia in due differenti situazioni o gruppi (M Pagano, K Gauvreau: Biostatistica, Idelson 2003 p 114).

IN DIFESA DELL'ACQUA TIEPIDA

IN DIFESA DELL'ACQUA TIEPIDA

Dicevamo che, come del resto era da aspettarsi, ci sono state proteste alla bocciatura dell'omeopatia pronunciata dal NHMRC (National Health and Medical Research Council) australiano. Niente di insolito, compreso il carattere delle rimostranze, vibrate ma anche generiche e viziate da fallacie logiche. Alcuni esempi:

Una fallacia ricorrente è il cosiddetto argomento fantoccio ("straw man argument") che consiste nel confutare un ragionamento riproponendolo in maniera errata o non pertinente. “Non possiamo che aspettarci continui attacchi da chi crede che i farmaci convenzionali possano garantire la guarigione assoluta, e chi pensa sia giusto tutelare una categoria di pazienti sciocchi o creduloni come noi che abbiamo scelto di curarci con medicinali efficaci, sicuri e privi di effetti collaterali”: così reagisce DS, la vicepresidente dell'APO (Associazione Pazienti Omeopatici). Ma, ovviamente, chi critica l'omeopatia non crede che i farmaci convenzionali garantiscano la "guarigione assoluta", né pensa che chi si cura con le palline di zucchero dell'omeopatia sia per forza uno stupido. Da notare l'ossimoro dei "medicinali efficaci [...] privi di effetti collaterali".

Un argomento curioso è quello di LM, membro della Associazione Medica Italiana di Omotossicologia (AMIOT), per cui il documento australiano "non è scientifico" perché non pubblicato su "riviste indicizzate" [dalla National Library of Medicine] peer–reviewed". Pretesa strana anche perché queste riviste non sono il luogo più adatto per ospitare documenti ufficiali come il giudizio di un comitato nominato dal governo per dirimere una questione sanitaria. Inoltre, uno dei privilegi della verità è che può essere detta in qualsiasi sede. 

Il dottor ER, direttore di un ambulatorio omeopatico finanziato dalla Regione Toscana, critica il rapporto australiano perché a suo avviso non ha tenuto conto degli studi favorevoli all'omeopatia: obiezione valida se di lavori ben condotti e favorevoli ce ne fossero molti mentre invece sono l'eccezione. Tra l'altro, a norma di buon senso, se l'omeopatia avesse realmente un qualche effetto benefico esso diverrebbe più evidente quanto fosse maggiore la qualità della verifica clinica, non viceversa. ER nota anche che lo studio australiano "non sostiene che i medicinali omeopatici non sono efficaci; sostiene invece che non esiste una sufficiente dimostrazione di efficacia del trattamento omeopatico". Siamo al solito argomento per cui "absence of evidence is not evidence of absence" che è vero fino a un centro punto perché, come in questo caso, le ripetute mancanze di convincenti prove di efficacia diventano a un certo punto prova di inefficacia.

Il professor OS, direttore di un ambulatorio "anti-aging", omeopatia e agopuntura di un ospedale pubblico romano, riporta a sostegno dell'omeopatia la sua "esperienza quarantennale" oltre a riferirsi a quella di migliaia di medici al mondo per cui "i medicinali omeopatici sono farmaci efficaci, sicuri e utili non solo in patologie lievi, ma anche patologie croniche, recidivanti e importanti che spesso non sono state risolte dalla medicina cosiddetta ufficiale". Nessuna difficoltà a credere che OS e molti colleghi abbiano una buona e talvolta lunga esperienza con l'omeopatia: si tratta sempre però di giudizi personali che non hanno necessariamente valore di prova. 

Un argomento difensivo ricorrente è quello di evocare una congiura contro l'omeopatia ad opera della medicina "ufficiale" e/o delle multinazionali del farmaco spaventati dalla concorrenza di questa disciplina. Ad esempio, OS* parla di "molte sperimentazioni, costruite ad arte contro l'omeopatia" mentre ER* vede nel rapporto australiano "una campagna mediatica con l'obiettivo più o meno dichiarato di rimuovere le medicine complementari dalle coperture fornite dei Fondi assicurativi sanitari australiani". Congiura sospettata anche dalla vicepresidente dell'APO*, la quale si domanda "per quale straordinario motivo queste campagne mediatiche [suscitate dal rapporto australiano] vengono fatte ogni volta che si avvicina il 10 aprile, giornata mondiale della medicina omeopatica". 

L' "argumentum ad numerum", che presuppone un rapporto diretto tre la giustezza di una convinzione e il numero delle persone che la condividono, è usato da alcuni come DS* per cui i farmaci omeopatici vengono utilizzati da più di 11 milioni di italiani e prescritti da circa 20mila medici". Probabilmente ciò è vero ma è un dato di statistica descrittiva, non inferenziale.

Argomento fallace connesso al precedente è quello "ab auctoritate" usato dal dottor PRS, esperto di medicine non convenzionali (MnC) presso il Consiglio Superiore di Sanità, secondo il quale le MnC, cui l'omeopatia appartiene, sono efficaci tant'è vero, continua PRS, che l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha di recente emanato un piano per la valorizzazione di queste medicine. Ora, come il numero dei credenti non stabilisce necessariamente la verità della cosa creduta, le organizzazioni internazionali, organi in parte politici, non sono per definizione infallibili in questioni scientifiche.

Altri difendono l'omeopatia in modi che rendono questo intervento difficile a verificare. Uno di essi è ancora PRS per cui "gli studi negativi presi ad esempio dal documento australiano utilizzano l'omeopatia "in modo difforme dal protocollo della corretta pratica omeopatica" con "risultati che non potranno essere che scarsi". Probabilmente PRS allude al fatto che la cura omeopatica deve essere "personalizzata" cioè adattata a ogni singolo paziente con la conseguenza che non tutte le persone con la stesso malattia ricevono lo stesso trattamento il che che rende difficile la formazione di gruppi omogenei adatti al raffronto con controlli. Questo è un tipo di obiezione importante perché se fosse accettabile metterebbe in discussione la maggior parte dei lavori clinici che smentiscono l'omeopatia. In realtà le cose non stanno proprio così: i testi di omeopatia parlano principalmente dei farmaci a disposizione per questa o quella malattia e poco sulle modalità di uso a secondo dei singoli pazienti. Ad esempio nella rubrica omeopatica che appare ogni martedì su "Repubblica Salute" si parla esclusivamente di questo o quel farmaco omeopatico per questa o quella condizione patologica senza altre precisazioni.

La dottoressa SB, responsabile di un ospedale pubblico toscano ove viene praticata la medicina integrata, è insoddisfatta dei "criteri faziosi" con cui sarebbero stati scelti gli studi a sostegno del rapporto australiano. Ora, se guardiamo la composizione del comitato giudicante vediamo che i membri hanno i requisiti per essere competenti in materia e quindi fondare le proprie conclusioni su materiale attendibile. Infatti il comitato ha considerato ben 1800 pubblicazioni apparse dal 1997 in poi scegliendone 225 in base alla loro qualità e 57 riviste sistematiche giudicate pure di alta qualità. Questo però non sembra un titolo di merito per SB la quale invece si lamenta del fatto che l'omeopatia è stata valutata "con i criteri della Evidence Based Medicine (EBM)" o medicina basata sulle prove cliniche la quale, secondo SB, "è stata costruita a immagine e somiglianza del farmaco chimico che è quanto di più lontano si possa immaginare per una medicina che vuole ripristinare il potenziale di autoguarigione". Meccanismo d'azione ipotetico e che, comunque, dovrebbe produrre una azione curativa esattamente come il "farmaco chimico" della medicina corrente. In questo modo un eventuale effetto benefico del rimedio omeopatico dovrebbe essere idoneo a essere valutato con i metodi della EBM. Sono però d'accordo con SB quando sostiene che l'omeopatia, data per morta nel 2005 dopo la rivista sistematica del Lancet (vedi l'editoriale "The end of homeopathy" apparso su quel periodico), "non morirà neanche stavolta". Perché? Saremmo tentati di spiegarlo col verso 84 del Trionfo del Tempo di Petrarca ma, per rispetto dei pazienti – e anche dei colleghi che prescrivono questo intervento col sincero intento di giovare – diremo che la ragione va ricercata, almeno per quel che riguarda l'Italia, nella limitata cultura scientifica del paese.

*Sta per già citato

ASTROLOGIA E OMEOPATIA

ASTROLOGIA E OMEOPATIA

Che le stelle influenzino i destini dei mortali è creduto fin dall'antichità classica anche se molti erano scettici in proposito. Possibile, si chiedeva Cicerone, che i 70.000 romani caduti a Canne avessero tutti lo stesso oroscopo? Anche nel superstiziosissimo Medioevo c'era chi non ci credeva. Tra essi il Petrarca che racconta un buffo episodio occorso nel periodo in cui viveva a Milano, ospite dei Visconti, signori della città. In quel tempo la signoria aveva deciso di far guerra alla vicina Pavia e aveva incaricato l'astrologo di corte di indicare il momento più adatto per sferrare l'attacco. Tuttavia, nel giorno designato si scatenò un terribile temporale che rese impossibile ogni operazione militare. Petrarca, che era in buoni rapporti con l'astrologo, gli chiese come qualsiasi persona ragionevole potesse prestar fede a sciocchezze palesi come l'astrologia. L'uomo prima si scusò dicendo che "il tempo atmosferico è difficile a prevedere" aggiungendo poi che "bisogna pur vivere"(1). Non ci credeva neppure lui.

Il ventesimo è di gran lunga il secolo in cui il progresso scientifico è stato più rapido e più imponente, ed era pensabile che nel terzo millennio non sarebbe rimasto alcun spazio a discipline in chiaro contrasto con la scienza. Quindi niente più astrologia perché al lume di tutto quanto abbiamo imparato non esiste alcun fondamento credibile ai dettami di questa disciplina. Chi la sostiene cita spesso l'azione a distanza della luna nel produrre le maree: i pianeti però sono troppo "piccoli" e lontani da noi per produrre un campo gravitazionale che abbia un effetto discernibile su entità minute come gli uomini. Gli astrologi poi asseriscono che l'effetto dei pianeti sulle parsone varia da individuo a individuo a seconda della data e ora di nascita, affermazioni improbabili quanto indimostrabili. Come scrive in fisico Steven Weinberg nel libro Dreams of a Final Theory (Radius 1993), molti fedeli dell'astrologia pensano che questa disciplina sia una specie di scienza autonoma con leggi proprie e quindi non spiegabile con la fisica moderna. Giustificazione fallace perché se c'è qualcosa di accertato è il fatto che la scienza è una e non esistono scienze indipendenti. 
  

Nonostante queste difficoltà l'astrologia è ancora viva e vegeta nell'era del DNA e della fisica quantistica, e, forse per il gran numero dei suoi adepti fa sì che essa continui a esser presa in considerazione dai media: solo i giornali più seri non pubblicano l'oroscopo della settimana. Essa sopravvive bene nelle reti televisive, perfino nei canali finanziati con i danari pubblici: "date il giusto peso ai vostri timori" suggerisce ai nati nell'Ariete l'oroscopo del primo canale di questa settimana – un consiglio tra l'altro sensato.

Né gli straordinari progressi scientifici del secolo ventesimo hanno cancellato l'omeopatia, una medicina non convenzionale che con l'astrologia ha alcuni punti in comune oltre al fatto di essere una palese pseuodoscienza. Ne menziono tre qua sotto.

1. Lunghe tradizioni. L'omeopatia ha lunghe tradizioni. Non lunghissime come la millenaria astrologia ma pur sempre centenarie dato che il suo ideatore, il medico tedesco Samuel Hahnemann, visse a cavallo tra il 700 e l'800.

2. Impiego della scienza. L'astrologia usa l'astronomia anche se i segni zodiacali che attribuisce a ognuno di noi si fondano sulla posizione del sole relative alle costellazioni come apparivano 2000 anni fa e adesso non più valide a causa della precessione degli equinozi: la terra, oltre a ruotare su se stessa e attorno al sole, ha cambiato il suo asse di rotazione rispetto  alla sfera delle stella fisse. L'omeopatia si serve di vera scienza come la chimica quantitativa con la relativa nozione di diluizioni seriali, concetto di mole, moderna farmacologia.

3. Falsificabilità. L'omeopatia è – punto centrale – perfettamente falsificabile. Senza entrare in riflessioni filosofiche citando Popper per cui la falsificabilità è il criterio di demarcazione tra scienza e non scienza, è chiaro che ogni intervento medico per essere riconosciuto efficace deve essere indipendentemente confermato tale o, se vogliamo, non essere smentito quando è ripetuto da chi non non l'aveva ideato. Ora, come l'astrologia, l'omeopatia è del tutto falsificabile. A smentire l'astrologia non ci vuole molto: basta fare un piccolo esercizio di statistica inferenziale e vedere se si avverano le sue previsioni su gruppi definiti di soggetti. Per esaminare l'omeopatia si ricorre agli studi clinici randomizzati e controllati (RCT) riconosciuti ormai da più di mezzo secolo come il metodo standard per legittimare una terapia. Quando sono ben fatti (controlli adeguati, doppio cieco ecc.) essi rendono il nostro giudizio immune da errori (bias di vario genere, visioni sbagliate della realtà, narrativa della cultura in cui viviamo ecc.). Ora l'omeopatia e l'astrologia essendo falsificabili appartengono formalmente alla categoria delle scienze sperimentali però sono scienze dimostrate false.

Per l'omeopatia sono apparse periodicamente riviste sistematiche accolte via via dalla stampa come la prova definitiva che questo tipo di terapia è inefficace. Una delle più note metaanalisi apparve sulla rivista inglese Lancet nel 2005 le cui conclusioni erano dette "compatibili con la nozione che gli effetti clinici dell'omeopatia sono effetti placebo". Data l'ottima qualità del lavoro, l'autorità della rivista e quella degli autori, noti esperti in metodologia clinica, era lecito supporre la fine prossima dell'omeopatia come intervento medico tanto più che il risultato della rassegna concordava con quello della maggior parte delle rassegne precedenti. Invece niente di tutto ciò, un po' come, racconta il Manzoni, la severissima grida contro i bravi emessa nel 1583 dall'allora governatore di Milano, l'Illustrissimo e Eccellentissimo don Carlo d'Aragona, Principe di Terranova, Duca di Castelvetrano ecc. fece invano credere alla imminente scomparsa di questi tipacci. Arrivati al 2015 è comparsa un'altra autorevolissima indagine, questa volta a cura del National Health and Medical Research Council of Australia la quale, dopo aver esaminato 225 RTC e 57 revisioni sistematiche di buona qualità sull'impiego dell'omeopatia in varie patologie è giunta alla conclusione che "non ci sono problemi di salute ['health conditions'] per cui esistano prove affidabili che l'omeopatia è efficace". Un'altra definitiva e autorevole smentita ma che, temo, avrà lo stesso effetto che ebbe la successiva, vana, grida contro i bravi del 1593 stilata dal nuovo governatore di Milano, l'Illustrissimo ed Eccellentissimo Signor Juan Fernandez de Velasco, Contestabile di Castiglia, Cameriero maggiore di Sua Maestà  eccetera eccetera. 

A questo punto è lecito domandarsi: cosa infine ci vuole per far capire in giro che una medicina è inefficace, può per di più avere inconvenienti di vario genere e si risolve regolarmente in uno spreco di danaro? Denaro anche pubblico perché, ad esempio, leggo che la Regione Toscana ha inserito l'omeopatia nei suoi "Livelli Essenziali di Assistenza".

Qui ricorre l'obiezione consueta per cui "absence of evidence is not evidence of absence": il fatto che l'efficacia di una cura non sia provata non prova che quella cura è inefficace. Esistono tra l'altro pubblicazioni in cui l'omeopatia mostra efficacia. Forse, alcuni pensano, sommando i risultati favorevoli si può raggiungere la significatività statistica come mostra il logo della Cochrane Collaboration, una organizzazione internazionale non-profit che esamina criticamente gli studi via via pubblicati dalle riviste mediche (in genere interventi clinici) e ne dà una valutazione d'insieme.

Nel logo ogni linea orizzontale rappresenta l'intervallo di confidenza al 95% di un RCT in cui si è testato l'effetto di un breve trattamento con corticosteroidi a donne in procinto di avere un parto avanti tempo al fine di evitare la morte prematura del bambino. I segmenti spostati a sinistra della linea verticale testimoniano una diminuzione della mortalità infantile ma l'indispensabile significatività è raggiunta solo nei due RTC che si trovano interamente nella regione dell'efficacia. Tuttavia, quando, come in questo caso, gli RTC sono omogenei se ne possono sommare i risultati e ottenere un risultato complessivo significativo qui rappresentato dal quadratino in basso. Elaborazione che in questo caso si è rivelata utile perché la diffusione della misura preventiva ha ridotto il rischio di morte prematura del neonati del 30-50%.

Ci sono ragioni per cui una operazione del genere sarebbe inappropriata nel caso dell'omeopatia. Mentre quelli del logo Cochrane erano RCT consecutivi, per provare l'omeopatia dovemmo scegliere solo i lavori favorevoli (una minoranza) trascurando gli altri il che non sta bene. Si tratterebbe tra l'altro di una selezione alla rovescia perché esiste una relazione inversa tra qualità del lavoro clinico e risultato: per l'omeopatia i lavori scadenti danno in genere risultati positivi e quelli ben fatti negativi. Inoltre, perché in omeopatia essendo testata una ipotesi a priori improbabile la statistica generalmente usata, quella frequentistica cioè, è inadatta perché insensibile alla qualità dell'ipotesi.

Ci sarebbe almeno un quarto carattere che accomuna omeopatia e astrologia: una evidente indistruttibilità. Apparentemente immuni a ogni tipo di smentita le due discipline continuano a vivere e talvolta a prosperare. Per la verità si è rinunciato da tempo a smentire l'astrologia che viene considerata dai più come un gioco scaramantico sicché essa non viene presa sul serio, talvolta, si direbbe, anche da chi la propone. L'omeopatia no e ad ogni smentita risponde una messe di decise proteste da parte di medici che praticano la cosiddetta medicina integrata e di organizzazioni di pazienti. Proteste però che non convincono perché generiche e spesso fuori tema. Converrà tornare sulla fallacia di queste controargomentazioni.

1. "Nichil amice haec in parte sentio nisi quod tu. Sed ita vivere oportet".

IDEOLOGIE, BIOLOGIA E MEDICINA II

IDEOLOGIE, BIOLOGIA E MEDICINA II

L'uomo ha sempre provato disagio per la modesta posizione in cui si è via via accorto di trovarsi nel creato e della quale vede innumerevoli conferme nella natura che lo circonda. Il biologo Jacques Monod ha descritto questa difficoltà in una sintesi così appropriata che vale la pena ricordare anche se è già molto nota:

"Noi vogliamo essere necessari, inevitabili, ordinati da sempre. Tutte le religioni, quasi tutte le filosofie, perfino una parte della scienza, sono testimoni dell'instancabile, eroico sforzo dell'umanità che nega disperatamente la propria contingenza."

Come già pensava Giulio Cesare, gli uomini sono portati a credere ciò che vogliono: facile dunque capire perché ogni teoria, concezione, ideologia che lusinghi il nostro desiderio di trascendenza possa contare su popolarità e durata. Una di queste idee è il vitalismo, secondo cui nel complesso apparato che regola gli aspetti fisici e, nell'uomo, mentali della vita esiste una componente immateriale, e inconoscibile perché fuori dalla portata dei nostri mezzi di indagine. In questa concezione è facile intravedere una componente providenziale. Il grande neurobiologo spagnolo Ramon y Cayal (1858–1934) racconta nelle sue memorie le discussioni che ebbe da studente di medicina con i suoi insegnati imbevuti di vitalismo cui appariva impossibile non vedere un elemento di finalità nelle reazioni dell’organismo alle malattie come ad esempio l’infiammazione. Idea seducente ma, ahimè, resa improbabile dagli strabilianti progressi della biologia molecolare i quali suggeriscono fortemente che tutti i processi degli organismi viventi sono spiegabili in termini di fisica e di chimica. 

ll vitalismo oggi è difficilmente proponibile come tale e sopravvive entro l'olismo, un'altra ideologia dai caratteri mal definiti – quindi più difficile a falsificare – e che, a differenza del vitalismo, riguarda altri campi oltre la biologia quali la fisica e la sociologia. Generalmente inteso, l'olismo propone di considerare ogni entità complessa solo nella sua interezza e ne rifiuta lo studio di parti separate. In biologia esso si basa sulla concezione degli organismi viventi come sistemi che devono sempre essere considerati nel loro complesso e non a livelli al di sotto dell'intera compagine. 

Le medicine non convenzionali (MnC) o complementari quali omeopatia, agopuntura, naturopatia, Ayurveda si sono impadronite dell'olismo e ne hanno fatto una loro bandiera. Ecco una tipica presentazione di esse da parte di chi le pratica:

"Le medicine complementari (MC) o non convenzionali [MnC] si fondano su una visione olistica della salute, nella quale corpo e mente sono integrati in un insieme organico, da cui deriva lo stato di salute inteso come benessere dell'individuo inteso nella sua totalità e in rapporto all'ambiente" (1).

Applausi, però a pensarci, e neppure tanto, si tratta di una costruzione metafisica in cui corpo, mente e, se si vuole, "spirito" sono legati assieme da non meglio definiti campi d’energia o forze vitali i quali a loro volta sono refrattari al metodo sperimentale e quindi inconoscibili con i mezzi di indagine a nostra disposizione. Questa concezione rifiuta in blocco il metodo analitico "riduzionistico" incolpato di ridurre le proprietà di un organismo complesso quale quello vivente alla pura e semplice somma delle proprietà della sue parti. 

Va subito detto che nel ricusare l'antipatico riduzionismo, l'olismo travisa il corretto metodo scientifico. Persone che di scienza se ne intendevano come il già citato biologo Monod, l'immunologo Peter Medawar e il fisico Joseph Weinberg hanno mostrato la scarsa plausibilità di questo approccio, contrario al modo di procedere che ha assicurato alla scienza gli spettacolari progressi che sappiamo. Weinberg ha paragonato il metodo scientifico alla curiosità di un bambino petulante il quale con i suoi ripetuti "perché?" non si accontenta delle risposte che via via riceve e ne richiede sempre di più precise e esaurienti. Tutto sommato, il ricercatore è un bambino incontentabile nel suo desiderio di saperne sempre di più. L'olismo interrompe questo processo virtuoso e pone un limite invalicabile alla conoscenza: fa in un certo modo come l'adulto che, seccato delle domande del piccolo, si mette il dito indice sulle labbra e  impone il silenzio.

Dunque, considerare sempre le cose nella loro interezza suona bene ma è facile rilevare di alcune decisive inconsistenze, prima fra tutte la vaghezza dei concetti utilizzati. Per esempio, l'integrazione tra corpo e mente "in un insieme organico" si riferisce a un difficile problema dibattuto da Aristotele in poi e che i recenti progressi della neuroscienza hanno se mai reso più intricato. Leggendo il recente libro del neurofisiologo Antonio Damasio "L'errore di Cartesio. Emozione, ragione e cervello umano" (Adelphi 1995), appare chiaro quanto sia improvvisato ispirare la cura delle malattie a un rapporto ipotetico di cui in essenza si ignorano natura e meccanismi.

Al riduzionismo è strettamente associato il concetto di scientismo: si parla di "riduzionismo scientistico" spesso come di un modello da evitare nella medicina clinica. Al quale è contrapposto il modello virtuoso risalente addirittura a Ippocrate per cui compito del medico è "guarire talvolta, lenire spesso, confortare sempre". 

Di nuovo, alate parole ma rispondenti alla realtà di oggi? No, la massima ippocratica si adatta a una medicina che non esiste più, quella anteriore a un secolo fa quando alla buona perizia diagnostica faceva ancora riscontro una essenziale impotenza terapeutica. Come dice il medico scrittore Lewis Thomas (purtroppo non riesco a reperire la citazione originale), fino agli inizi del 900 si consultava il medico più per sapere di che malattia si soffriva e qual era la prognosi che per ricevere i rimedi per guarirne, rimedi che il medico non poteva dare perché non c'erano. Allora non esistevano antibiotici, sulfamidici, antiipertensivi, corticosteroidi, antiinfiammatori non steroidei (salvo l'aspirina), antidiabetici, preparati ormonali sostitutivi ecc. La chirurgia aveva ambiti parimenti limitati: non si poteva operare sul torace, interventi sul cervello più che impensabili erano roba da fantascienza. Conclusione: il fatto che la guarigione sia divenuta  possibile per un sempre maggior numero di malattie ha fortemente diminuito l'importanza del secondo e terzo caposaldo del monito ippocratico: chiaramente, la guarigione comporta la scomparsa dei sintomi da lenire e rende il conforto superfluo.

Alla ideologia/fallacia naturalistica si riferisce il precetto, base della naturopatia, ed ancillare di altre MnC, per cui le cure devono ispirarsi alla natura intesa come entità essenzialmente buona. A una natura benigna risponde il concetto di "fitocomplesso" della fitoterapia per cui gli agenti farmacologicamente attivi contenuti nelle piante sarebbero in sinergia positiva, cioè aumenterebbero vicendevolmente le loro proprietà terapeutiche. Non esistono prove di ciò oltre il fatto che l'aglio è efficace al 100% nel tenere lontani i vampiri.

Che la natura voglia il bene delle creature viventi e dell'uomo in modo particolare è una illusione che ci lusinga e quindi dura a morire. In realtà, alla natura siamo sovranamente indifferenti come dice – per non chiamare in causa il solito Leopardi – il poeta inglese WH Auden:

"Looking up to the stars, I know quite well 

That, for all they care, I can go to hell,"

"You can't get an ought from an is": niente a questo mondo è necessariamente quello che secondo noi dovrebbe essere o sarebbe bene, anche eticamente, che fosse. Una constatazione ripetuta da Darwin in poi fino alla noia ma non per questo meno corretta.

I vaccini sono stati vittime periodiche di varie ideologie. Fin dall'inizio furono oggetto di critiche fuori tema e talvolta espresse in termini apocalittici a cominciare dal famoso economista inglese Thomas Malthus (1676-1734) che, riconoscendone implicitamente la grande efficacia contro  vaiolo e malattie infettive, cioè la principale causa di morte del tempo, temeva che fossero causa indiretta di un devastante aumento della popolazione mondiale. I religiosi furono tra i primi a fare obiezioni paventando una indebita interferenza nei disegni del Signore. Alcuni di essi temevano che con l'iniettare sostanze di origine animale quali i vaccini si corrompesse la natura umana. La grande vittoria dei vaccini sulla poliomielite, terrore dei genitori e dei bambini grandicelli d'una volta, conferì negli anni cinquanta grande popolarità a questi farmaci. Tuttavia, la loro successiva obbligatorietà per prevenire malattie meno drammatiche della polio come morbillo e scarlattina destò crescenti sospetti e critiche specialmente tra i sostenitori delle MnC i quali, è stato osservato, spesso si appellano a concezioni del passato.

A questo stesso tipo di fallacia si appella certa pubblicità di medicine e alimenti vantati come "privi di sostanze chimiche" intese come veleni artificiali. Come scrive il chimico Gianni Fochi in uno spiritoso librino (“Fischi per fiaschi nell'italiano scientifico”, Longanesi 2010) " 'chimico' non è affatto sinonimo di artificiale e sintetico, non è il contrario di naturale, genuino o salubre. [...] Ed è una leggenda figlia dell'ignoranza quella secondo cui la natura è buona e la chimica è cattiva: fra i più potenti veleni conosciuti ce ne sono di naturali." Tra l'altro, nota Fochi, in natura non c'è niente che non sia "chimico" ed esprimibile in termini capaci di spaventare gli ignoranti: ad esempio, il temibile "monossido di diidrogeno in fase liquida" che inquina ogni alimento non è altro che acqua di cannella.

I timori, legittimi, sui pericoli ambientali di un progresso tecnologico disordinato hanno generato falsi allarmi dovuti a scienza malintesa. Un esempio è il ruolo attribuito al mercurio contenuto in alcuni vaccini nel causare l'autismo o ADS ("autism spectrum disorders") sempre più spesso diagnosticato nei bambini occidentali. Questo elemento si trova nel Thiomerosal, un composto usato per impedire la crescita nei vaccini di batteri e funghi. A parte che la quantità di mercurio, e quindi dei suoi metaboliti, in una singola vaccinazione è minima (circa 15 milligrammi – molti di coloro che, anziani come chi scrive, si baloccavano da bambini col mercurio di un termometro rotto dovrebbero essere autistici) l'ADS non è per niente diminuito, anzi, in alcuni è aumentato, nei paesi industrializzati che hanno da tempo eliminato il Thiomerosal nelle vaccinazione pediatriche.

Alla scienza malintesa appartiene ideologia/fallacia quantistica. Un grado sofisticato di scienza malintesa riguarda l'uso approssimativo e maccheronico  di teorie scientifiche complesse quale la teoria dei quanti a giustificazione di MnC. Questa è una teoria controintuitiva e oltremodo difficile ("se credete di avere capito la teoria dei quanti vuol dire che non l'avete capita" diceva il fisico Feynman). E' quindi automatico che in mani non strettamente specialistiche e talvolta disinteressate chiamare in causa della fisica dia risultati per lo meno bizzarri.

Un esempio di questi tentativi è uno studio dal titolo "Towards a new model of homeopathic process based on quantum field theory" apparso nel 2006 su Forschende Komplementärmedizin, una rivista di medicina complementare (L. R. Milgrom (2006). Towards a New Model of the Homeopathic Process Based on Quantum Field Theory. Forsch Komplementärmed 2006;13:174-183.) L'autore, L Milgrom, è un chimico e omeopata britannico, provvisto di una certa preparazione fisico-matematica che gli consente di giustificare in teoria un intervento sprovvisto di basi scientifiche. Chi scrive non ha la competenza per giudicare il lavoro di Milgrom che però non ha impressionato la gente del mestiere. Un fisico del Politecnico di Milano, D Chrastina, ha esaminato  lo studio trovandolo pieno di "fanciful mathematic formulae and expressions" incapaci di portare a conclusioni sensate.

Tra l'altro perché affaticarsi a dare un fondamento scientifico a una cura prima di accertare che questa cura "funzioni" per davvero? Come diceva il moralista e scrittore di scienza Bernard de Fontenelle (1657-1757), è bene assicurarsi che il fatto esiste prima di mettersi a ricercarne la causa ("assurons-nous bien du fait avant de nous inquiéter de la cause"). E nella grande maggioranza degli studi clinici ben fatti l’omeopatia, al pari delle altre MnC, non mostra effetti curativi specifici nonostante che i loro sostenitori affermano che "funzionano" ("work").

Parentesi. Cosa si intende affermando che un intervento medico "funziona" ("works" in inglese)? Lo sintetizza bene l'infettologo americano Mark Crislip secondo cui " 'funzionare' è diverso dall'avere un effetto benefico. Una interazione positiva tra paziente e curante, anche se vengono prescritte pseudomedicine, produce in alcuni pazienti la sensazione di miglioramento[…]. Queste medicine cambiano la percezione non la realtà…". Crislip dà anche una buona definizione di "worthless" nel senso inutile. Eccola: "Aggettivo. Uno studio clinico senza doppio cieco, placebo e avente come punto di riferimento il giudizio del paziente."

Un modo meno faticoso di vestire di scienza cure che con la scienza hanno poco o niente a che fare è appiccicar loro tout court l'aggettivo "quantistico". Così nella letteratura medica internazionale oltre la "Quantum Homeopathy" abbiamo la "Quantum Acupuncture", la "Naturopatia quantistica", il "Quantum Yoga" ed altre tecniche di rilassamento orientali. Esiste anche la "Naturopatia quantistica", un metodo di "trattamento naturale in assenza della persona" [immagino che voglia dire "il paziente"] che rende possibile il trattamento "a distanza". Cosa mirabile ma indubitabile, direbbe il Giusti. Scordavo, ci sono anche i Fiori di Bach quantistici.

L'esistenza di un complotto diffuso contro le MnC è una forma ideologica cui si ricorre spesso per evadere critiche e obiezioni. Qui l'uomo nero sono spesso le multinazionali del farmaco, timorose di vendere meno le loro medicine sintetiche e inquinate da "sostanze chimiche". Negli Stati Uniti si accusa il Food and Drug Administration (FDA) di complicità. E molta gente (37% della popolazione interpellata) crede che questa meritoria organizzazione "impedisca al pubblico di procurarsi cure naturali contro il cancro e altre malattie.

1. Toscana Medica numero di dicembre 2013 p 33.