GRILLO E LA MEDICINA I. ORIGINE E CURA DELL'AIDS

GRILLO E LA MEDICINA

I. ORIGINE E CURA DELL'AIDS

Secondo Beppe Grillo (G), l’AIDS non esiste, i vaccini sono inutili - anzi, dannosi - la cura Di Bella guarisce il cancro. G disse questo e  molto altro in uno spettacolo di denuncia sociale chiamato "Apocalisse Morbida" tenuto nel 1998, replicato nei due anni seguenti e tuttora in video-circolazione. A quei tempi G era ancora un comico, noto per i suoi paradossi piramidali e divertenti da non prendersi necessariamente sul serio. Quando mi capitava, lo ascoltavo volentieri.

Oggi che G ha il potere politico che gli deriva da una valanga di voti, alcuni sono andati a vedere le sue opinioni in medicina e le hanno dichiarate “bufale”. La qualifica è essenzialmente corretta ma il giudizio è spesso sommario e può anche destare il sospetto che c’entri la politica. Vorrei dare qui qualche ragione convincente che G ha davvero torto in molti casi. Rivediamo alcuni spezzoni dello spettacolo.

Cominciamo con l’AIDS http://www.youtube.com/watch?v=D_6eHQeF3kM. Trascrivo una sezione parola per parola interponendo man mano tra parentesi il numero del mio commento sottostante. Purtroppo la trascrizione è sorda e muta ai caratteri della voce di G, al suo volume ora assordante ora ridotto a bisbiglio, alle sue inflessioni esprimenti via via disprezzo, irrisione, sarcasmo, indignazione e ogni altro tono tranne la pacatezza.

"Ci sono dei seri sospetti - dice G - che l’AIDS sia una bufala, lo dicono due Nobel, non io: Mullis, Nobel per la chimica, e Duesberg, il più grande microbiologo del mondo (1), dice che l’AIDS non è causato dall’HIV ["Human Immunodeficiency Virus"], il virus dell’HIV nessuno l’ha mai fotografato (2), e quando a Gallo [virologo americano] hanno detto dacci la prova che esiste, lui ha detto che è un virus strano […] si muta, ecco perchè si chiama retrovirus (3) […] Le cause quali sono? Mullis dice che le cause sono, pensate, [incomprensibile] scambi di sangue infetto (4) ci sono stati casi di aziende che vendevano sangue ungherese infetto (5) e hanno infestato tutta l'Europa, debolezza del sistema immunitario come carenza alimentare e droga. Questo lo dice il più grande microbiologo del mondo (6), e, soprattutto, causa l'AIDS la cura: l'AZT (7) che come controindicazione ha la morte del sistema immunitario." Segue la critica a un noto esperto di tumori ma qui ci fermiamo.

(1) Peter Duesberg non ha vinto nessun premio Nobel nè è un microbiologo di professione. E' (stato) professore di biologia molecolare all'Università di Berkeley in California e si è occupato principalmente di tumori. Stranamente, G non cita Luc Montagnier, lui sì premio Nobel, che nel 1982 fu il primo ad associare l'HIV con l'AIDS.

(2) Al tempo in cui G parlava dell'HIV c'erano microfotografie del virus già in ogni manuale di microbiologia per gli studenti di medicina.

 (3) L'HIV è chiamato "retrovirus" non perchè "si muta" ma perchè possiede la trascrittasi inversa, una enzima usato per generare DNA dall'RNA virale mentre secondo la regola generale è il DNA a dare le istruzioni per formare le molecole organiche.

(4) "Mullis le cause sono sangue infetto…" Ma, scusa G, allora si tratta di una infezione! E se è una infezione ci deve essere un agente infettante quale un batterio o, appunto, un virus. Ed è proprio una caratteristica dei virus, come quello dell'epatite B, a trasmettersi con le trasfusioni.

(5) Di nuovo. Ma come si fa a stabilire chi è il più grande microbiologo del mondo?

(6) L'AZT (azidotimidina) è uno dei primi antivirali usati contro l'HIV. Che questi farmaci non funzionino, come dice G, è falso. Converrà parlarne un po' più diffusamente perchè nel farlo salta fuori evidente il rapporto causa-effetto tra HIV e AIDS.

Che i farmaci antivirali siano efficaci è chiaro già per il senso comune: all'inizio i malati di AIDS morivano tutti o quasi dopo alcuni anni, ora che questi rimedi sono disponibili non muoiono più, o meglio, muoiono molto, molto più tardi. Bastano pochi esami di laboratorio per capire come ciò avviene, e ragionevolmente convincersi dell’esistenza di un rapporto causa-effetto HIV-AIDS.

Sappiamo che subito dopo il contagio l’HIV si moltiplica nel sangue dei pazienti distruggendo un numero crescente di particolari cellule bianche chiamate CD4 che innescano il meccanismo con cui il nostro del corpo si difende dalle infezioni. Quando il numero di queste cellule scende sotto un certo limite sopravvengono, una dopo l’altra, infezioni di vario genere che finiscono con l’uccidere il malato. Bene, si è visto che la somministrazione di farmaci antivirali adatti coincide con una progressiva diminuzione dell'HIV nel sangue cui fa specchio un graduale aumento di queste indispensabili cellule sicchè i pazienti tornano a potersi difendere dalle infezioni e non ne muoiono più. 

La figura sottostante, riprodotta con modificazioni da uno studio della dottoressa Linda Morfeldt della clinica Karolinska di Stoccolma, documenta bene tutto ciò. Subito dopo l’infezione, il virus HIV si moltiplica rapidamente nel sangue raggiungendo un picco per poi decrescere e rimanere a un livello costante. Sotto l’azione del virus che le penetra, le cellule CD4 diminuiscono progressivamente. La somministrazione di farmaci antiretrovirali (ART sta per "antiretroviral therapy") coincide con una brusca caduta del livello di virus nel sangue mentre la diminuzione delle CD4 non solo si arresta ma queste cellule aumentano gradualmente fino a tornare a valori normali o quasi. Tutto ciò suggerisce fortemente una correlazione causa-effetto tra la somministrazione di farmaci antivirali e la cura, anche se non definitiva, della malattia.

La riprova, un "experimentum crucis" come l'avrebbe chiamato Newton? La sospensione (vedi ancora la figura) degli antiretrovirali, o l’insorgere di resistenza verso di essi da parte del virus, fa ripartire la moltiplicazione del virus e la diminuzione delle cellule ematiche difensive.

Certo, il rapporto causa-effetto è tra le cose più difficili da dimostrare, anzi, a stretto rigor di logica, impossibile come sosteneva il filosofo Hume. Tuttavia, trarre conclusioni sulla causa di una malattia osservando la risposta di essa a una cura specifica è un criterio (si chiama "ex juvantibus") utilissimo in clinica e raramente fallace. 

Sotto un aspetto G ha comunque ragione: i farmaci ART non sono innocui, anzi hanno notevoli effetti collaterali tanto che in Occidente la maggior parte delle malattie che affliggono i pazienti di AIDS consistono proprio in questi effetti.

In conclusione, dalla descrizione dei primi casi di AIDS dei primi anni ottanta si sono accumulate prove su prove che questa malattia è di origine virale, è causata da un virus ben definito (l'HIV), e che farmaci attivi contro questo virus tengono i pazienti in vita pur a costo di numerosi e importanti effetti collaterali. Queste prove erano già ampiamente disponibili nel 1998-2000 quando G affermava essenzialmente l'opposto nei suoi spettacoli di denuncia sociale. Non occorre essere medici per capire che si tratta di idee oltre che infondate pericolose perchè dispongono chi le accetta a comportamenti dannosi per sè e per altri. Quando poi a condividere queste idee sono politici al potere il danno può essere molto esteso. Questo è stato il caso del Sudafrica ove durante i primi anni del 2000 il ministro della salute del governo Mbeki, la signora Tshabalala-Msimang, scettica sulla origine virale dell'AIDS, ostacolò attivamente l'uso della terapia antiretrovirale consigliando i malati di curarsi invece con medicine naturali come aglio crudo e barbabietole. Secondo studi epidemiologici tale politica ha causato al Sudafrica più di 300,000 morti.

La Lega italiana per la lotta contro l'AIDS ha scritto a G chiedendogli di smentire le sue affermazioni senza ricevere risposta.

"STIMOLARE L'AUTOGUARIGIONE" E EFFETTO PLACEBO

“STIMOLARE L’AUTOGUARIGIONE” E EFFETTO PLACEBO

Accanto a quello di “accrescere le difese immunitarie”, il proposito non meglio definito di “stimolare il potenziale di autoguarigione” dei pazienti allo scopo di “sostenere e amplificare i benefici dei trattamenti” appare spesso nella divulgazione medica e pure in scritti diretti ai medici, vedi per esempio http://www.intempo-online.com/medicine-non-convenzionali/143-medicina-centrata-sulla.

L’idea sembrerebbe ottima ma la sua attuazione è problematica perchè: cos’è esattamente il “potenziale di autoguarigione” e, soprattutto: come promuoverlo?

Lo si fa, si afferma, attivando l’influenza benefica che la mente ha sull’organismo mediante provvedimenti psicosociali e praticando un approccio olistico della medicina in cui rientrano una migliore informazione del paziente, il suo coinvolgimento nella scelta della cura con relativo “empowerment”, e altri interventi appartenenti alla cosiddetta “medicina centrata sulla persona”. 

Siamo dunque nell’incerto campo dei rapporti mente-corpo, o più precisamente del potere che l’una avrebbe sull’altro il che ci porta automaticamente al soggetto “placebo” inteso come mezzo per studiare questa interazione, e, se possibile, utilizzarla a vantaggio dei malati.

   

Chi sa tutto quello che oggi si può sapere sull’effetto (o effetti) placebo è Fabrizio Benedetti, professore di fisiologia a Torino e autore di un libro intitolato “Placebo Effects”. In una recente intervista    http://www.scienzainrete.it/documenti/video/effetto-placebo-intervista-fabrizio-benedetti Benedetti spiega tra l’altro che l’effetto placebo si genera in un contesto psicosociale ed è dovuto alla interazione paziente-medico ove l’aspettativa di un beneficio induce nel cervello del paziente la produzione di endorfine e cannabinoidi. Il nome di queste sostanze fa intuire il campo della loro azione che è il dolore e qualche altro sintomo soggettivo come nausea e stanchezza. Nel libro di Benedetti si parla anche di azioni “oggettive”, effetti di vario tipo e di vario segno sul sistema endocrino, immunologico, nervoso, cardiovascolare, urogenitale, respiratorio, gastroenterico. Si tratta però di dati singoli, di incerta interpretazione, spesso non correlati tra loro e quindi inadatti a giustificare conclusioni cliniche generali.

Qui bisogna intenderci evitando di confondere lo “stare meglio” col solo “sentirsi meglio”. Non è una distinzione da poco: lo “stare meglio” è la diminuzione/scomparsa di un sintomo (principalmente il dolore) o di sintomi in seguito alla regressione della patologia che ne è causa; invece, nel solo “sentirsi meglio” l’alleviamento dei sintomi deriva dall’attenuata percezione di essi senza necessariamente rapporto con la loro causa effettiva. Per inciso, è facile accordarsi sul fatto che stare realmente meglio è di gran lunga preferibile al solo sentirsi meglio.

Ora il dolore è importantissimo in sè (“divinum est sedare dolorem” diceva, pare, Ippocrate) ma, ripeto, è pur sempre un fenomeno secondario e per di più di difficile valutazione. Nè è chiarito quanto sia rilevante l’azione del placebo su di esso. Studiosi esercitati a leggere criticamente la letteratura medica sono incerti in proposito. Secondo una recente indagine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091554), l’effetto placebo varia ampiamente essendo talvolta clinicamente importante, talvolta quasi trascurabile. Inoltre, nella valutazione del dolore, come di ogni altro sintomo soggettivo, il medico si deve attenere soprattutto a quanto gli riferisce il paziente: una fonte non sempre attendibile. I pazienti infatti sono diversamente sensibili ai sintomi senza contare il cosiddetto “biased reporting” in cui alcuni di essi per compiacere il medico esagerano un eventuale miglioramento.

L’effetto placebo sta destando un interesse crescente sia negli studiosi di metodologia clinica che vedono in esso un formidabile ostacolo alla corretta interpretazione dei trial clinici, sia nei molti che, in polemica con un supposto “riduzionismo” medico, promuovono una visione globale della medicina in cui viene data grande importanza ai possibili effetti della mente sui processi morbosi e sognano di utilizzare il placebo in terapia.

L’ipotesi allettante del “putting the placebo effect to work”, come capita di leggere, è quella di servirsi di una azione che, a differenza di quella dei farmaci o di altri trattamenti convenzionali, non ha manifesti effetti collaterali. Ma usare il placebo a scopi clinici non è così semplice come prescrivere un beta bloccante o un diuretico. E questo essenzialmente per due ragioni. 

La prima ragione è di carattere pratico e sta nel come, effettivamente, utilizzare il placebo. Mi spiego. Un rimedio nella sua forma più comune, quella di farmaco cioè, puo essere dosato a misura del paziente, monitorato quando occorre, e la sua azione obiettivamente misurata oltre che anticipata. Tutte cose che non possiamo fare in modo soddisfacente per l’effetto placebo mancando ancora i mezzi e le conoscenze necessarie.

Ma il problema meno sormontabile è quello legato al fondamento stesso del rimedio cioè alla sua dipendenza dalla aspettativa di cura. Il che tira in ballo l’etica professionale. Infatti una medicina convenzionale viene prescritta per ottenere l’effetto legato alla sua efficacia specifica. Ovviamente, un trattamento efficace somministrato con  empatia da un medico palesemente preparato non manca di generare nel malato un positivo effetto placebo. In questo caso però il placebo è inteso come adiuvante, un “bonus” di variabile entità di cui si può fare benissimo a meno: se c’è meglio, se non c’è va bene lo stesso. Detto altrimenti, il placebo non è necessario per generare l’effetto placebo.

Quando l’effetto placebo non è più un beneficio aggiuntivo ma l’essenza stessa della cura le cose si complicano irrimediabilmente. Infatti, per indurre la benefica aspettativa di miglioramento bisogna non informare, come invece si dovrebbe, il paziente sul fatto che la cura proposta è sotto ogni aspetto l’equivalente d’una pallina di zucchero. Sicchè al cuore delle procedura c’è inevitabilmente una omissione intenzionale. Non è lecito fare il pur minimo male nemmeno per ottenere il massimo bene, scriveva Pascal nei suoi “Pensieri”. In medicina è consentito talvolta essere più pragmatici che in morale, una dottrina che tratta di valori assoluti, ma non fino al punto di indurre nei malati aspettative ingannevoli. Quanto poi questa frode paternalistica si accordi con la migliore informazione del paziente, il suo “empowerment” e le altre misure caldeggiate proprio da chi vorrebbe usare il placebo come medicina è difficile a capire.

Un ricercatore molto citato in questo campo, Ted Kaptchuk,  sostiene di aver trovato una soluzione all’intrattabile intoppo etico. In un recente studio dall’allettante titolo “Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome” (http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0015591) Kaptchuck ha somministrato a persone sofferenti di colon irritabile pillole del tutto inerti dichiarandole apertamente tali, le quali però, ha aggiunto, “in studi clinici avevano mostrato di produrre un [statisticamente] significativo miglioramento dei sintomi grazie a processi di autoguarigione mediati dal rapporto corpo-mente.”  Da notare la disinvoltura con cui Kaptchuck dava per dimostrata una funzione fisiologica ancora saldamente allo stato di ipotesi: quella cioè che la mente abbia il potere di aiutare il corpo a guarire. 

Bene, dichiarando fin dall’inizio la vera identità del rimedio, Kaptchuk pensa di aggirare l’ostacolo di omessa informazione, ma “così non vale” per usare una espressione frequente sulla bocca dei bambini quando, tanto tempo fa, giocavano a palline. l’”Ibis redibis non morieris in bello” della Sibilla almeno si fondava su una abile omissione di punteggiatura mentre quello di Kaptchuk è un sotterfugio formale neppure tanto ingegnoso. Più che una fallacia logica, dimostrabile per semplice deduzione, si basa sul vecchio trucco del dire e non dire e ricorda la pubblicità basata sull’equivoco come quella di prodotti alimentari degli anni settanta che non erano nè burro nè margarina ma venivano reclamizzati come l’uno o come l’altra a seconda di quando veniva comodo.

L’idea di Kaptchuck è comunque allettante: sarebbe bello se si potesse davvero influire sulle proprie malattie solo col volerlo pensando in modo positivo: “Gedanken machen gesund” (il pensiero fa guarire) spiega la rivista Der Spiegel nel numero del 18-5-2013. La letteratura medica di buona qualità è molto cauta in proposito e riporta risultati positivi solo nell’ambito elusivo dei miglioramenti soggettivi. Qui vorrei concludere ricordando due aspetti addizionali della questione per gli effetti indesiderabili che ne possono derivare. 

Una di queste conseguenze è che molti medici che praticano le medicine complementari (Kaptchuck è tra loro) hanno visto nell’effetto placebo un mezzo per legittimare metodi di cura a loro cari ma che i trial clinici stanno dimostrando privi di efficacia specifica. Essi sostengono che, anche se questi trattamenti risultano dei placebo, ciò non vuol dire che siano invalidi dato che il placebo ha un valore terapeutico in sè. Una volta esteso, il ragionamento legittimerebbe molte cure prive di fondamento scientifico oltre a inquinare l’interpretazione dei trial clinici controllati (RCT) che finora si sono dimostrati così utili per valutare correttamente le cure mediche. Va detto anche che non sempre in questi casi l’aspettativa di beneficio viene creata in assenza di pericoli per il paziente. Cure come l’omeopatia e i fiori di Bach non hanno praticamente effetti collaterali, altre no come l’agopuntura che comporta qualche rischio sia di infezione che di trauma ad opera degli aghi.

L’altro inconveniente è che una simile visione della pratica medica incoraggerebbe quei medici che trovano più facile prescrivere un placebo piuttosto di dire al paziente, come invece dovrebbero quando è il caso, che nessuna terapia è necessaria, oppure di informarlo onestamente che non esiste alcuna terapia per l’affezione di cui esso soffre.

FACOLTA' MEDICHE E DUBBIA SCIENZA

FACOLTA’ MEDICHE E DUBBIA SCIENZA

Destò un vespaio una intervista al farmacologo Silvio Garattini pubblicata sul settimanale Oggi il 27 aprile 2011. Garattini criticava l’impiego di agopuntura, omeopatia e fitoterapia negli ospedali pubblici sostenendone l’irrazionalità. Il fatto che queste “cure” siano popolari presso i pazienti, argomentava tra l’altro il farmacologo, non è una ragione sufficiente per finanziarne l’uso con denaro pubblico. “A quando dare spazio a maghi, guaritori e fattucchiere negli ospedali?” si chiese Garattinini. Non pochi pazienti infatti si affidano a questi, in senso (molto) lato, “operatori sanitari”.

Ci furono reazioni indignate, polemiche per un paio di mesi, poi tutto restò come prima, e le cure criticate da Garattini continuarono a essere praticate negli ospedali e negli ambulatori pubblici.

Un ulteriore motivo di incertezza è che queste terapie dubbie vengono attualmente insegnate in alcune università europee accanto a materie legittime. Un esempio. E’ da poco cominciato all’Università di Firenze un corso master di medicina “integrata” in cui vengono tra l’altro insegnate agopuntura e medicina tradizionale cinese. Nota bene: queste terapie (forse meglio chiamarle sin da ora “interventi” all’inglese dato che la loro efficacia specifica è tuttora da provare) vengono insegnate non come storia della medicina ma come medicina “vera” cioè provvista di efficacia specifica e quindi da utilizzare per curare i pazienti.

L’uomo è fallibile, si sa, e il suo giudizio è particolarmente malsicuro su argomenti che lo toccano profondamante come salute e malattie. In questo campo sbagli, illusioni, equivoci si sono accumulati per millenni creando una specie di sogno metafisico da cui ci ha gradualmente svegliato il metodo scientifico che si è dimostrato il modo di gran lunga migliore per discernere la verità dei fatti dagli inganni dell’intelletto. Al metodo scientifico applicato alla medicina dobbiamo lo stupefacente miglioramento della qualità della nostra vita e il suo enorme allungamento. Una moltitudine di malattie che portavano alla morte e alla invalidità ancora nostri nonni sono adesso prevenute e curate, spesso con facilità.

Il filosofo spagnolo Miguel de Unamuno chiamava l’Università di Salamanca di cui era rettore “tempio dell’intelletto”. Oggi si pensa alle università in modi meno reverenziali ma resta immutata la norma che in queste istituzioni non si debbano insegnare per vere cose non vere. Così non è permesso dire agli studenti di fisica che un corpo può spostarsi a velocità maggiore di quella della luce, a quelli di lettere che la poesia di Saffo appartiene al genere epico, a quelli di filosofia che Hume è un pensatore idealista eccetera. Le università sono presupposte per antonomasia essere sedi di retta conoscenza e di legittimità scientifica. Non vi si può insegnare tutto ciò che salta in mente, la libertà d’insegnamento non c’entra affatto.

Una conseguenza di questo ragionevole presupposto è che le università quando insegnano qualcosa tendono automaticamente a convalidarla presso l’opinione pubblica, esperti in materia compresi. Occorre naturalmente distinguere tra insegnamento “di” qualcosa e “circa” qualcosa. Nel nostro caso una università può ragionevolmente insegnare materie quali omeopatia e medicina tradizionale cinese come parte della storia della medicina, come fenomeno sociologico, come paradigma di pseudoscienza ma non come mezzo specificamente efficace con cui curare i pazienti.

Che questi corsi diffondano dubbia scienza è palese, e non occorre dilungarsi per provarlo. Qualche esempio è tuttavia opportuno. Il farmacologo David Colquhoun, appellandosi al “Fredom of Information Act” britannico, ha ottenuto da alcune università del Regno Unito materiale di questo insegnamento. Ecco due domande di esame rese note da Colquhoun sulla rivista scientifica “Nature” (22-3-2007):

1. “Descrivete i medicamenti a base di zolfo usati contro il prurito causato dalle punture di insetti. Parlare dei vari modi di applicarli.”

2. “Psorinum e zolfo sono rimedi psorici. Discutere i modi con cui i sintomi di questi rimedi riflettono la loro natura miasmatica.”

Ambo i quesiti sembrano destinati a esaminandi dell’ottocento quando era ancora ignota la genesi batterica delle malattie infettive, si operava senza anestesia, e si pensava che la malaria fosse causata dai miasmi delle acque putride. Infatti la prima domanda faceva parte dell’esame di clinica medica per gli studenti di medicina britannici del 1863. E la seconda? Rientra in un esame del corso di omeopatia  dall’Università di Westminster, anno di grazia 2006.

Ecco il testo di due diapositive (ce ne sono molte altre simili) proiettate a una lezione di terapie alternative tenuto dalla stessa università. La prima dice (corsivo originale):

“IL CAMPO ENERGETICO UMANO

Il campo energetico umano o aura include numerosi stati complessi e interdipendenti di energia vibrante.

Si tratta però più che di energia perchè: tutto quello che sei, tutto quello che sei stato e tutto quello che potrai essere è compreso nel tuo campo energetico.”

Naturalmente se il campo energetico viene turbato la salute è a rischio. Ce lo spiega la seconda diapositiva:

“CAMPI ENERGETICI DISTORTI

Producono ostruzione al flusso di energia che danneggia la nostra aura

Svuota, secca, produce uno squilibrio nella nostra energia.

Questo squilibrio energetico può condurre a sintomi fisici e senso di malessere mentale e emozionale.”

Ora che esista un campo energetico umano  è da dimostrare e parlarne in una università come se fosse cosa reale evidentemente non sta in piedi.

Prendiamo la medicina tradizionale cinese (MTC) materia di insegnamento in università italiane. Cosa vi si insegna lo si può forse arguire dal materiale didattico di università del Regno Unito. Per cui, ad esempio, chi frequenta il corso di MTC all’università del Middlesex viene a sapere che la pensosità esagerata è dovuta a una milza “annodata” (“knotted”) e, passando dalla psicosomatica alla pediatria, che i bambini sono “puro yang” (http://www.dcscience.net/?p=2923).

Le domande di esame rispecchiano per capacità di sorprendere il materiale di insegnamento. Un solo esempio tratto da un esame in MTC tenuto all’Università di Salford nel 2009:

“In caso di scarsezza di Jing renale quale dei seguenti è più improbabile:

a. Infertilità

b. Dolori articolari

c. Poca memoria

d. Gonfiore delle articolazioni

e. Sensazione di ronzio”

Si dirà che le pratiche della MTC vanno giudicate nel contesto di questa dottrina. Ciò, ripeto, può andare da un punto di vista storico ma quando ci sono di mezzo i malati non esistono contesti diversi: l’unico accettabile in medicina è quello della realtà dei fatti. Fatti che si chiamano biochimica, anatomia, fisiologia ecc, insomma le sole materiere che possono essere legittimamente insegnate ai futuri medici. La domanda d’esame precendente presuppone l’esistenza di una energia vitale (il Jing) e il vitalismo è oggi una teoria non più rispettabile dell’astronomia geocentrica, dell’etere elettromagnetico, della generazione spontanea, delle sfere cristalline di Aristotele per dirne alcune. E’ quindi, fino a prova contraria, campata in aria e, per inciso, non sembra ragionevole conferire un diploma scientifico a chi supera un esame ove si fanno domande in aperto contrasto con i principi largamente accettati della scienza.

Non dispongo di materiale d’insegnamento originale dei corsi tenuti in Italia ma non è improbabile che esso non sia in sostanza diverso. Lo si può arguire da scritti e conferenze di docenti di quei corsi consultabili in rete. Prendiamo un “F.A.Q” (frequently asked questions) sull’agopuntura   (http://www.claudiocorbellini.it/it/faq/index.php#faq13) autore CC, un docente di agopuntura alle università di Milano e di Pavia. Non sono università da poco, a Pavia insegnava Camillo Golgi, l’unico italiano che ha preso il Nobel in medicina con ricerche fatte interamente in Italia.

Ho letto parte di questo materiale e tratto l’impressione che, a sentire CC, quasi non ci sia problema di salute che non possa essere raddrizzato o alleviato con l’agopuntura: osteoporosi, artrite reumatoide, fibromialgia, ansia, attacchi di panico, insonnia, depressione, stress, asma, allergie, dispepsia, nausea e vomito, ulcera pepetica, colon irritabile, stipsi, vaginiti, disturbi menopausa, malposizione del feto, acne, prurito, psoriasi, disturbi sessuali di ambo i sessi, malattie infettive, prestazioni sportive subottimali: tutto in qualche misura risponde a questo intervento. Non un cenno o quasi a effetti collaterali. Insomma una specie di panacea, una medicina immaginaria e che ricorda quella del settecentesco dottor Sangrado, del romanzo picareso “Gil Blas” di Le Sage, il quale curava tutte le malattie con l’acqua. Secondo Sangrado la salute dipendeva dalla “humectation” degli organi. La cura era quindi bere acqua che, traduco dal francese, “è il dissolvente universale. L’acqua fonde tutti i sali. Il corso del sangue è rallentato: essa lo sveltisce. E’ troppo rapido: essa ne arresta l’impetuosità...” ecc.

Facile ironizzare sulle affermazioni di CC, una cura così è “too good to be true” per esistere. Essa, si afferma, funziona in patologie diversissime che è impensabile possano essere curate alla stessa maniera (cioè con l’agopuntura). Infatti, che rapporto può esserci tra malposizione del feto e acne giovanile? O tra psoriasi e attacchi di panico? Non occorre scomodare Occam e il suo rasoio per concludere che i benefici osservati con l’agopuntura sono con tutta probabilità dovuti non alla efficacia specifica dell’intervento ma alla sua capacità di generare nei pazienti effetti placebo nelle più diverse condizioni. Come osserva E Ernst (http://edzardernst.com/), l’agopuntura ha tutte le caratteristiche per suscitare effetti placebo. Essa infatti:

E’ invasiva

E’ esotica

E’ leggermente dolorosa

Comporta un contatto prolungato col terapeuta

Comporta un contatto fisico

Non è difficile trovare altri riscontri di una visione, diciamo insolita, della medicina e del metodo scientifico in genere in chi insegna in questi corsi. L’energia vitale, per esempio è un tema che permea molte aree delle medicine non convenzionali (”piccoli biscotti con l’ago con 1 o 2 dita, accellera la propagazione dell’energia” si legge in un corso sulle tecniche di agopuntura).

Ora in fisica conosciamo diversi tipi di energie (termica, elettromagnetica, cinetica ecc) tutte rilevabili e misurabili. Irrilevabile, e quindi non obbiettivamente misurabile, è l’energia Qi che secondo gli esperti di agopuntura scorre in pure inaccertabili canali corporei. Ciò appare incomprensibile: perchè dovrebbe essere tecnicamente impossibile misurare il Qi quando oggi esiste il modo per rilevare perfino l’infinitesima energia residua sprigionata dal Big Bang 14 miliardi e passa di anni fa? Tutto suggerisce che il Qi semplicemente non esiste, come non esistono le energie ad esso connesse Yin e Yang. E, di grazia, che senso ha insegnare nelle università una medicina dai fondamenti così dubbi?

Leggo (http://www.doctor33.it/medicine-complementari-formazione-certificata-per-medici-e-farmacisti/politica-e-sanita/news-44579.html) che di recente alla Conferenza Stato-Regioni è stato sottoscritto un documento il quale tra l’altro promuove l’istituzione sul territorio nazionale di un “percorso formativo certificato” offerto da università e/o istituti privati che conferisca la competenza in omeopatia (altra medicina di incerto fondamento) e agopuntura a medici, autorizzando solo ad essi la pratica di questi interventi. Tutto ciò, si sostiene, a “tutela dei pazienti”.  Sono del parere che alcune facoltà mediche, se hanno davvero intenzione di tutelare i pazienti, dovrebbero preliminarmente salvaguardarli da interventi sprovvisti di efficacia specifica.

STATISTICA E MEDICINE NON CONVENZIONALI. LA SIGNIFICATIVITA’ APPLICATA A FENOMENI ANOMALI

STATISTICA E MEDICINE NON CONVENZIONALI. LA SIGNIFICATIVITA’ APPLICATA A FENOMENI ANOMALI

Nella ricerca medica il concetto di significatività statistica è di regola inteso come misura affidabile di validità. Così quando leggiamo che il risultato di uno studio clinico, ad esempio la differenza di effetto tra terapia e controllo, è statisticamente significativa con un valore P minore di 0.05, o meglio, di 0.01, giudichiamo in sostanza provata questa differenza e non ci pensiamo più. Prima però di trarre conclusioni definitive faremmo bene a tener presente che il modo con cui deduciamo una inferenza statistica è diverso da quello con cui formuliamo un giudizio scientifico e che i punti di arrivo dei due processi possono non coincidere. Sicchè una parte importante del giudizio di merito sta nel capire se è stato tenuto conto o no di questa indispensabile premessa.

Cosa indica l’espressione “statisticamente significativo”? Essa, come è generalmente intesa, ci dice a un dipresso che è improbabile che il risultato ottenuto è occorso per caso e che quindi l’ipotesi in esame, ad esempio l’efficacia di un rimedio, è corretta. Quanto verosimilmente? 19 volte su 20 nel caso di un valore P = 0.05 e 99 volte su 100 se il valore P è 0.011.

Per essere esatti, le cose sono differenti. Il valore P ci dice la probabilità di ottenere un risultato pari o più netto di quello ottenuto ripetendo indefinitamente lo stesso esperimento quando non esiste alcuna differenza tra i termini a confronto.

Ora un valore P significativo di per sè non prova in realtà nulla ma è utilissimo a corroborare un risultato più o meno attendibile. Per converso, la mancanza di significatività ci dice che l’ipotesi in esame, pur plausibile, regge male alla prova dei fatti: una informazione altrettanto utile. Le cose si complicano quando saltano fuori significatività anche elevate che suggeriscono rapporti causa-effetto insensati. Due esempi.

Il primo esempio è tratto dal bel libro di Marco Bobbio “Il Malato Immaginato” (Einaudi 2010). Un inglese buontempone ha scartabellato i giornali sportivi del Regno Unito dal 1880 in poi trovando una correlazione statisticamente significativa (P = 0.047) tra la vittoria del Galles nel campionato nazionale di rugby e la morte del papa.

Secondo esempio. Com’è noto, piccole dosi di aspirina prevengono la ricorrenza di un infarto cardiaco. Lo conferma uno studio abbastanza recente secondo cui la mortalità diminuiva significativamente (P < 0.001, addirittura) nei pazienti trattati con questo farmaco. Fin qui tutto normale senonchè scomponendo i risultati saltava fuori un dato bizzarro: la significatività veniva a  un tratto meno nei soggetti nati sotto il segno della Bilancia e dei Gemelli (http://www.agenziafarmaco.gov.it/allegati/bif5_08_sottogruppi.pd).

Che fare di questi dati? Dovrà il Vaticano prepararsi a un nuovo conclave ogni volta che i gallesi vincono il campionato di rugby? O il medico prescrivere l’aspirina ai convalescenti di infarto regolandosi con l’oroscopo? Evidentemente no. Ma perchè, se la statistica, che pure è una scienza affidabile, apparentemente ci dice che è molto difficile che questi eventi siano avvenuti per caso?

“La scienza è scienza; solo bisogna saperla adoperare” diceva a ragione don Ferrante che pure di scienza se ne intendeva poco. Infatti ci sono almeno due motivi per non prestar fede a questi risultati. 

In primo luogo, in statistica inferenziale c’è una regola aurea per cui non si può rovistare nei dati acquisiti a caccia di significatività. Ciò perchè in questo modo si scopre la peculiarità “dopo” l’evento selezionando a priori un caso particolare. Il fisico Richard Feynman illustra efficacemente questo tranello nel libro “Il Senso delle Cose” (Adelphi 1999). Supponiamo, dice, di essere per strada e di fermare la nostra attenzione su una automobile presa a caso. Questa veicolo ha la (immaginaria) targa BA435GT. Con i milioni di automobili che ci sono a giro qual è la probabilità di imbattersi in un’auto proprio con quella identificazione? Microscopica naturalmente. Ma si tratta di significatività statistica secondo lo spirito del termine? Ovviamente no, il dato andava stabilito prima di essere osservato, occorreva per esempio scommettere: la prima auto che vedo appena uscito di casa avrà la targa BA435GT. Allora sì che sarebbe stato corretto calcolare la probabilità e parlare di significatività - anzi in questo caso di miracolo data l’eccezionalità dell’evento. Un importante corollario di questa regola è che la probabilità di incorrere in risultati falsi positivi aumenta quanti più dati si esaminano a posteriori.

I risultati paradossali appena menzionati sono privi di significato anche perchè la statistica usata è inadatta a valutarli. Infatti il valore P e misure consimili, così come sono congegnati, sono ottenuti senza tener conto della probabilità preliminare che l’ipotesi in esame sia corretta. In medicina, come in altre scienze applicate, questa può essere una manchevolezza perchè gli studi clinici testano ipotesi aventi gradi diversi di plausibilità e appare ragionevole che questa dimensione venga considerata nel calcolo della significatività. Il problema è trascurabile se, come di regola accade, le ipotesi in esame sono più o meno verosimili -  ad esempio quando vengono testati farmaci aventi una base scientifica solida (antibiotici, cortisonici, beta bloccanti e così via). Le difficoltà sorgono nel caso di terapie scarsamente plausibili come quelle delle medicine non convenzionali (MnC). Che un farmaco simile alla penicillina guarisca una infezione è credibile poiché sappiamo che la penicillina impedisce ai batteri di conservare la loro membrana protettiva; ma perchè mai dovrebbe l’agopuntura favorire la fertilizzazione in vitro come sostengono con tanto di statistiche alcuni lavori clinici? Sbloccando l’energia vitale "Chi" come dicono i fondamenti di questa pratica? Siamo seri.

Insomma, come dice l’epidemiologo americano Steven Goodman, un valore P significativo non rende credibile una cura fondata su basi scientifiche manchevoli. O, se vogliamo, una sciocchezza statisticamente significativa rimane una sciocchezza.

Esiste un altro tipo di statistica, la statistica bayesiana, che considera nel calcolo della significatività la verosimiglianza dell’ipotesi in esame. Niente di straordinario, in medicina questo concetto è ampiamente usato quando vengono valutati i risultati di un test nel singoli pazienti. Ci spieghiamo (vedi anche il blog precedente). Un test positivo in un paziente sarà tanto più credibile quanto questo paziente ha maggiori probabilità di soffrire della la malattia che il test deve identificare. Un mammografia positiva sarà più allarmante in una donna anziana che in una donna giovane poichè il tumore del seno aumenta di frequenza con l’età. Quando la probabilità a priori è zero (un test di gravidanza in un uomo) un test positivo sarà sempre falso positivo. Corollario: se la probabilità iniziale di una ipotesi clinica è infinitesima, l’ipotesi non dovrebbe essere neppure testata perchè semplicemente non ne vale la pena.

Questa statistica sarebbe in teoria preferibile ma richiede calcoli più complessi ed è forse per questo che per ora è poco usata. Comunque il teorema da cui essa deriva (il teorema di Bayes appunto) dà un supporto matematico alla regola intuitiva di diffidare in medicina degli effetti positivi quando la probabilità iniziale di ottenerli è scarsa. Così, in medicina, scienza applicata, la probabilità che si avveri una ipotesi è correlata alla sua correttezza scientifica. Correttezza che difetta nelle MnC. Ad esempio, perchè sia vero il meccanismo di azione dell’agopuntura bisognerebbe che fosse falsa la maggior parte di quello che sappiamo di anatomia e fisiologia. Non sembra un sacrificio giustificato.

Nella letteratura medica esiste una sovrabbondanza di risultati positivi di cui una buona parte sono falsi. Ciò è causato da numerose ragioni di cui la principale è la propensione dei ricercatori e delle riviste mediche a pubblicare solo dati positivi (bias di pubblicazione). Gli studi clinici sulle MnC condividono e talvolta accentuano questa tendenza (ad esempio è impossibile trovare uno studio clinico di agopuntura fatto in Cina che non dia risultati positivi) alla quale si aggiunge l’effetto falsante di una statistica che non è sensibile alla verosimiglianza dell’ipotesi clinica da testare. Tutto ciò suggerisce una cautela ancora maggiore del solito nel valutare il significato di questi studi.