"STIMOLARE L'AUTOGUARIGIONE" E EFFETTO PLACEBO

“STIMOLARE L’AUTOGUARIGIONE” E EFFETTO PLACEBO

Accanto a quello di “accrescere le difese immunitarie”, il proposito non meglio definito di “stimolare il potenziale di autoguarigione” dei pazienti allo scopo di “sostenere e amplificare i benefici dei trattamenti” appare spesso nella divulgazione medica e pure in scritti diretti ai medici, vedi per esempio http://www.intempo-online.com/medicine-non-convenzionali/143-medicina-centrata-sulla.

L’idea sembrerebbe ottima ma la sua attuazione è problematica perchè: cos’è esattamente il “potenziale di autoguarigione” e, soprattutto: come promuoverlo?

Lo si fa, si afferma, attivando l’influenza benefica che la mente ha sull’organismo mediante provvedimenti psicosociali e praticando un approccio olistico della medicina in cui rientrano una migliore informazione del paziente, il suo coinvolgimento nella scelta della cura con relativo “empowerment”, e altri interventi appartenenti alla cosiddetta “medicina centrata sulla persona”. 

Siamo dunque nell’incerto campo dei rapporti mente-corpo, o più precisamente del potere che l’una avrebbe sull’altro il che ci porta automaticamente al soggetto “placebo” inteso come mezzo per studiare questa interazione, e, se possibile, utilizzarla a vantaggio dei malati.

   

Chi sa tutto quello che oggi si può sapere sull’effetto (o effetti) placebo è Fabrizio Benedetti, professore di fisiologia a Torino e autore di un libro intitolato “Placebo Effects”. In una recente intervista    http://www.scienzainrete.it/documenti/video/effetto-placebo-intervista-fabrizio-benedetti Benedetti spiega tra l’altro che l’effetto placebo si genera in un contesto psicosociale ed è dovuto alla interazione paziente-medico ove l’aspettativa di un beneficio induce nel cervello del paziente la produzione di endorfine e cannabinoidi. Il nome di queste sostanze fa intuire il campo della loro azione che è il dolore e qualche altro sintomo soggettivo come nausea e stanchezza. Nel libro di Benedetti si parla anche di azioni “oggettive”, effetti di vario tipo e di vario segno sul sistema endocrino, immunologico, nervoso, cardiovascolare, urogenitale, respiratorio, gastroenterico. Si tratta però di dati singoli, di incerta interpretazione, spesso non correlati tra loro e quindi inadatti a giustificare conclusioni cliniche generali.

Qui bisogna intenderci evitando di confondere lo “stare meglio” col solo “sentirsi meglio”. Non è una distinzione da poco: lo “stare meglio” è la diminuzione/scomparsa di un sintomo (principalmente il dolore) o di sintomi in seguito alla regressione della patologia che ne è causa; invece, nel solo “sentirsi meglio” l’alleviamento dei sintomi deriva dall’attenuata percezione di essi senza necessariamente rapporto con la loro causa effettiva. Per inciso, è facile accordarsi sul fatto che stare realmente meglio è di gran lunga preferibile al solo sentirsi meglio.

Ora il dolore è importantissimo in sè (“divinum est sedare dolorem” diceva, pare, Ippocrate) ma, ripeto, è pur sempre un fenomeno secondario e per di più di difficile valutazione. Nè è chiarito quanto sia rilevante l’azione del placebo su di esso. Studiosi esercitati a leggere criticamente la letteratura medica sono incerti in proposito. Secondo una recente indagine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091554), l’effetto placebo varia ampiamente essendo talvolta clinicamente importante, talvolta quasi trascurabile. Inoltre, nella valutazione del dolore, come di ogni altro sintomo soggettivo, il medico si deve attenere soprattutto a quanto gli riferisce il paziente: una fonte non sempre attendibile. I pazienti infatti sono diversamente sensibili ai sintomi senza contare il cosiddetto “biased reporting” in cui alcuni di essi per compiacere il medico esagerano un eventuale miglioramento.

L’effetto placebo sta destando un interesse crescente sia negli studiosi di metodologia clinica che vedono in esso un formidabile ostacolo alla corretta interpretazione dei trial clinici, sia nei molti che, in polemica con un supposto “riduzionismo” medico, promuovono una visione globale della medicina in cui viene data grande importanza ai possibili effetti della mente sui processi morbosi e sognano di utilizzare il placebo in terapia.

L’ipotesi allettante del “putting the placebo effect to work”, come capita di leggere, è quella di servirsi di una azione che, a differenza di quella dei farmaci o di altri trattamenti convenzionali, non ha manifesti effetti collaterali. Ma usare il placebo a scopi clinici non è così semplice come prescrivere un beta bloccante o un diuretico. E questo essenzialmente per due ragioni. 

La prima ragione è di carattere pratico e sta nel come, effettivamente, utilizzare il placebo. Mi spiego. Un rimedio nella sua forma più comune, quella di farmaco cioè, puo essere dosato a misura del paziente, monitorato quando occorre, e la sua azione obiettivamente misurata oltre che anticipata. Tutte cose che non possiamo fare in modo soddisfacente per l’effetto placebo mancando ancora i mezzi e le conoscenze necessarie.

Ma il problema meno sormontabile è quello legato al fondamento stesso del rimedio cioè alla sua dipendenza dalla aspettativa di cura. Il che tira in ballo l’etica professionale. Infatti una medicina convenzionale viene prescritta per ottenere l’effetto legato alla sua efficacia specifica. Ovviamente, un trattamento efficace somministrato con  empatia da un medico palesemente preparato non manca di generare nel malato un positivo effetto placebo. In questo caso però il placebo è inteso come adiuvante, un “bonus” di variabile entità di cui si può fare benissimo a meno: se c’è meglio, se non c’è va bene lo stesso. Detto altrimenti, il placebo non è necessario per generare l’effetto placebo.

Quando l’effetto placebo non è più un beneficio aggiuntivo ma l’essenza stessa della cura le cose si complicano irrimediabilmente. Infatti, per indurre la benefica aspettativa di miglioramento bisogna non informare, come invece si dovrebbe, il paziente sul fatto che la cura proposta è sotto ogni aspetto l’equivalente d’una pallina di zucchero. Sicchè al cuore delle procedura c’è inevitabilmente una omissione intenzionale. Non è lecito fare il pur minimo male nemmeno per ottenere il massimo bene, scriveva Pascal nei suoi “Pensieri”. In medicina è consentito talvolta essere più pragmatici che in morale, una dottrina che tratta di valori assoluti, ma non fino al punto di indurre nei malati aspettative ingannevoli. Quanto poi questa frode paternalistica si accordi con la migliore informazione del paziente, il suo “empowerment” e le altre misure caldeggiate proprio da chi vorrebbe usare il placebo come medicina è difficile a capire.

Un ricercatore molto citato in questo campo, Ted Kaptchuk,  sostiene di aver trovato una soluzione all’intrattabile intoppo etico. In un recente studio dall’allettante titolo “Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome” (http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0015591) Kaptchuck ha somministrato a persone sofferenti di colon irritabile pillole del tutto inerti dichiarandole apertamente tali, le quali però, ha aggiunto, “in studi clinici avevano mostrato di produrre un [statisticamente] significativo miglioramento dei sintomi grazie a processi di autoguarigione mediati dal rapporto corpo-mente.”  Da notare la disinvoltura con cui Kaptchuck dava per dimostrata una funzione fisiologica ancora saldamente allo stato di ipotesi: quella cioè che la mente abbia il potere di aiutare il corpo a guarire. 

Bene, dichiarando fin dall’inizio la vera identità del rimedio, Kaptchuk pensa di aggirare l’ostacolo di omessa informazione, ma “così non vale” per usare una espressione frequente sulla bocca dei bambini quando, tanto tempo fa, giocavano a palline. l’”Ibis redibis non morieris in bello” della Sibilla almeno si fondava su una abile omissione di punteggiatura mentre quello di Kaptchuk è un sotterfugio formale neppure tanto ingegnoso. Più che una fallacia logica, dimostrabile per semplice deduzione, si basa sul vecchio trucco del dire e non dire e ricorda la pubblicità basata sull’equivoco come quella di prodotti alimentari degli anni settanta che non erano nè burro nè margarina ma venivano reclamizzati come l’uno o come l’altra a seconda di quando veniva comodo.

L’idea di Kaptchuck è comunque allettante: sarebbe bello se si potesse davvero influire sulle proprie malattie solo col volerlo pensando in modo positivo: “Gedanken machen gesund” (il pensiero fa guarire) spiega la rivista Der Spiegel nel numero del 18-5-2013. La letteratura medica di buona qualità è molto cauta in proposito e riporta risultati positivi solo nell’ambito elusivo dei miglioramenti soggettivi. Qui vorrei concludere ricordando due aspetti addizionali della questione per gli effetti indesiderabili che ne possono derivare. 

Una di queste conseguenze è che molti medici che praticano le medicine complementari (Kaptchuck è tra loro) hanno visto nell’effetto placebo un mezzo per legittimare metodi di cura a loro cari ma che i trial clinici stanno dimostrando privi di efficacia specifica. Essi sostengono che, anche se questi trattamenti risultano dei placebo, ciò non vuol dire che siano invalidi dato che il placebo ha un valore terapeutico in sè. Una volta esteso, il ragionamento legittimerebbe molte cure prive di fondamento scientifico oltre a inquinare l’interpretazione dei trial clinici controllati (RCT) che finora si sono dimostrati così utili per valutare correttamente le cure mediche. Va detto anche che non sempre in questi casi l’aspettativa di beneficio viene creata in assenza di pericoli per il paziente. Cure come l’omeopatia e i fiori di Bach non hanno praticamente effetti collaterali, altre no come l’agopuntura che comporta qualche rischio sia di infezione che di trauma ad opera degli aghi.

L’altro inconveniente è che una simile visione della pratica medica incoraggerebbe quei medici che trovano più facile prescrivere un placebo piuttosto di dire al paziente, come invece dovrebbero quando è il caso, che nessuna terapia è necessaria, oppure di informarlo onestamente che non esiste alcuna terapia per l’affezione di cui esso soffre.