"ULTERIORI RICERCHE SONO NECESSARIE" - PER PROVARE CHE GLI ASINI NON VOLANO

"ULTERIORI RICERCHE SONO NECESSARIE" - PER PROVARE CHE GLI ASINI NON VOLANO

Perché il cane non ha abbaiato? si chiede Sherlock Holmes, e lo chiede al dottor Watson. Spiegazione verosimile: l'assassino che si è introdotto in casa della vittima va ricercato tra coloro con cui il cane aveva dimestichezza: amici di famiglia, fattorini, ex domestici ecc. Domanda questa che non si posero i nostri magistrati cerca venti anni fa quando una contessa romana fu uccisa proprio da un ex domestico (http://it.wikipedia.org/wiki/Delitto dell'Olgiata). Il cane della nobildonna era rimasto quieto la mattina dell'omicidio.

L'interrogativo di Sherlock Holmes ha il significato più generale che la mancanza di dati può essere di per sé un dato importante. Vale questo concetto per la ricerca clinica? Sì e no. Qui una differenza non statisticamente significativa, ad esempio tra un gruppo trattato e uno di controllo, è in fondo assenza di dati, simile a quella del cane rimasto silenzioso. Simile ma non uguale: non siamo al rapporto digitale 0-1 del cane che abbaia o no: una situazione che non può dar luogo a errori. Invece, la mancanza di significatività in una ricerca clinica può dissimulare un dato importante non rilevato da un metodo statistico debole (tipico caso: un materiale clinico inadeguato).

Sarebbe quindi erroneo in medicina scartare a priori una differenza troppo piccola per essere statisticamente significativa e non pensarci più. L'esempio classico per trattenerci da questo errore è nel logo della Collaborazione Cochrane, una benemerita iniziativa internazionale, composta da volontari e finanziata solo da donazioni, che valuta obiettivamente la letteratura clinica e formula conclusioni utili ai medici di tutto il mondo. Ne parlo brevemente. 

Negli anni 70 molti ostetrici avevano l'impressione che il cortisone riducesse la mortalità del nascituro in caso di prematurità quantunque i trial clinici dessero risultati al di sotto della significatività statistica. L'effetto però esisteva (era del 30-50%!) e fu accertato da una rivista sistematica in cui gli uomini della Cochrane sommarono i risultati di 7 lavori clinici omogenei arrivando a una convincente significatività. Questa indagine è riassunta nel logo della Cochrane (vedi) che riproduco alla meglio per evitare il kafkiano algoritmo necessario a chiedere il permesso di usare l'originale.

La metà sinistra (rispetto a chi guarda) del cerchio interno è la zona in cui si collocano i trial clinici che mostrano efficacia. Ogni linea orizzontale rappresenta l'errore standard di ogni trial (quanto più corto tanto più preciso il dato). La significatività è raggiunta solo dalle linee orizzontali interamente nella metà sinistra del cerchio (qui la prima dall'alto e la penultima). Il quadratino nero rappresenta la sommatoria dei singoli risultati significativi e no.

Utilissima, e a suo agio per attestare l'efficacia di un intervento terapeutico, la Cochrane, quando deve giudicare una cura che si rivela infruttuosa, incontra le difficoltà connesse con ogni risultato negativo, quelle cioè derivanti dalla insopprimibile possibilità che la cura negata abbia, dopo tutto, una qualche utilità non espressa dai test clinici. Perciò ogni giudizio negativo viene enunciato in modo guardingo, di solito con una fase sul tipo "attualmente non esistono prove ("evidence") che giustifichino l'uso della cura X nella malattia Y."

Talvolta gli esperti Cochrane, dopo aver sostanzialmente negato il valore di una cura, cadono nella tentazione di auspicarne ulteriori studi usando la nota espressione "further research is necessary". Frase vuota anche se talvolta si giustifica parzialmente con l'indicare in che modo l'"ulteriore ricerca" debba essere condotta.

Un caso del genere è avvenuto nella valutazione l'Oscillococcinum, un rimedio omeopatico usato per la prevenzione e la cura della comune influenza. Pur giudicando i risultati delle prove cliniche non convincenti abbastanza per raccomandarne l'uso, la Cochrane auspicava ulteriori ricerche  ("further research") con materiale clinico più ampio (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16855981). 

La frase "further research is necessary/warranted/justified/desirable ecc" (le varianti sono molte), di regola saggiamente evitata dagli esperti Cochrane, è invece semiubiquitaria nei trial clinici che esaminano interventi terapeutici senza ragionevoli possibilità di funzionare. Limitiamo gli esempi all'uso dell'agopuntura in patologie femminili. Eccone quattro.

1. Secondo uno studio pubblicato nel 2006 sull'European Menopausal Journal (http://brendancheung.com/resources/files/Post%20Menopausal%20Hot%20Flashes.pdf) nelle vampate di calore del climaterio l'agopuntura funziona quantunque "further, larger scale studies are needed". 

2. L'agopuntura aumenta anche i successi della IVF (fecondazione in vitro). Questo almeno secondo un lavoro pubblicato nel 2004 su Fertility and Sterility (http://www.acupunctureivf.com.au/pages/research_details.php?research_id=26.) quantunque però "siano necessari studi prospettivi più ampi".

3. L'agopuntura e la moxibustione (una tecnica della medicina tradizionale cinese simile all'agopuntura) avrebbe l'inaspettato effetto di correggere una presentazione viziata del nascituro - anche se (naturalmente) occorrono ulteriori studi in proposito. Così sostiene uno studio  pubblicato nel 2007 sull'American Journal of Chinese Medicine (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubanchmed/17265548).

4. L'agopuntura allevia il dolore da travaglio di parto ma pure qui, ahimè, "there is a need of further research". Così afferma una rivista Cochrane dopo aver analizzato 13 lavori clinici in proposito (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0014884/).

Moltiplicato per centinaia, forse migliaia di volte, questo è il modello che ci offre la letteratura medica sulle medicine non convenzionali o CAM ("complementary alternative medicine/s") come queste vengono chiamate nella letteratura anglosassone. La prima impressione è quella di un ingente, assiduo lavoro di verifica, atto a far chiarezza in un campo incerto e controverso, fonte di ansia per i pazienti e disagio per i medici (non dico tutti). In realtà è un turbinio immobile ove, a getto continuo, appaiono e scompaiono risultati definiti "incoraggianti" ma mai conclusivi e quindi atti a giustificare "ulteriori ricerche".

Una situazione che è destinata a durare. Queste medicine infatti, oltre a mancare di un plausibile meccanismo di azione, non rispettano consolidate leggi scientifiche (tra cui la famosa seconda legge della termodinamica - è il caso dell'omeopatia) la violazione delle quali da parte di qualsiasi progetto fa sì che esso non venga neppure preso in considerazione da ogni ufficio brevetti degno di rispetto.

Sotto questo aspetto le CAM sono paragonabili ai congegni snobbati dagli uffici brevetti e che non funzionano semplicemente perché non possono funzionare. La similitudine però cessa qui poichè è molto più difficile dimostrare che una CAM non funziona di quanto sia farlo per una macchina del moto perpetuo nonostante che ambedue violino le stesse leggi della natura. Infatti, un dato fisico negativo è facilmente accertabile, quello di un trial clinico no, oltre che per le numerose occasioni di errore della biologia, per l'onnipresente alibi delle cure inefficaci per cui "absence of evidence is not evidence of absence".  

Inoltre, vista la mole della produzione clinica riguardante le CAM è naturale che alcuni risultati siano occasionalmente positivi specie in studi meno rigorosi che lascino filtrare l'azione ingannevole del placebo e le altre insidie insite nel metodo clinico. Tutto ciò, assieme alla nota difficoltà di dimostrare l'assenza di un effetto, fa sì che prosegua all'infinito un processo di verifica che non sarebbe neppure dovuto cominciare. Nel frattempo gli asini continuano a non volare e non è che provando e riprovando un bel giorno ne troveremo qualcuno che vola per davvero.