GENERICI: I FARMACI CHE PIACCIONO ALLE AMMINISTRAZIONI, MENO AI MEDICI E POCO AI MALATI
“Il vantaggio del farmaco generico è uno solo: il risparmio” (GB Bonanno, Ordinario di Farmacologia all’Università di Genova, 24.4.2013) http://www.primocanaledica33.it/singolo_video.php?id=20776&keyw= .
Da quando è andata in pensione, la signora Giovanna A si tiene la pressione del sangue sotto controllo prendendo giornalmente le compresse XY di una casa farmaceutica svizzera. Giovanna è una ex insegnante, è ben informata e sa tra l'altro che un motivo del generale allungamento della vita è il trattamento dell'ipertensione, il "Silent Killer", oggi ancora causa di tante morti per infarto cardiaco ed emorragia cerebrale. Alla cura attuale Giovanna è arrivata dopo alcuni tentativi tra cui uno disastroso con farmaci beta bloccanti che le causarono un forte attacco di asma.
Anche il signor Enrico B si cura da molti anni, lui per un tumore alla prostata, col preparato ormonale YX di una casa americana. Gli esami di laboratorio dicono che il tumore non dà segni di crescita ed Enrico pensa che sia merito della compressa che prende ogni giorno, sempre alla stessa ora. Suo nonno e uno zio materno sono morti dello stesso male ma a quei tempi quel farmaco non esisteva.
Bene, arriva un giorno che sia Giovanna che Enrico non trovano più in farmacia la solita medicina ma un "equivalente" di essa: praticamente la stessa cosa, così si sentono dire, ma non "la stessa cosa": un "generico". Anche la confezione non è più la stessa: la scatola è cambiata, le compresse hanno un altro colore, forma e dimensioni. Nel caso di Enrico le nuove pillole sono sciolte in un contenitore mentre nella vecchia confezione erano incorporate in foglietti ciascuna col nome del giorno della settimana il che rendeva impossibile tralasciare o raddoppiare la dose giornaliera, eventi comuni negli anziani smemorati: un'altra sorpresa sgradevole. Per avere la vecchia medicina occorre una nuova ricetta in cui il medico specifichi che il farmaco è "non sostituibile".
Non è una seccatura da poco. Sia Giovanna che Enrico non vogliono assolutamente cambiare: quella che prendono non è una medicina qualunque, come una pomata cutanea contro il morso di un insetto o un occasionale antidolorifico: è una medicina che essi pensano prolunghi la loro vita. Certo, hanno letto sui giornali che secondo gli esperti i farmaci generici sono equivalenti a quelli di marca, cioè in pratica gli stessi ma diffidano: se per loro le cose vanno bene così perché cambiare? Inoltre può sorgere il sospetto che ci siano in gioco motivi economici estranei all'interesse dei pazienti a molti dei quali viene in mente l'associazione minor prezzo-qualità inferiore. Nel caso del signor Enrico le cose possono essere ancor più complicate perché la sua medicina non è più in giacenza ed è divenuta introvabile perché i grossisti non se ne sono provvisti a sufficienza. Sono compresse costose ma Enrico è pronto a pagarle per intero, comincia allora una angosciosa caccia per le farmacie della città.
Anche i medici diffidano. Molti hanno una percezione confusa del problema e vedono nei generici una ulteriore difficoltà in un lavoro che sta diventando sempre più intricato e rischioso. Prescrivere una medicina infatti comporta sempre un rischio e i medici non vogliono lasciare il sicuro per un medicinale nuovo che per definizione non è un farmaco migliore (più efficace, con meno effetti collaterali o altro) ma che ha il solo vantaggio di essere meno costoso. Alcuni medici hanno ragioni fondate per fidarsi di una particolare casa farmaceutica i cui prodotti non vogliono abbandonare, altri hanno sentito colleghi lagnarsi di effetti collaterali spiacevoli attribuiti a un generico, altri ancora, o i loro pazienti, hanno avuto l'impressione che un generico funzionasse peggio dell'originale che ha sostituito.
Più si considerano i farmaci generici più si ha la sensazione di trovarci di fronte a un edificio alquanto bislacco simile a una grossa casa costruita da un bambino di pochi anni col Lego del fratello maggiore. L'edificio è asimmetrico, pencola da un lato, presenta protuberanze e sovrastrutture senza una funzione precisa e, soprattutto, ha caratteristiche che ne mettono in dubbio l'utilità complessiva.
Metafore a parte, i farmaci generici si possono considerare l'esempio di un fenomeno originato da un proposito lodevole (in questo caso il risparmio di denaro pubblico) il quale però durante la sua attuazione è stato inquinato da interessi non pertinenti che lo hanno ingrandito e complicato allontanandolo dal suo fine primario. Infatti le incertezze e gli inconvenienti legati a questi rimedi si sono moltiplicati in tal misura che se nel frattempo non interviene un processo di semplificazione e razionalizzazione è lecito mettere in dubbio la complessiva utilità dell'iniziativa.
Espongo alcuni fatti che giustificano almeno in parte la diffidenza dei pazienti e le esitazioni dei medici. So che suscitare dubbi e timori è facile, specie in questioni che ci toccano da vicino come quelle concernenti la salute. Tuttavia irritano l'approssimazione e la faciloneria con cui spesso si cerca di persuadere pazienti e operatori sanitari che tutto va bene ed è sotto controllo. Così non è e vorrei mostrarlo menzionando alcuni fatti da cui si può arguire quanto questo campo sia complesso, suscettibile di manipolazioni e irto di occasioni di sbagliare.
FONDAMENTO TEORICO OPINABILE E ALTRE DIFFICOLTA'
Anche se può essere inappropriato valutare aspetti della medicina impiegando le regole della logica è pur evidente che il fondamento dei farmaci generici è il risultato di un puro assunto pragmatico: la presupposizione che si possa derivare la loro equivalenza terapeutica dalla loro equivalenza farmacocinetica, che si possa cioè arrivare alla equivalenza terapeutica servendosi della sola farmacocinetica.
A norma di logica elementare, il generico dovrebbe essere efficace quanto il farmaco che sostituisce. Bisognerebbe cioè provarlo in tal senso sui pazienti allo stesso modo in cui è stato provato nella fase II, e III della farmacologia clinica l’originale da cui esso deriva. Tuttavia far ciò comporterebbe per ogni generico l'impiego di un gran numero di volontari e pazienti con costi tali da vanificare il risparmio. Si è deciso allora di rinunciare alla sicura convalida dell'equivalenza clinica e imboccare la scorciatoia della pura farmacocinetica adottando in essenza il seguente ragionamento.
- L’effetto terapeutico è causato dalla interazione farmaco-ricettore cioè dalla azione che il farmaco esercita sulle cellule corporee atte a essere sollecitate da esso.
- La concentrazione del farmaco nel sangue è determinata dall’assorbimento e dalla eliminazione di esso.
- Studiando la cinetica del generico se ne può derivare l'equivalenza biologica (bioequivalenza) con l'originale e quindi in pratica l'efficacia.
Il ragionamento sembra filare ma siamo proprio sicuri che è corretto? Si tratta sempre di un assunto ancora da provare formalmente.
Quali sono i parametri di bioequivalenza usati? Li leggiamo spesso nelle divulgazioni ad uso dei medici e dei pazienti istruiti. Sono: Cmax, cioè la concentrazione massima raggiunta nel plasma dal farmaco, Tmax o tempo in cui è raggiunta la concentrazione plasmatica massima, AUC ("area under the curve") o quantità complessiva nel plasma accertata dopo la somministrazione.
Sembra abbastanza semplice ma in realtà le cose sono più complicate di quanto appaiano alla prima. Facile determinare l'AUC, il Cmax, il Tmax per il preparato originale e per il generico mentre il confronto tra i due tira in ballo la statistica inferenziale con tutte le sue complicazioni. Chiunque si metta a scorrere la letteratura su come viene determinata la bioequivalenza si accorge quanto la procedura sia complessa e, di conseguenza, quanto numerose le occasioni di sbagliare.
Naturalmente non si può pretendere che il generico abbia i tre parametri sopra menzionati identici a quelli dell’originale che intende sostituire. Occorre accettare che differiscano. Ma quanto? Non tanto da influire significativamente sull'azione terapeutica è la risposta. Il punto è che "significativo" e “non significativo” sono bellissime parole ma anche del tutto arbitrarie e su cui può essere di volta in volta non facile mettersi d'accordo.
Nel nostro caso l'ampiezza concessa della diversità che si può avere nelle curve di concentrazione nel sangue dopo l’assunzione del farmaco originale e del generico è ± 20%, in questo caso compresa tra 80-125% (i limiti sono asimmetrici a causa della trasformazione logaritmica dei dati impiegati per la comparazione http://learnpkpd.com/2011/01/24/where-did-the-80-125-bioequivalence-criteria-come-from/). Perchè proprio ±20%? Naturale pensare che alla base di confini così netti e perentori ci sia la decisione di un congresso internazionale, di qualche lavoro fondato su solida roccia di prove e raffronti. Invece niente di tutto ciò. La ragione è che l'FDA ("Food and Drug Administration" cioè l'agenzia federale che negli Stati Uniti controlla farmaci e prodotti alimentari), in accordo con corrispondenti agenzie di altri paesi, ha deciso che differenze del 20% (cifra tonda leggermente sospetta) non sono clinicamente rilevanti. La consuetudine seguita a questo convenzione è divenuta fondamento, un po' come, secondo Pascal, avviene per giustizia umana che si fonda sulla sola ragione che è seguita.
Dunque una differenza di ±20%. Alla prima sembra molto, anzi troppo, e infatti simili variazioni, se assolute, non sarebbero tollerate da alcun ente normativo. In realtà il complesso meccanismo con cui è calcolata la bioequivalenza restringe notevolmente questo intervallo. Prendiamo uno dei parametri di equivalenza, il Cmax, cioè la concentrazione massima raggiunta nel plasma da generico e originale. Di quanto essi possono differire ce lo dice l'intervallo di confidenza CI (confidence interval), lo spazio cioè entro cui con una certa probabilità si può attendere che cada il rapporto tra i due valori. Bene, "si è convenuto" - così si legge - che due medicinali sono equivalenti quando il CI 90% del rapporto delle loro medie si mantiene entro il già menzionato intervallo 80%-125%.
Osserviamo la figura qui sopra spesso usata per illustrare la bioequivalenza. I segmenti orizzontali sono gli intervalli di confidenza al 90% entro cui ripetendo indefinitamente il raffronto tra la biodisponibilità del generico e quella dell'originale possiamo contare che cada 9 volte su 10 il valore del loro rapporto. A occhio e croce il rapporto non è un gran che, in ben 10% dei casi si eccedono i limiti convenuti. Non è poco specie se il farmaco in questione cura una malattia pericolosa, ad esempio un antibiotico: pochi, penso, salirebbero su una funivia che non arriva a destinazione una volta su dieci. A questo proposito va detto che il limite del 90% è considerato generoso in biologia, il Handbook of Biological Statistics ci dice che "generally 95% CI is used".
Continuando a considerare la figura ci rendiamo anche conto che è ingiustificata la frequente obiezione ai generici fondata sul malinteso per cui "il generico può variare del ± 20%". Ciò sarebbe vero soltanto se CI fosse estremamente piccolo: una situazione eccezionale. In pratica la barra (vedi figura) si prolunga visibilmente a partire dal valore medio a sinistra e a destra ed è quando oltrepassa uno dei due limiti che il generico non è per convenzione considerato bioequivalente. Bene, l'ampiezza della barra è data dal valore critico di "z" (quando i raffronti siano stati 30 o più) moltiplicato per l'errore standard. Per un CI al 90% l'ampiezza della barra è data da 1.65•s/√n cioè z (1.65) moltiplicato l'errore standard cioè la deviazione standard (s) diviso la radice quadrata del numero dei raffronti (n).
Nella formula quindi c'è una variabile che può essere modificata a volontà ed è il numero dei raffronti. Aumentandolo diminuisce l'ampiezza del CI. In questo modo un preparato con una biodisponibilità inferiore o superiore mettiamo del 15%, cioè di un bel po', dell'originale può esser fatto rientrare nel famoso intervallo 0.8-1.25 aumentando adeguatamente n. Tuttavia, come mi ha fatto notare un esperto in materia, il numero dei pazienti non può essere accresciuto a piacere poiché il potere del test aumenterebbe oltre il lecito, regola questa osservata da sperimentatori scrupolosi. Che non è sempre il caso – vedi lo scandalo Ranbaxy di cui parlo in seguito. Il rilievo è banale ma mostra che non è difficile manipolare questo tipo di dati.
Le procedure dello studio prevedono che né i volontari partecipanti ai test nè l’operatore sanitario addetto alla somministrazione devono sapere quale dei due farmaci viene somministrato, e questo è bene. Meno bene è che i volontari partecipanti abbiano un’età di almeno 18 e non superiore a 55 anni. Questo perché una simile ampiezza di età non è probabilmente rappresentativa della popolazione cui il farmaco è destinato. Infatti non occorre aver studiato medicina per sapere che è dopo i 55-60 anni che si cominciano a prendere medicine spesso e in quantità consistente, non prima.
PROBLEMI DI BIOEQUIVALENZA. IMPORTANZA DEGLI ECCIPIENTI
Per definizione i farmaci generici hanno gli stessi principi attivi del farmaco originale. Essi però possono variare riguardo ai componenenti inerti o eccipienti che sono capaci di modificare l’assorbimento e la distribuzione del principio attivo. Eccipienti diversi possono determinare fenomeni allergici in soggetti che non avevano avuto questo tipo di problemi quando assumevano il prodotto brevettato. Evento possibile, nel foglietto illustrativo di ogni medicamento è riportata l’avvertenza che il farmaco non deve essere assunto da pazienti allergici al principio attivo o ad uno degli eccipienti.
Nei generici in forma di compresse possono essere presenti altre sostanze quali disperdenti e "fillers", che costituiscono la massa dei medicamenti contenenti quantità molto basse del principio attivo e che possono influenzare la biodisponibilità del medesimo nei pazienti. Questo può essere un inconveniente importante nel caso di farmaci con stretto indice terapeutico ove una modesta variazione della biodisponibilità può causare inconvenienti relativi all’efficacia o alla tossicità. Uno di questi farmaci è l'anticoagulante warfarin usato in pazienti a rischio di trombosi che richiede frequenti controlli della coagulazione per evitare che nel paziente si raggiungano livelli ematici insufficienti o eccessivi del farmaco. Un'altra categoria a rischio è quella degli antiepilettici che richiedono una determinazione accurata della dose ottimale per ciascun paziente il quale può essere messo a rischio dalla sostituzione con un’altra formulazione.
Problemi di questo tipo sono sorti per l'L-T4, un importante farmaco usato nell'insufficienza tiroidea ove i ripetuti inconvenienti osservati con la sua sostituzione hanno fatto sì che nel 2008 la Endocrine Society americana a richiedesse alla FDA controlli molto più stringenti di bioequivalenza. Cosa interessante: secondo la Endocrine Society la bioequivalenza, così come è correntemente determinata, non è equivalenza terapeutica.
PROPAGAZIONE DEGLI ERRORI
Il concetto è intuitivo: in molti esperimenti eseguiamo due o più misurazioni distinte. Dato che a questo mondo di infallibile c'è solo la musica di Mozart, ogni misurazione è soggetta a errori che si aggiungono in vario modo a quelli della misurazione successiva amplificando l'errore finale quando essi si sommano. Nel nostro caso le fonti di errore sono due: quello riguardante le misurazioni del farmaco originale e le misurazioni del generico.
Nell'evenienza peggiore gli errori si sommano. Certo, due errori di segno diverso possono annullarsi ma ciò non toglie niente all'indesiderabile imprevedibilità della situazione. Uno degli esperti da me interpellati mi ha cortesemente scritto che il problema esiste anche se l’errore è assai più piccolo di quello che deriva dalla variabilità biologica, come dire: incertezza più incertezza meno… No so quanto l'argomento sia convincente.
EFFETTO NOCEBO
La nostra è un'epoca in cui la fiducia nelle cosiddette autorità si è ridotta pericolosamente includendo, purtroppo, anche l'autorità scientifica. Accade quindi che le ricorrenti rassicurazioni sui farmaci generici non solo da parte di chi amministra la sanità ma anche da parte di esperti non vengano credute da numerosi pazienti i quali istintivamente applicano ai generici la correlazione minor costo-qualità inferiore. In questo modo a una considerevole fetta di malati vengono tolti i benefici dell' "effetto placebo" a cui possono aggiungersi gli svantaggi del meno noto "effetto nocebo". Mi spiego.
In sintesi l’effetto placebo (EP - vedi il post precedente "Stimolare l'autoguarigione e effetto placebo") è un fenomeno psicobiologico che tra l'altro interferisce notevolmente nella valutazione delle cure mediche. Quali cure? In pratica tutte e lo fa di regola accrescendone l’azione benefica se c’è, o simulandola interamente allorché essa manca. Tenerlo dunque in considerazione è importante quando si esamina qualsiasi terapia, e ancor più se la terapia in questione ha una efficacia incerta. L’EP è in essenza una semplice illusione di miglioramento oggettivo in cui cadono i pazienti, specie se suggestionabili, che risulta dall’aspettativa di un beneficio di regola generata da un medico curante comprensivo e visibilmente competente o anche mediata da ragionamento e dalle convinzioni del paziente stesso. Possono anche esserci effetti “oggettivi” (ma qui le cose si fanno incerte) di vario tipo sul sistema endocrino, immunologico, nervoso, cardiovascolare, respiratorio, gastroenterico.
Quando questa aspettativa manca (medico che non ispira fiducia, che magari prescrive la medicina con l'atteggiamento del "ut aliquid fieri videatur", cioè tanto per sembrare di far qualcosa, o, come nel caso in questione, che ordina un rimedio in cui il paziente non crede) non solo vengono meno i vantaggi addizionali dell'EP positivo ma a questa mancanza si possono aggiungere gli svantaggi di un effetto placebo negativo o "effetto nocebo". Se il malato, invece di un miglioramento, si aspetta il peggioramento di un sintomo come il dolore o di una difettosa funzione motoria, l'aggravamento può verificarsi davvero. Tali effetti collaterali indesiderati possono essere importanti nelle terapia neuropsichiatriche ove si può anche avere una diminuita aderenza alla cura: il malato trascura spesso di prendere medicine in cui non crede, oppure, curiosamente, se queste hanno un aspetto inconsueto, ad esempio compresse di altra forma e/o colore. Una omissione pericolosa in alcuni casi, quali i farmaci contro l'epilessia.
Ma lasciamo perdere l'"effetto nocebo" e consideriamo solo il lato umano della questione: penso che sia odioso, specie in un'epoca in cui si fa un gran parlare della "medicina centrata sulla persona", costringere pazienti che non possono pagare sovrapprezzi a usare medicine di cui diffidano e che causano loro apprensione e angoscia.
ORIGINE DEL FARMACO
L'aumento rapidissimo degli scambi internazionali ha esteso su scala globale la pratica già esistente per cui, una volta scaduto il brevetto, la materia prima dei farmaci può essere prodotta da altre ditte e acquistata da altre ancora per la confezione di generici. In questo modo si ha una situazione analoga a quella di prodotti industriali come televisori in cui alcune componenti provengono da paesi e compagnie diverse da quella che vende il prodotto finito. Alcuni paesi come India e Cina sono da poco divenuti grandi produttori di farmaci il cui brevetto è scaduto e in questi casi i controlli possono essere difficili.
A questo proposito vorrei ricordare (non dico che sia emblematico) lo scandalo Ranbaxy, una grande casa farmaceutica indiana produttrice di generici che il 13 maggio 2013 si è riconosciuta colpevole ed ha acconsentito a pagare una multa di 500 milioni di dollari per aver venduto medicinali adulterati e aver fornito alla FDA americana dati falsi riguardo ai propri prodotti. Le irregolarità accertate all'inizio riguardavano prove di efficacia che la Ranbaxy dava in appalto a una ditta locale, la Vimta, la quale moltiplicava i test con l'aiuto di una fotocopiatrice. Prove di efficacia che non riguardavano pasticche per l'alito ma farmaci retrovirali per la cura dell'AIDS destinati al Sudafrica. Irregolarità che invalidavano altri prodotti della ditta.
La rivista Fortune, ove la preoccupante storia è riportata, fa presente che la ditta indiana fornisce al mercato statunitense un notevole numero (27) di generici aventi importanti indicazioni quali antivirali, antiipertensivi, diuretici, antibiotici tra cui l'amoxicillina, il tradizionale antibiotico che si dà ai bambini piccoli in caso di otite media. Alla Ranbaxy era stato anche affidato il monopolio legale negli Stati Uniti della versione generica del Liptor, una diffusissima medicina atta a diminuire i lipidi nel sangue.
L'articolo, che è pesantemente intitolato "Dirty Medicine" ed è molto dettagliato, ha una sezione chiamata "The dark side of the generic boom" in cui tra l'altro si fa presente un problema facile a intuire e cioè che ispezioni e controlli indipendenti sono molto più difficili e quindi meno sicuri se eseguiti in un paese straniero.
Si tratta di uno scandalo enorme ("the greatest corporate scandal you never heard of") che ha avuto una eco presso l'opinione pubblica minore di quanto meritasse. Il punto è che la realtà dei generici è così complessa da essere difficilmente comprensibile all'opinione pubblica. La quale si indigna altamente per frodi infinitamente minori ma che capisce subito, ad esempio se viene a sapere che una mozzarella etichettata di bufala è in realtà di mucca.
Negli Stati Uniti, ove l'80% dei generici che hanno invaso il mercato è di provenienza estera, c'è il timore che si tratti solo della punta di un iceberg, timore aggravato dalla sensazione che la FDA sia incapace di controllare propriamente questi prodotti. Secondo un ufficio di controllo governativo nel 2009 sono state ispezionate solo l'11% delle case produttrici di medicinali straniere contro il 40% delle nazionali. Inoltre, difficoltà logistiche riducevano la durata dell'ispezione all'estero a una settimana contro sei settimane nel territorio nazionale.
Sorprendentemente la Ranbaxy è sopravvissuta a uno scandalo che può dirsi devastante per una impresa che "runs on the honor system", cioè in cui il comportamento etico è importante quanto la competenza scientifica, e prosegue la sua attività. Di recente il governo indiano è sceso in campo per difendere l'industria farmaceutica del paese sottolineandone la presente serietà dei controlli, dando minor rilievo alle passate irregolarità e attribuendo alla concorrenza accuse interessate. Juvat sperare, tanto più che alcuni prodotti di questa casa farmaceutica sono venduti anche in Italia.
PUBBLICITA’ FACILONA E RASSICURAZIONI A CUOR LEGGERO
Esiste una sorta di campagna pubblicitaria in favore dei farmaci generici improntata a un facile ottimismo che può destare il sospetto di essere mossa da interessi commerciali. Infatti non è credibile che un problema così complesso e così importante per molti pazienti venga liquidato, come spesso si apprende, con un tutto va bene che per di più si serve di argomenti dubbi.
Un argomento spesso usato che poi è una fallacia logica (“Argumentum ad populum”) è quello del “così fan tutti", per usare, con cambiamento di genere, la locuzione del librettista Lorenzo Da Ponte. Secondo questa argomentazione i generici sono molto diffusi negli Stati Uniti e in Europa quindi dobbiamo far così anche noi italiani per “non restare indietro”.
"…restiamo indietro all'Europa, dove i farmaci non firmati si usano da 35 anni. Da noi solo da 12…" Così in un articolo su Repubblica del 27-4-2012 intitolato "Generici: una inspiegabile ostilità", autore G Pepe, editorialista del supplemento "Salute" di quel giornale. Tra parentesi Pepe ricorre altre volte a questo tipo di ragionamenti ad esempio sostenendo che l'omeopatia è usata in "ospedali pubblici di tutto il mondo con successo contro alcune patologie"; sottinteso: se lo fanno gli altri perché non anche noi?
E non sono solo giornalisti a usare ragionamenti del genere, si guardi il video ove il dottor Antonio Tomassini, presidente della XII Commissione permanente Igiene e Sanità del Senato, ci rassicura così: "se l'86% delle prescrizioni dei farmaci sono per farmaci generici negli Stati Uniti e altrettanto avviene nell'Inghilterra […] c'è da chiedersi perché questi paesi usino tanto farmaci equivalenti e molto di più rispetto all'Italia." Sicché, di nuovo, "se lo fanno gli altri…"; tra l'altro Tomassini si appoggia qui sulla fallacia dell'incredulità personale. Spero che questa asserzione non sia rappresentativa della competenza del senatore altrimenti varrebbe ancor oggi il giudizio che il Leopardi dava di quello che accadeva nell'età sua: "Sceso il sapiente e salita la turba a un sol confine che il mondo agguaglia."
E' incerto quanto possa esser consolante il fatto che anche in Francia esista questa pubblicità a buon mercato: "Médicaments génériques? Il n'y a que la couleur qui change…", così rassicura l'Assurance-maladies francese.
"Fools rush in where angels fear to tread" (gli sciocchi si precipitano laddove gli angeli temono di metter piede) è un adagio che viene in mente in proposito. E' infatti avventato dire alla gente di fidarsi senz'altro in un campo come questo disseminato di caveat e incertezze. Tra l'altro le rassicurazioni generiche servono poco a generare fiducia, nessuno si preoccupa meno solo a sentirsi solo dire che non deve preoccuparsi. A questo scopo occorre anche specificare le ragioni per cui non bisogna farlo, in questo caso, ad esempio, essere rassicurati con esempi concreti sulla scrupolosità dei controlli in modo che non avvengano casi come quello dei generici indiani.
Su un altro numero di Repubblica che posso rintracciare si legge l'affermazione che "i generici aiutano la ricerca". Questo può essere vero se si pensa che le procedure per determinare la bioequvalenza affinino i metodi della farmacologia. A occhio e croce non si vedono però altri vantaggi in questo senso. Anzi, esiste il palese discapito di convogliare in processi di sterile duplicazione energie che sarebbero meglio spese nella messa a punto di nuovi rimedi o per lo meno nella versione migliorata di quelli già esistenti.
Va detto anche che, per quel che so, i media italiani non hanno menzionato lo scandalo della casa farmaceutica indiana come hanno fatto l'americana Fortune e l'inglese Daily Telegraph. Perché? Farlo non sarebbe stato allarmismo ma doverosa informazione.
In Europa l'appoggio ufficiale ai generici non è plebiscitario almeno a giudicare da una comunicazione del 2006 per cui "the Danish Medical Agency does not recommend the introduction of generic prescription". Mi sono informato in proposito presso il Ministero della Salute Danese da cui ho appreso che non si tratta necessariamente di un parere negativo ma di una semplice sospensione di giudizio. La quale sospensione si è però protratta fino ad oggi dato che a tutt’ora quelle autorità sanitarie non si sono pronunciate sulla questione. Segno che in Europa c'è qualcuno che non è sensibile all’argomento del “così fan tutti” e aspetta di vederci chiaro prima di pronunciarsi.
SPRECO E DIVERSIONE DI ENERGIE
Un trito luogo comune dice che “il mondo è bello perchè vario”. Non sempre. La medicina non è la fisica: è una scienza biologica e, come tale, ricca di variabili scomode che ne complicano la valutazione e l’esercizio. Un palese inconveniente dei generici è quello di immettere nuove variabili - e, con esse, fonti di incertezza - in un settore che ne ha già anche troppe.
E’ lecito avere dubbi sulla utilità complessiva di risparmiare pubblico denaro duplicando farmaci. Il vero progresso nella cura delle malattie consiste in gran parte nella creazione di nuovi rimedi ed è presumibile che questo ramo commerciale della farmacologia distragga risorse dalla ricerca medica che veramente conta. Un cortese esperto in materia da me interpellato via email mi ha fatto notare che le grandi case farmaceutiche (i "Big Pharma" come alcuni le chiamano con un pizzico di denigrazione) concentrano oggi le ricerche sui farmaci più profittevoli, quelli cioè di uso a lungo termine quali antidiabetici, antilipidici, ecc trascurando gli ugualmente necessari studi sui farmaci da impiegare per brevi periodi come gli antibiotici. Critiche giustificate che però non legittimano l'accentuare questa inclinazione incrementando l'orientamento finanziario dalla ricerca.
I farmaci generici sono una realtà così complessa da richiedere agli organi regolatori un notevole impegno normativo, vedi la descrizione della cornice legale cui conformarsi in USA, Canada e Europa. Basta una scorsa alla letteratura per intuire quanto sia grande il lavoro supplementare che i generici richiedono agli organi di vigilanza. Ciononostante esiste la possibilità che vengano immessi nel mercato generici di qualità inferiori agli standard stabiliti.
CONCLUSIONE PLAUSIBILE
I farmaci generici sono divenuti attuali in Italia con la "Spending Review" (a proposito, perché mai non dire "Revisione della Spesa"?). Come ho riportato all'inizio, secondo il farmacologo professor Bonanno “Il vantaggio del farmaco generico è uno solo: il risparmio”. Alla luce delle incertezze e degli inconvenienti sopra riportati occorre tuttavia chiedersi:
1. E’ il vantaggio economico giustificato nonostante gli inconvenienti?
2. E’ il vantaggio economico reale oppure vanificato da spese aggiuntive?
3. Si poteva risparmiare sui farmaci in modo migliore?
Sono domande fondamentali cui bisognerebbe dar risposta prima di ampliare ancora questo settore della farmacopea. Verosimilmente, le priorità della medicina sono quelle dettate dai benefici autentici che si possono apportare ai malati. I quali, naturalmente, sono più interessati a disporre di nuovi rimedi in aree quali i tumori maligni e le malattie metaboliche ove i progressi sono ancora lenti. Penso che sia nell'avanzamento decisivo in questi campi che, alla fine, risiedono i veri risparmi sanitari ed è lì che dovrebbe esser concentrata l'attenzione dei ricercatori e delle amministrazioni sanitarie.
