LENTI INTRAOCULARI E DEONTOLOGIA MEDICA

LENTI INTRAOCULARI E DEONTOLOGIA MEDICA

Ancora cinquanta anni fa l'operazione di cataratta era un intervento chirurgico non da poco. Per estrarre il nucleo del cristallino opacizzato occorreva un taglio alla giunzione della cornea con la sclera di almeno 8 millimetri. Questo ed altri traumi connessi con l'intervento comportava una notevole infiammazione postoperatoria dell'occhio e una degenza in ospedale di circa una settimana. 

L'uso del microscopio operatorio, la possibilità di emulsionare il nucleo della lente mediante ultrasuoni – e ridurre così il taglio a 2 millimetri, la disponibilità di strumenti chirurgici sofisticati hanno diminuito drasticamente il trauma operatorio rendendo questo intervento, già spauracchio dei nostri nonni, a una piccola operazione ambulatoriale.

Limitata alla estrazione del cristallino, l'operazione di cataratta più che una cura è un'amputazione: la trasparenza dei mezzi diottrici è ristabilita, ma perché l'occhio torni a vedere distinto, occorre restituirgli le venti diottrie di potere convergente che il cristallino forniva. La compensazione avveniva con occhiali portanti lenti fortemente positive, veri fondi di bicchiere che, oltre a essere antiestetiche, avevano effetti deleteri sulla qualità della visione. Prima di tutto, le lenti davano immagini ben distinte solo nella parte centrale; alla periferia invece, a causa dell'aberrazione ottica insita nelle spesse lenti, le linee rette eran percepite curve e deformavano le immagini. Inoltre, siccome la lente deviava i raggi alla sua periferia, si formava una fastidiosa ciambella scura nel campo visivo del paziente. Ancora, e questo forse era il maggiore inconveniente: poiché la lente positiva equivale a una lente d'ingrandimento, l'operato di cataratta si svegliava in un mondo ove tutto era ingrandito di circa il 30% (fig). 

Questo turbava il senso di distanza che abbiamo imparato fin dalla fanciullezza e che si basa sulla dimensione percepita degli oggetti. Se il rapporto è alterato si hanno difficoltà non dico a giocare a tennis ma anche in atti elementari come afferrare un oggetto, scendere le scale, evitare un ostacolo. Per esempio, l'operato di cataratta d'una volta versando il caffè a un ospite vedeva la tazzina ingrandita del 30% avendo così l'impressione che essa fosse più vicino di quanto era in realtà con conseguenze immaginabili.

La somma di questi disturbi causava un fastidio tale che alcuni pazienti gettavano gli occhiali e si rassegnavano a vedere appena un po' meglio di prima dell'operazione. Le lenti a contatto compensavano sì l'assenza del cristallino dando inconvenienti ottici trascurabili ma esse dovevano essere applicate, tolte, pulite, sterilizzate richiedendo una destrezza manuale che l'età dei pazienti, in maggior parte molto anziani, di rado assicurava. 

La soluzione ideale del problema era, ed è, impiantare una lente artificiale che sostituisca il cristallino opacato. Idea semplice ma di difficile attuazione venuta già in mente a un oculista itinerante italiano vissuto nel settecento, un certo Tadini. Lo sappiamo perché ce ne parla Giacomo Casanova cui il Tadini cui mostrò alcune sferette di vetro levigato che secondo l'oculista potevano essere inserite nell'occhio per sostituire il cristallino asportato. Casanova dovette trovare l'idea interessante perché ce la tramandò nelle sue Memorie divagando dal tema del libro che, come noto, è di tutt'altro genere.

Dal settecento galante passiamo al catafratto ventesimo secolo. Occorre sapere che il tettuccio del caccia Spitfire, protagonista della battaglia d'Inghilterra, era fatto di plexiglass, una materia plastica leggera e trasparente. L'oculista inglese Harold Ridley (foto) osservò che schegge di questo materiale

penetrate negli occhi dei piloti erano ben tollerate a differenza della stragrande maggioranza dei corpi estranei e pensò di usarlo per farne lenti intraoculari. Le prime operazioni avvennero nel 1950 e alcune ebbero successo. I pazienti riacquistarono una vista passabile senza bisogno degli invalidanti occhiali post-cataratta. Ridley aveva dimostrato che l'idea era attuabile.

Seguì un ventennio confuso e difficile a riassumere. Un dato di fatto però era evidente: le lentine funzionavano bene ma davano complicazioni con una frequenza inaccettabile. Le ragioni, come capimmo via via, erano diverse. Alcune lentine erano mal rifinite, altre contenevano tracce di disinfettante irritanti per l'occhio, altre infine avevano forme destinate a provocare guai. Un tipo poi si rivelò disastroso. Queste lentine venivano inserite davanti all'iride e, alla periferia, erano in contatto con la superficie interna della cornea. Per un meccanismo spiegato solo molti anni dopo, la cornea non tollera il contatto con qualsiasi corpo estraneo sulla sua faccia posteriore (su quella anteriore sì come dimostra l'uso delle lenti a contatto) e dopo un po' si opacizza. Bisognava allora rimuovere la lentina e fare un trapianto di cornea se si voleva restituire la vista ai pazienti. 

Questi insuccessi produssero sulle labbra degli oculisti non dediti a questa tecnica (la grande maggioranza) una immaginabile fioritura di "cosa vi dicevo io?". Uno dopo l'altro gli avventurosi, tra cui Ridley e in Italia Benedetto Strampelli, un abile chirurgo oculare che si era avventurato in questo campo, abbandonarono questa procedura che venne declassata a stravaganza chirurgica oltre il limite della deontologia professionale.

Gli impianti di lente sarebbero stati abbandonate del tutto se non fosse stato per due oculisti olandesi, J Binkhorst e J Worst (foto di quest'ultimo). 

I due erano riluttanti a rinunciare un metodo che dava una riabilitazione visiva così soddisfacente e continuarono a rivolgere l'attenzione oltre che alla tecnica operatoria a problemi di base come il disegno e la posizione della lente. Essi idearono una lente da porsi a cavallo dell'iride (foto) in modo che, non

danneggiando la cornea, riduceva le complicazioni a un livello accettabile.

Ma ormai la procedura era screditata e i poveri olandesi continuavano a essere guardati con diffidenza. Non aveva detto un celebre oculista spagnolo che avrebbe operato la madre col metodo tradizionale e riservato le lenti intraoculari alla la suocera? Gli olandesi però continuavano a operare, a raccogliere i dati, a pubblicarli. Piano piano altri oculisti pensarono che era il caso di riprendere in considerazione la tecnica. Chi scrive si recò in Olanda a vedere operare Worst (foto), un chirurgo di grande talento oltre che un uomo di grande coraggio: nel 1942, durante l'occupazione tedesca dell'Olanda, il giovane Worst passò 6 mesi in prigione per aver appiccato il fuoco a circolo nazista (va detto che gli andò bene). 

Usando la sua tecnica impiantai nel 1976 le prime lenti intraoculari in Svezia con buoni risultati. Cominciai a operare pazienti molto anziani (dapprima oltre gli 80 poi oltre i 75) per due ragioni. La prima era che quanto più vecchi erano i pazienti tanto meno tolleravano gli inconvenienti degli occhiali da cataratta il che aumentava le indicazioni di questo intervento. La seconda, più importante, era che la ridotta aspettativa di vita metteva al sicuro da complicazioni a lungo termine ancora non fornite dalla casistica.

Ci furono riserve, moto forti all'inizio, da parte di colleghi. Le obiezioni erano però generiche, del tipo "non sappiamo cosa facciamo", "mettiamo un corpo estraneo nell'occhio", "l'operazione non è fisiologica" (quando mai una operazione è "fisiologica"?) eccetera. Critiche che erano anche segni di scontento e diffidenza preconcetta. Infatti, le grosse novità vengono spesso percepite come seccature da molti medici, almeno quelli sopra i quarant'anni. Occorre rimettersi a studiare, cambiare consuetudini; ancora peggio se si tratta di una nuova tecnica operatoria perché bisogna, per impararla, tornare al livello di principianti, condizione sommamente spiacevole per i chirurghi provetti.

Ma anche in medicina non si può resistere a un'idea il cui momento è venuto e le conversioni furono rapide in tutta Europa. Quello che stupì chi come me praticava già questa tecnica fu che tra i primi a cambiare parere ci fossero proprio i critici più accesi. La tecnica operatoria ha poi continuato ad affinarsi facendosi sempre meno traumatica tanto da rendere ambulatoriale o quasi l'intervento. Tali miglioramenti sono stati notevoli anche nell'ultimo decennio: il sottoscritto ha operato dieci anni fa la sua ultima cataratta con una tecnica che, pur ottima, oggi sarebbe considerata obsoleta.

La vicenda delle lenti intraoculari insegna alcune cose, di cui forse la più importante è che in medicina clinica, a differenza di quel che comunemente accade in scienza, la verità può non affermarsi. Mi spiego con un esempio. Come noto, la struttura chimica del DNA venne descritta da Watson e Crick nel 1953. La soluzione era nell'aria, se i due non l'avessero trovata nella primavera del '53 altri, come il grande chimico Linus Pauling, ci sarebbero arrivati poco dopo. Infatti, all'inizio degli anni 50 esistevano le cognizioni per arrivare alla conclusione corretta ed era fatale che la scoperta fosse imminente. Così è sempre stato nella storia della scienza.

La medicina clinica invece, mentre ha un piede sul territorio fermo della scienza, posa l'altro su un cedevole impasto di consuetudini, remore ideologiche, costumi. Ciò fa sì che le sue verità, cioè il bene per la salute dei pazienti, non sempre vengono rapidamente alle luce e possono talvolta soccombere per non risorgere. Per esempio, se i due oculisti olandesi non avessero avuto pazienza e coraggio, le lenti intraoculari sarebbero scomparse per chissà quanto tempo e milioni di pazienti non ne godrebbero oggi i grandi benefici. Negli anni 50 il medico godeva di una libertà nel modo di curare i malati oggi impensabile e fu così che Ridley poté sperimentare senza difficoltà la sua idea sui pazienti. Adesso ogni novità terapeutica deve passare al vaglio dei comitati etici presenti in ogni ospedale ed è giusto. E quale commissione permetterebbe oggi di sperimentare ex novo questa tecnica, oppure di continuare a impiantare lenti dopo i disastri dei primi tempi? Strana cosa che l'affinarsi della deontologia possa ostacolare il progresso.

    

STAMINA: TUTTO TACE (PER ORA)

STAMINA: TUTTO TACE (PER ORA)

E' un po' che non se ne sente parlare. Blogger che si proclamavano "dalla parte dei genitori" dei piccoli malati (e chi può non esserlo?), assessori regionali alla salute – pardon, "al diritto alla salute" – giornalisti televisivi e di carta stampata, magistrati, parlamentari, un ministro ecc., tutti in passato favorevoli alla prosecuzione del trattamento. Nel campo opposto, anche se in minoranza e un po' intimiditi ma ostinati, medici, ricercatori, alcuni giornalisti scientifici. Il tutto una confusione variopinta anche se non molto allegra. Da un po' di tempo la quiete o quasi.  

Quanto durerà? Leggo (Unità 24 luglio) che due autorevoli parlamentari del partito di governo si stanno adoperando per un decreto che impedisca ai magistrati "di disapplicare l'ordinanza dell'Agenzia Italiana del Farmaco che vieta le infusioni". Forse il decreto tornerà ad accendere il dibattito.

Si può ragionevolmente pensare che alla base della lunga guerra d'ingegni attualmente sospesa ci sia una questione intrattabile con dei pro e contro parimenti validi, e insolubili contrapposizioni morali. Invece no, tutto il fracasso in fondo si riduce a una domanda che contiene in sé una ovvia risposta: se si debba continuare a somministrare a malati per via parenterale una medicina di cui non siamo ben sicuri cosa contenga. Insomma continuare o no un esperimento, perché di questo si tratta, privo di senso anche se fosse eseguito su animali. Non importa neanche andare a cercare una buona definizione di "cure compassionevoli"* per capire, a norma di buon senso, che la risposta era ed è no. 

Allora, come è stato possibile che tante persone, in genere qualificate e che avrebbero dovuto informarsi prima di parlare, abbiano contribuito a tenere artificiosamente in vita tanto a lungo una vicenda così angosciante quanto vana? E il grave è che si tratta della brutta copia d'un fatto analogo di neppure tre lustri fa: intendo la multiterapia Di Bella. Da cui evidentemente non abbiamo imparato nulla con l'aggravante che almeno allora si sapeva con esattezza in cosa consisteva la cura.

Sulla vicenda Di Bella esiste un commento amaro del fisico e filosofo della scienza Enrico Bellone per cui solo nel nostro paese “poteva verificarsi la sequenza di eventi politici, giudiziari e medici connessi alla cura Di Bella, con meditabondi pensatori che invocavano sulle gazzette il diritto democratico alla libertà di cura.” Il professor Bellone morì nel 2011 e di lui si può propriamente dire quello che Leopardi disse dell'Alfieri, cioè che "morte lo scampò dal veder peggio".

In una delle sue deliziose Histoires Naturelles lo scrittore Jules Renard (1864-1910) racconta di un ghiozzo che si ostinava ad abboccare al suo amo dopo ogni volta che era stato rigettato in acqua. Vedremo se la nostra società farà tesoro di questa ripetuta esperienza o si comporterà come il ghiozzo di Renard alla prossima occasione. 

*La cura compassionevole prevede l’utilizzo anche di prodotti non ancora autorizzati dall’autorità regolatoria purché vi sia una documentazione sull’efficacia e sulla tollerabilità. Questo non è il caso della terapia Stamina (Garattini).

RICERCA MEDICA: PERCHE' TANTI FALSI POSITIVI? II

RICERCA MEDICA: PERCHE' TANTI FALSI POSITIVI? II

Anni fa l'esperto di statistica John Ioannidis pubblicò uno studio intitolato "Perché la maggior parte delle ricerche pubblicate sono false." Esagerava come mostrò il commento critico di Steven Goodman, un altro esperto di statistica, ma non poi tanto e infatti è più che un'impressione generale quella di apprendere dai media notizie di scoperte confortanti per la nostra salute di cui dopo un po' non si sente parlare – segno evidente che erano illusioni. Perché? 

Un atto ricorrente del nostro vivere quotidiano è prendere in considerazione ipotesi e valutarne la probabilità che siano corrette prima di prendere una decisione. Facciamo un esempio di una banalità quasi offensiva:

Ipotesi: Pioverà?

Decisione: Prendere (o no) l'ombrello.

Senza troppo approfondire il dilemma anche per non cadere nel ridicolo, si può dire che, oltre a conoscenze a priori (previsioni del tempo, mese tradizionalmente piovoso o no ecc.) sono essenziali fattori derivanti dall'osservazione diretta: presenza di nuvole, loro quantità e aspetto, tipo di vento che spira (lo scirocco porta pioggia) ecc. Conoscenza e osservazione si combinano per guidarci a una decisione plausibile, avente quindi maggiori probabilità di essere corretta. Ci sono anche fattori esterni che influenzano la decisione, ad esempio prenderemo l'ombrello anche se giudichiamo improbabile che piova se dobbiamo trasportare materiali che non vogliamo esporre all'acqua.

Quante volte intraprendiamo più o meno compiutamente questo tipo di processo mentale? Innumerevoli naturalmente. E in che percentuale arriviamo alla giusta conclusione? Chissà, speriamo il più delle volte, molto dipende dalla diligenza con cui facciamo il ragionamento. Spesso però procediamo senza pensarci tanto e il mondo va come va anche perché chi ha il potere di prendere decisioni importanti non solo per sé ma anche per altri va avanti alla carlona. Analogamente allo screening medico trattato nel post precedente, avremo veri positivi oppure veri negativi (nell'esempio: pioverà o non pioverà con rispettive decisioni di "munirsi" – come si dice nelle istruzioni degli uffici pubblici – dell'ombrello).

Anche chi si occupa di ricerca, per esempio in medicina, intraprende, sperabilmente a più alto livello, questa umile trafila e ci si può chiedere, tornando quindi al tema del post, quante sono le valutazioni che si rivelano poi false. 
Innumerevoli sono le ipotesi che vengono esaminate ogni anno nella ricerca clinica a giudicare dalla grande quantità di riviste mediche. Secondo il British Medical Journal, nel 2010 esistevano 25400 riviste di medicina e scienze annesse mentre nel 2009 sono stati pubblicati circa 1.5 milioni di articoli. Quante saranno le ipotesi dimostrate a torto corrette cioè i falsi positivi? E' possibile farne una stima approssimata? La risposta è no, però si può procedere per via ipotetica supponendo che su 1000 ipotesi cliniche testate 500 risultino positive. Di queste quante saranno le false positive?

Se ci atteniamo alla prassi corrente di considerare significativo un p-value ≤0.05 e di dare a questo p-value valore di prova o, per lo meno, di supporto alla ipotesi, abbiamo 500 x 0.05 = 25 falsi positivi. Davvero non molte ma non è il caso di tranquillizzarsi. E questo per un sacco di ragioni molto diverse tra loro, alcune ben note altre meno. Vediamone le più importanti escludendo i falsi intenzionali e gli errori marchiani, quelli cioè che non si debbono davvero fare come gli studi clinici senza randomizzazione, o senza controlli appropriati per escludere l'effetto placebo. Anzi, veramente, studi clinici di questo tipo non hanno neppure la dignità di essere falsi positivi e non vanno presi in considerazione. Il guaio è che il discrimine tra studi chiaramente inaffidabile e quelli di affidabilità dubbia o appena incerta è molto sfumato. Inoltre, poiché chi fa ricerca è comprensibilmente interessato a ottenere risultati positivi, può commettere inconsciamente errori atti a conseguire questo scopo e produrre falsi positivi. Quanto inconsciamente? Quante volte sentirà, subito reprimendola, quella famosa vocina della coscienza che lo riprende mostrandogli che sta commettendo una frode? Impossibile saperlo e nel dubbio andiamo avanti rilevando lo sbaglio e classificandolo come involontario.

Consideriamo per primi gli errori di metodo che sono i principali.

Come ho detto, ogni ricercatore è naturalmente soggetto alla tentazione di far apparire positivi i risultati delle sue ricerche. Se cede a questo desiderio può comportarsi tendenziosamente in diversi modi, spesso senza volerlo, ad esempio dicendo parole di incoraggiamento ai soggetti che ricevono il farmaco in prova (e inducendo in questi il solito effetto placebo - per questo è così importante la tecnica del "double-blind") e avendo meno attenzioni per il gruppo di controllo. Sembra strano ma spesso bastano piccolezze del genere per distorcere il risultato di uno studio.

Un errore commesso di frequente da chi fa ricerca sulle medicine complementari è quello di intraprendere uno studio destinato di per sé a dare risultati positivi come aggiungere a una cura A (ad esempio antidolorifici convenzionali nel mal di schiena) un’altra B (agopuntura) e poi confrontare l’associazione delle due con la prima sola: A+ B vs B.

Un sottile (ma non poi tanto) errore di metodo, frequente nelle ricerche neurocognitive, è quello di esaminare due metodi A e B, trovare che A raggiunge la significatività statistica, B no e concludere che A è superiore a B senza (come dovrebbe farsi) confrontare direttamente A e B. Errore grave che secondo una rassegna di 157 articoli pubblicati su 5 riviste di ottima qualità è stato commesso nella metà dei casi. Stiamo bene.

Ci sono errori di valutazione più o meno ingenui elencati in un libro dello statistico americano B Bausell intitolato "Snake Oil Science", Oxford University Press 2008. Uno deriva dal decorso naturale della malattia: le malattie, per fortuna dei pazienti ed anche dei medici, tendono a guarire da sé e il ricercatore attribuisce il miglioramento alla terapia che esamina. Sono errori che si evitano usando un gruppo di controllo e non meriterebbero di essere menzionati se non fossero così diffusi. Peter Fisher, medico personale della regina d'Inghilterra e convinto omeopata, pensa che un valore di prova dell'omeopatia sia fortemente suggerito dal fatto che "l'80% dei pazienti che si rivolgono a noi registra un miglioramento dei disturbi i e il 90% è soddisfatto delle cure proposte." Che valore si può dare a queste ragioni? Nessuno naturalmente.

Assai più sottile è l'azione falsante esercitata dal cosiddetto effetto Hawthorn per cui i pazienti che sono sottoposti a un trattamento sperimentale, sentendosi osservati, si "comportano meglio" cioè fumano meno, bevono meno, fanno moto ecc. e il miglioramento che deriva viene erroneamente attribuito alla cura in prova. Anche qui un appropriato gruppo di controllo ci potrà disingannare.

Al “bias di pubblicazione” ("bias" = errore sistematico) è dovuta invece la sovrabbondanza di risultati positivi che si incontrano nella letteratura medica. Infatti, le riviste mediche tendono a pubblicare solo risultati positivi giudicandoli più interessanti per i lettori. Questo bias è condiviso dai ricercatori che archiviano un risultato negativo pensando (spesso a torto) che abbia poco valore oppure nel timore di vederlo respinto dal giornale. Tendenza che suggerisce l'esistenza di una propensione a "sollecitare" i dati ottenuti in senso positivo.  

Un curioso bias è quello “culturale”. In che consiste? Nel fatto che la percentuale dei lavori clinici con risultati positivi è maggiore in alcuni paesi che in altri. La Cina è una di queste felici nazioni, e se vi capita di imbattervi in uno studio sull’agopuntura condotto in una università del Celeste Impero state pur certi che la pratica risulterà efficace e consigliabile in ogni condizione, dal gomito del tennista alle vene varicose. 

C’è anche un bias puramente di tipo statistico in cui l’autore scompone i risultati ottenuti andando a caccia di dati favorevoli alla sua tesi e pubblicando solo quelli. Questa fonte di errori si chiama "data mining" ed è frequente anche se è impossibile sapere quanto. E' una fallacia illustrata bene dal fisico Feynman. Nel suo libro "Il Senso delle Cose", Adelphi 1998, l'autore racconta di un amico psicologo che analizzando i dati di un esperimento su topolini aveva notato una stranezza nel comportamento degli animali "altamente significativa" e pensava di pubblicarla. Feymnan gli consigliò di non farlo e di ripetere l'esperimento che dette un risultato qualunque. Quindi l'aurea massima di Feynman è che "non ha senso calcolare la probabilità di un evento dopo che è avvenuto".  A questo proposito vedi la buffa la striscia che mostra come, con questo metodo, sia possibile ottenere una correlazione statistica tra le gelatine di frutta verdi e l'acne giovanile.

Dunque una "ménagerie de vices", per usare un termine di Baudelaire nella bella poesia "Au Lecteur", che contribuiscono alla proliferazione dei falsi negativi, in cui però "il y en a un plus méchant" costituito dal corrente metodo di inferenza statistica che si esprime col solito p-value a cui tutti siamo così affezionati. Il quale p-value se è ad esempio = 0.05, cioè secondo l'accezione comune "significativo", non vuol dire che ci sono 5 probabilità su 100 che il risultato ottenuto è frutto del caso e, per converso, 95 probabilità su 100 che l'ipotesi in esame è vera. Il p-value esprime solo la probabilità di ottenere in futuro lo stesso risultato. Il valore di prova lo estrapoliamo noi.

Errore fondamentale perché le ipotesi cliniche che vengono testate variano moltissimo a seconda della loro verosimiglianza. Un paradossale articolo pubblicato nel 2006 sulla rivista Clinical Epidemiology  mostrava scherzosamente correlazioni statisticamente significative tra il segno zodiacale dei pazienti ricoverati in ospedali canadesi e le cause della loro ospedalizzazione: ad esempio, i nati sotto la costellazione del Leone avevano maggiori probabilità di essere ricoverati per emorragie gastroenteriche mentre "i Sagittari" erano significativamente più soggetti degli altri alle fratture dell'avambraccio. Don Ferrante, il quale credeva che la peste venisse dalle stelle, ci avrebbe creduto ma visto che è impossibile tracciare un alcunché legame causale nonché logico tra segno zodiacale e malattie si tratta naturalmente di falsi positivi. Come falsi positivi sono i risultati sull'esistenza della precognizione asserita (qui seriamente) dallo psicologo Daryl Bem in base a risultati statistici.

Che esistano in natura fenomeni come l'influenza delle costellazioni e la precognizione sono ipotesi situate all'estremo della plausibilità confinante con lo zero. Facciamo ora una ipotesi situata all'estremo opposto. 

I beta bloccanti sono una famiglia di farmaci aventi diversi effetti tra cui quello di abbassare la pressione sanguigna e quella oculare. Hanno una struttura chimica in comune con un anello aromatico e una catena ecc. ecc. Bene, supponiamo che il chimico di una casa farmaceutica ottenga per sintesi una molecola analoga a quella dei beta bloccanti già noti e ne voglia sperimentare l'effetto sulla pressione dell'occhio. Ora, tutti i beta bloccanti conosciuti, chi più chi meno, abbassano la pressione intraoculare con un meccanismo ben accertato (diminuiscono la produzione di liquido entro il bulbo oculare). Testiamo la nuova molecola e vediamo che essa, come collirio, abbassa la pressione con una differenza (in oculistica si raffronta l'occhio trattato con l'altro non trattato) significativa (p-value = 0.01). E' chiaro che nel caso di una ipotesi plausibile come questa possiamo estrapolare per il p-value un indubbio valore di prova. Il problema qui sarà solo se l'entità dell'effetto e quella dei possibile effetti collaterali ne giustifichino l'impiego nei malati di glaucoma. Lo stesso si potrà dire testando altri farmaci, ad es. un nuovo corticosteroide, appartenenti a un gruppo di rimedi aventi azioni ben note.

Tra questi due tipi di esperimento si colloca uno spettro di ipotesi cliniche più o meno plausibili con un significato di p-value che varia di conseguenza ad esse. E' intuitivo che il peso del p-value a conforto delle ipotesi esaminate vari direttamente con la plausibilità di ciascuna di esse.

Nella ricerca clinica si dà un gran valore alla replica indipendente dei risultati. Un risultato isolato aumenta di molto della sua credibilità se lo stesso esperimento, meglio se ripetuto da un altro ricercatore in altra sede, dà più o meno lo stesso esito. Non varia però il significato intrinseco del p-value: se l'ipotesi esaminata è improbabile essa rimarrà tale. In questo caso invece verrà rafforzata un'altra ipotesi più credibile di quella poco credibile proposta. Una influenza dell'oroscopo sulla salute e la precognizione hanno i caratteri del miracoloso e per i miracoli vale la regola di Hume (uno dei pochi filosofi da cui ho imparato qualcosa in tre anni di liceo) secondo cui "si può credere ai miracoli solo nel caso che se mentisse chi li riferisce fosse un fatto ancor più miracoloso del miracolo stesso". Regola che non si può trasportare alla lettera ai nostri giorni. Daryl Bem, ad esempio, che pensava di aver provato l'esistenza della precognizione, era uno stimato ricercatore nel campo della psicologia e certamente non mentiva. Però si sbagliava cadendo in uno o più degli errori del tipo appena descritto. Quindi riguardo alla ricerca medica la regola di Hume può essere può adattare come segue:

"Si può credere a ipotesi cliniche con una bassa probabilità di essere vere solo se la probabilità che chi le propone abbia commesso un errore sia ancora minore di quella dell'ipotesi stessa." 

THE FAULTY STATISTICS OF COMPLEMENTARY ALTERNATIVE MEDICINE (CAM)

THE FAULTY STATISTICS OF COMPLEMENTARY ALTERNATIVE MEDICINE (CAM) by M Pandolfi, G Carreras. European Journal of Internal Medicine, June 2014

ABSTRACT The authors illustrate the difficulties involved in obtaining a valid statistical significance in clinical studies especially when the prior probability of the hypothesis under scrutiny is low. Since the prior probability of a research hypothesis is directly related to its scientific plausibility, the commonly used frequentist statistics, which does not take into account this probability, is particularly unsuitable for studies exploring matters in various degree disconnected from science such as complementary alternative medicine (CAM) interventions. Any statistical significance obtained in this field should be considered with great caution and may be better applied to more plausible hypotheses (like placebo effect) than that examined – which usually is the specific efficacy of the intervention. 

Since achieving meaningful statistical significance is an essential step in the validation of medical interventions, CAM practices, producing only outcomes inherently resistant to statistical validation, appear not to belong to modern evidence-based medicine. 

La tesi di questo articolo, per ora apparso online, è che le medicine non convenzionali o CAM non possono essere considerate "evidence-based" come asserito da chi le sostiene perchè i loro trial clinici si sono finora serviti di una statistica inferenziale non adatta a valutarli. Questa statistica (detta frequentistica che si esprime in termini di p-value e che non prende in considerazione la probabilità a priori dell'ipotesi in esame) può funzionare negli ordinari studi clinici che testano ipotesi plausibili ma non può essere impiegata nel caso delle CAM le cui ipotesi cliniche (in genere l'effetto specifico dell'intervento) hanno una bassa probabilità a priori di essere corrette dato le insufficienti basi scientifiche di questi interventi. Così, i risultati positivi talvolta ottenuti in questi studi vanno attribuiti a ipotesi di ricerca più probabili quali l'effetto placebo.