FACOLTA' MEDICHE E DUBBIA SCIENZA

FACOLTA’ MEDICHE E DUBBIA SCIENZA

Destò un vespaio una intervista al farmacologo Silvio Garattini pubblicata sul settimanale Oggi il 27 aprile 2011. Garattini criticava l’impiego di agopuntura, omeopatia e fitoterapia negli ospedali pubblici sostenendone l’irrazionalità. Il fatto che queste “cure” siano popolari presso i pazienti, argomentava tra l’altro il farmacologo, non è una ragione sufficiente per finanziarne l’uso con denaro pubblico. “A quando dare spazio a maghi, guaritori e fattucchiere negli ospedali?” si chiese Garattinini. Non pochi pazienti infatti si affidano a questi, in senso (molto) lato, “operatori sanitari”.

Ci furono reazioni indignate, polemiche per un paio di mesi, poi tutto restò come prima, e le cure criticate da Garattini continuarono a essere praticate negli ospedali e negli ambulatori pubblici.

Un ulteriore motivo di incertezza è che queste terapie dubbie vengono attualmente insegnate in alcune università europee accanto a materie legittime. Un esempio. E’ da poco cominciato all’Università di Firenze un corso master di medicina “integrata” in cui vengono tra l’altro insegnate agopuntura e medicina tradizionale cinese. Nota bene: queste terapie (forse meglio chiamarle sin da ora “interventi” all’inglese dato che la loro efficacia specifica è tuttora da provare) vengono insegnate non come storia della medicina ma come medicina “vera” cioè provvista di efficacia specifica e quindi da utilizzare per curare i pazienti.

L’uomo è fallibile, si sa, e il suo giudizio è particolarmente malsicuro su argomenti che lo toccano profondamante come salute e malattie. In questo campo sbagli, illusioni, equivoci si sono accumulati per millenni creando una specie di sogno metafisico da cui ci ha gradualmente svegliato il metodo scientifico che si è dimostrato il modo di gran lunga migliore per discernere la verità dei fatti dagli inganni dell’intelletto. Al metodo scientifico applicato alla medicina dobbiamo lo stupefacente miglioramento della qualità della nostra vita e il suo enorme allungamento. Una moltitudine di malattie che portavano alla morte e alla invalidità ancora nostri nonni sono adesso prevenute e curate, spesso con facilità.

Il filosofo spagnolo Miguel de Unamuno chiamava l’Università di Salamanca di cui era rettore “tempio dell’intelletto”. Oggi si pensa alle università in modi meno reverenziali ma resta immutata la norma che in queste istituzioni non si debbano insegnare per vere cose non vere. Così non è permesso dire agli studenti di fisica che un corpo può spostarsi a velocità maggiore di quella della luce, a quelli di lettere che la poesia di Saffo appartiene al genere epico, a quelli di filosofia che Hume è un pensatore idealista eccetera. Le università sono presupposte per antonomasia essere sedi di retta conoscenza e di legittimità scientifica. Non vi si può insegnare tutto ciò che salta in mente, la libertà d’insegnamento non c’entra affatto.

Una conseguenza di questo ragionevole presupposto è che le università quando insegnano qualcosa tendono automaticamente a convalidarla presso l’opinione pubblica, esperti in materia compresi. Occorre naturalmente distinguere tra insegnamento “di” qualcosa e “circa” qualcosa. Nel nostro caso una università può ragionevolmente insegnare materie quali omeopatia e medicina tradizionale cinese come parte della storia della medicina, come fenomeno sociologico, come paradigma di pseudoscienza ma non come mezzo specificamente efficace con cui curare i pazienti.

Che questi corsi diffondano dubbia scienza è palese, e non occorre dilungarsi per provarlo. Qualche esempio è tuttavia opportuno. Il farmacologo David Colquhoun, appellandosi al “Fredom of Information Act” britannico, ha ottenuto da alcune università del Regno Unito materiale di questo insegnamento. Ecco due domande di esame rese note da Colquhoun sulla rivista scientifica “Nature” (22-3-2007):

1. “Descrivete i medicamenti a base di zolfo usati contro il prurito causato dalle punture di insetti. Parlare dei vari modi di applicarli.”

2. “Psorinum e zolfo sono rimedi psorici. Discutere i modi con cui i sintomi di questi rimedi riflettono la loro natura miasmatica.”

Ambo i quesiti sembrano destinati a esaminandi dell’ottocento quando era ancora ignota la genesi batterica delle malattie infettive, si operava senza anestesia, e si pensava che la malaria fosse causata dai miasmi delle acque putride. Infatti la prima domanda faceva parte dell’esame di clinica medica per gli studenti di medicina britannici del 1863. E la seconda? Rientra in un esame del corso di omeopatia  dall’Università di Westminster, anno di grazia 2006.

Ecco il testo di due diapositive (ce ne sono molte altre simili) proiettate a una lezione di terapie alternative tenuto dalla stessa università. La prima dice (corsivo originale):

“IL CAMPO ENERGETICO UMANO

Il campo energetico umano o aura include numerosi stati complessi e interdipendenti di energia vibrante.

Si tratta però più che di energia perchè: tutto quello che sei, tutto quello che sei stato e tutto quello che potrai essere è compreso nel tuo campo energetico.”

Naturalmente se il campo energetico viene turbato la salute è a rischio. Ce lo spiega la seconda diapositiva:

“CAMPI ENERGETICI DISTORTI

Producono ostruzione al flusso di energia che danneggia la nostra aura

Svuota, secca, produce uno squilibrio nella nostra energia.

Questo squilibrio energetico può condurre a sintomi fisici e senso di malessere mentale e emozionale.”

Ora che esista un campo energetico umano  è da dimostrare e parlarne in una università come se fosse cosa reale evidentemente non sta in piedi.

Prendiamo la medicina tradizionale cinese (MTC) materia di insegnamento in università italiane. Cosa vi si insegna lo si può forse arguire dal materiale didattico di università del Regno Unito. Per cui, ad esempio, chi frequenta il corso di MTC all’università del Middlesex viene a sapere che la pensosità esagerata è dovuta a una milza “annodata” (“knotted”) e, passando dalla psicosomatica alla pediatria, che i bambini sono “puro yang” (http://www.dcscience.net/?p=2923).

Le domande di esame rispecchiano per capacità di sorprendere il materiale di insegnamento. Un solo esempio tratto da un esame in MTC tenuto all’Università di Salford nel 2009:

“In caso di scarsezza di Jing renale quale dei seguenti è più improbabile:

a. Infertilità

b. Dolori articolari

c. Poca memoria

d. Gonfiore delle articolazioni

e. Sensazione di ronzio”

Si dirà che le pratiche della MTC vanno giudicate nel contesto di questa dottrina. Ciò, ripeto, può andare da un punto di vista storico ma quando ci sono di mezzo i malati non esistono contesti diversi: l’unico accettabile in medicina è quello della realtà dei fatti. Fatti che si chiamano biochimica, anatomia, fisiologia ecc, insomma le sole materiere che possono essere legittimamente insegnate ai futuri medici. La domanda d’esame precendente presuppone l’esistenza di una energia vitale (il Jing) e il vitalismo è oggi una teoria non più rispettabile dell’astronomia geocentrica, dell’etere elettromagnetico, della generazione spontanea, delle sfere cristalline di Aristotele per dirne alcune. E’ quindi, fino a prova contraria, campata in aria e, per inciso, non sembra ragionevole conferire un diploma scientifico a chi supera un esame ove si fanno domande in aperto contrasto con i principi largamente accettati della scienza.

Non dispongo di materiale d’insegnamento originale dei corsi tenuti in Italia ma non è improbabile che esso non sia in sostanza diverso. Lo si può arguire da scritti e conferenze di docenti di quei corsi consultabili in rete. Prendiamo un “F.A.Q” (frequently asked questions) sull’agopuntura   (http://www.claudiocorbellini.it/it/faq/index.php#faq13) autore CC, un docente di agopuntura alle università di Milano e di Pavia. Non sono università da poco, a Pavia insegnava Camillo Golgi, l’unico italiano che ha preso il Nobel in medicina con ricerche fatte interamente in Italia.

Ho letto parte di questo materiale e tratto l’impressione che, a sentire CC, quasi non ci sia problema di salute che non possa essere raddrizzato o alleviato con l’agopuntura: osteoporosi, artrite reumatoide, fibromialgia, ansia, attacchi di panico, insonnia, depressione, stress, asma, allergie, dispepsia, nausea e vomito, ulcera pepetica, colon irritabile, stipsi, vaginiti, disturbi menopausa, malposizione del feto, acne, prurito, psoriasi, disturbi sessuali di ambo i sessi, malattie infettive, prestazioni sportive subottimali: tutto in qualche misura risponde a questo intervento. Non un cenno o quasi a effetti collaterali. Insomma una specie di panacea, una medicina immaginaria e che ricorda quella del settecentesco dottor Sangrado, del romanzo picareso “Gil Blas” di Le Sage, il quale curava tutte le malattie con l’acqua. Secondo Sangrado la salute dipendeva dalla “humectation” degli organi. La cura era quindi bere acqua che, traduco dal francese, “è il dissolvente universale. L’acqua fonde tutti i sali. Il corso del sangue è rallentato: essa lo sveltisce. E’ troppo rapido: essa ne arresta l’impetuosità...” ecc.

Facile ironizzare sulle affermazioni di CC, una cura così è “too good to be true” per esistere. Essa, si afferma, funziona in patologie diversissime che è impensabile possano essere curate alla stessa maniera (cioè con l’agopuntura). Infatti, che rapporto può esserci tra malposizione del feto e acne giovanile? O tra psoriasi e attacchi di panico? Non occorre scomodare Occam e il suo rasoio per concludere che i benefici osservati con l’agopuntura sono con tutta probabilità dovuti non alla efficacia specifica dell’intervento ma alla sua capacità di generare nei pazienti effetti placebo nelle più diverse condizioni. Come osserva E Ernst (http://edzardernst.com/), l’agopuntura ha tutte le caratteristiche per suscitare effetti placebo. Essa infatti:

E’ invasiva

E’ esotica

E’ leggermente dolorosa

Comporta un contatto prolungato col terapeuta

Comporta un contatto fisico

Non è difficile trovare altri riscontri di una visione, diciamo insolita, della medicina e del metodo scientifico in genere in chi insegna in questi corsi. L’energia vitale, per esempio è un tema che permea molte aree delle medicine non convenzionali (”piccoli biscotti con l’ago con 1 o 2 dita, accellera la propagazione dell’energia” si legge in un corso sulle tecniche di agopuntura).

Ora in fisica conosciamo diversi tipi di energie (termica, elettromagnetica, cinetica ecc) tutte rilevabili e misurabili. Irrilevabile, e quindi non obbiettivamente misurabile, è l’energia Qi che secondo gli esperti di agopuntura scorre in pure inaccertabili canali corporei. Ciò appare incomprensibile: perchè dovrebbe essere tecnicamente impossibile misurare il Qi quando oggi esiste il modo per rilevare perfino l’infinitesima energia residua sprigionata dal Big Bang 14 miliardi e passa di anni fa? Tutto suggerisce che il Qi semplicemente non esiste, come non esistono le energie ad esso connesse Yin e Yang. E, di grazia, che senso ha insegnare nelle università una medicina dai fondamenti così dubbi?

Leggo (http://www.doctor33.it/medicine-complementari-formazione-certificata-per-medici-e-farmacisti/politica-e-sanita/news-44579.html) che di recente alla Conferenza Stato-Regioni è stato sottoscritto un documento il quale tra l’altro promuove l’istituzione sul territorio nazionale di un “percorso formativo certificato” offerto da università e/o istituti privati che conferisca la competenza in omeopatia (altra medicina di incerto fondamento) e agopuntura a medici, autorizzando solo ad essi la pratica di questi interventi. Tutto ciò, si sostiene, a “tutela dei pazienti”.  Sono del parere che alcune facoltà mediche, se hanno davvero intenzione di tutelare i pazienti, dovrebbero preliminarmente salvaguardarli da interventi sprovvisti di efficacia specifica.

STATISTICA E MEDICINE NON CONVENZIONALI. LA SIGNIFICATIVITA’ APPLICATA A FENOMENI ANOMALI

STATISTICA E MEDICINE NON CONVENZIONALI. LA SIGNIFICATIVITA’ APPLICATA A FENOMENI ANOMALI

Nella ricerca medica il concetto di significatività statistica è di regola inteso come misura affidabile di validità. Così quando leggiamo che il risultato di uno studio clinico, ad esempio la differenza di effetto tra terapia e controllo, è statisticamente significativa con un valore P minore di 0.05, o meglio, di 0.01, giudichiamo in sostanza provata questa differenza e non ci pensiamo più. Prima però di trarre conclusioni definitive faremmo bene a tener presente che il modo con cui deduciamo una inferenza statistica è diverso da quello con cui formuliamo un giudizio scientifico e che i punti di arrivo dei due processi possono non coincidere. Sicchè una parte importante del giudizio di merito sta nel capire se è stato tenuto conto o no di questa indispensabile premessa.

Cosa indica l’espressione “statisticamente significativo”? Essa, come è generalmente intesa, ci dice a un dipresso che è improbabile che il risultato ottenuto è occorso per caso e che quindi l’ipotesi in esame, ad esempio l’efficacia di un rimedio, è corretta. Quanto verosimilmente? 19 volte su 20 nel caso di un valore P = 0.05 e 99 volte su 100 se il valore P è 0.011.

Per essere esatti, le cose sono differenti. Il valore P ci dice la probabilità di ottenere un risultato pari o più netto di quello ottenuto ripetendo indefinitamente lo stesso esperimento quando non esiste alcuna differenza tra i termini a confronto.

Ora un valore P significativo di per sè non prova in realtà nulla ma è utilissimo a corroborare un risultato più o meno attendibile. Per converso, la mancanza di significatività ci dice che l’ipotesi in esame, pur plausibile, regge male alla prova dei fatti: una informazione altrettanto utile. Le cose si complicano quando saltano fuori significatività anche elevate che suggeriscono rapporti causa-effetto insensati. Due esempi.

Il primo esempio è tratto dal bel libro di Marco Bobbio “Il Malato Immaginato” (Einaudi 2010). Un inglese buontempone ha scartabellato i giornali sportivi del Regno Unito dal 1880 in poi trovando una correlazione statisticamente significativa (P = 0.047) tra la vittoria del Galles nel campionato nazionale di rugby e la morte del papa.

Secondo esempio. Com’è noto, piccole dosi di aspirina prevengono la ricorrenza di un infarto cardiaco. Lo conferma uno studio abbastanza recente secondo cui la mortalità diminuiva significativamente (P < 0.001, addirittura) nei pazienti trattati con questo farmaco. Fin qui tutto normale senonchè scomponendo i risultati saltava fuori un dato bizzarro: la significatività veniva a  un tratto meno nei soggetti nati sotto il segno della Bilancia e dei Gemelli (http://www.agenziafarmaco.gov.it/allegati/bif5_08_sottogruppi.pd).

Che fare di questi dati? Dovrà il Vaticano prepararsi a un nuovo conclave ogni volta che i gallesi vincono il campionato di rugby? O il medico prescrivere l’aspirina ai convalescenti di infarto regolandosi con l’oroscopo? Evidentemente no. Ma perchè, se la statistica, che pure è una scienza affidabile, apparentemente ci dice che è molto difficile che questi eventi siano avvenuti per caso?

“La scienza è scienza; solo bisogna saperla adoperare” diceva a ragione don Ferrante che pure di scienza se ne intendeva poco. Infatti ci sono almeno due motivi per non prestar fede a questi risultati. 

In primo luogo, in statistica inferenziale c’è una regola aurea per cui non si può rovistare nei dati acquisiti a caccia di significatività. Ciò perchè in questo modo si scopre la peculiarità “dopo” l’evento selezionando a priori un caso particolare. Il fisico Richard Feynman illustra efficacemente questo tranello nel libro “Il Senso delle Cose” (Adelphi 1999). Supponiamo, dice, di essere per strada e di fermare la nostra attenzione su una automobile presa a caso. Questa veicolo ha la (immaginaria) targa BA435GT. Con i milioni di automobili che ci sono a giro qual è la probabilità di imbattersi in un’auto proprio con quella identificazione? Microscopica naturalmente. Ma si tratta di significatività statistica secondo lo spirito del termine? Ovviamente no, il dato andava stabilito prima di essere osservato, occorreva per esempio scommettere: la prima auto che vedo appena uscito di casa avrà la targa BA435GT. Allora sì che sarebbe stato corretto calcolare la probabilità e parlare di significatività - anzi in questo caso di miracolo data l’eccezionalità dell’evento. Un importante corollario di questa regola è che la probabilità di incorrere in risultati falsi positivi aumenta quanti più dati si esaminano a posteriori.

I risultati paradossali appena menzionati sono privi di significato anche perchè la statistica usata è inadatta a valutarli. Infatti il valore P e misure consimili, così come sono congegnati, sono ottenuti senza tener conto della probabilità preliminare che l’ipotesi in esame sia corretta. In medicina, come in altre scienze applicate, questa può essere una manchevolezza perchè gli studi clinici testano ipotesi aventi gradi diversi di plausibilità e appare ragionevole che questa dimensione venga considerata nel calcolo della significatività. Il problema è trascurabile se, come di regola accade, le ipotesi in esame sono più o meno verosimili -  ad esempio quando vengono testati farmaci aventi una base scientifica solida (antibiotici, cortisonici, beta bloccanti e così via). Le difficoltà sorgono nel caso di terapie scarsamente plausibili come quelle delle medicine non convenzionali (MnC). Che un farmaco simile alla penicillina guarisca una infezione è credibile poiché sappiamo che la penicillina impedisce ai batteri di conservare la loro membrana protettiva; ma perchè mai dovrebbe l’agopuntura favorire la fertilizzazione in vitro come sostengono con tanto di statistiche alcuni lavori clinici? Sbloccando l’energia vitale "Chi" come dicono i fondamenti di questa pratica? Siamo seri.

Insomma, come dice l’epidemiologo americano Steven Goodman, un valore P significativo non rende credibile una cura fondata su basi scientifiche manchevoli. O, se vogliamo, una sciocchezza statisticamente significativa rimane una sciocchezza.

Esiste un altro tipo di statistica, la statistica bayesiana, che considera nel calcolo della significatività la verosimiglianza dell’ipotesi in esame. Niente di straordinario, in medicina questo concetto è ampiamente usato quando vengono valutati i risultati di un test nel singoli pazienti. Ci spieghiamo (vedi anche il blog precedente). Un test positivo in un paziente sarà tanto più credibile quanto questo paziente ha maggiori probabilità di soffrire della la malattia che il test deve identificare. Un mammografia positiva sarà più allarmante in una donna anziana che in una donna giovane poichè il tumore del seno aumenta di frequenza con l’età. Quando la probabilità a priori è zero (un test di gravidanza in un uomo) un test positivo sarà sempre falso positivo. Corollario: se la probabilità iniziale di una ipotesi clinica è infinitesima, l’ipotesi non dovrebbe essere neppure testata perchè semplicemente non ne vale la pena.

Questa statistica sarebbe in teoria preferibile ma richiede calcoli più complessi ed è forse per questo che per ora è poco usata. Comunque il teorema da cui essa deriva (il teorema di Bayes appunto) dà un supporto matematico alla regola intuitiva di diffidare in medicina degli effetti positivi quando la probabilità iniziale di ottenerli è scarsa. Così, in medicina, scienza applicata, la probabilità che si avveri una ipotesi è correlata alla sua correttezza scientifica. Correttezza che difetta nelle MnC. Ad esempio, perchè sia vero il meccanismo di azione dell’agopuntura bisognerebbe che fosse falsa la maggior parte di quello che sappiamo di anatomia e fisiologia. Non sembra un sacrificio giustificato.

Nella letteratura medica esiste una sovrabbondanza di risultati positivi di cui una buona parte sono falsi. Ciò è causato da numerose ragioni di cui la principale è la propensione dei ricercatori e delle riviste mediche a pubblicare solo dati positivi (bias di pubblicazione). Gli studi clinici sulle MnC condividono e talvolta accentuano questa tendenza (ad esempio è impossibile trovare uno studio clinico di agopuntura fatto in Cina che non dia risultati positivi) alla quale si aggiunge l’effetto falsante di una statistica che non è sensibile alla verosimiglianza dell’ipotesi clinica da testare. Tutto ciò suggerisce una cautela ancora maggiore del solito nel valutare il significato di questi studi.

PLAUSIBILITA': UN CONCETTO BASILARE IN MEDICINA

PLAUSIBILITA’: UN CONCETTO BASILARE IN MEDICINA 

Alle due del mattino un metronotte in servizio sente squillare un allarme, accorre, e vede che il suono proviene da una gioielleria la cui vetrina è in frantumi. Dal negozio si sta allontanando in fretta un uomo mascherato che porta con sè un grosso sacchetto. Date le premesse, la conclusione del metronotte sarà ovvia: quel tipo è un ladro di preziosi e va arrestato. Conclusione condivisibile.

Attenti però, può essere anche andata così: un autocarro è passato sopra un grosso ciottolo che è schizzato infrangendo la vetrina della gioielleria e attivandone l’allarme. Il proprietario del negozio, che in quel momento passava di lì tornando da una festa mascherata ancora camuffato da Zorro, ha prelevato i preziosi incustoditi per portarseli a casa. L’ipotesi alternativa è possibile ma inverosimile, oltre che complicata, e il metronotte non la prenderà neppure in considerazione.

La plausibilità, cioè la probabilità che una premessa sia vera, è un concetto base nella medicina clinica. Ad esempio, gli esami di laboratorio vengono prescritti per ogni singolo paziente anche in base alla plausibilità dell’ipotesi che quel paziente soffra di una determinata malattia: non si richiede un test dell’antigene prostatico per una donna con disturbi dell’apparato urinario.
  

Anche in ricerca medica la plausibilità è fondamentale per molti aspetti. Uno di essi è l’aiuto che essa offre quando si tratta di interpretare l’effetto di una cura. Qui la plausibilità suggerisce spesso la spiegazione più vicina al vero, in special modo quando si valutano terapie opinabili. Facciamo un parallelo tra l’alternativa iniziale (ladro di gioielli o proprietario mascherato?) e l’agopuntura. Alcune rassegne riportano un effetto benefico dell’agopuntura nel mal di testa. Com’è che ciò accade? La spiegazione corrente degli agopuntori è (all’incirca) questa:

1. Nel corpo umano esiste una energia vitale, il Chi, composto da due forze, Ying e Yang.

2. Il Chi circola in canali appositi (meridiani).

3. Il mal di testa è causato da uno squilbrio tra Yin e Yang

4. Pungendo punti strategici del corpo si fa uscire una delle due forze ristabilendo così l’equilibrio del Chi.

La spiegazione alternativa che viene naturalmente in testa è:

1. L’agopuntura produce nei paziente un effetto placebo che è responsabile del miglioramento.

La spiegazione da preferire perchè più plausibile è la seconda, in primo luogo perchè l’effetto placebo ha basi scientifiche (è accertabile e misurabile), mentre il Chi, con Ying e Yang annessi, sono del tutto immaginari al pari dei canali corporei che li conterrebbero.

Un ragionamento analogo potrebbe farsi riguardo all’omeopatia. E’ più plausibile che i risultati favorevoli attribuiti a questa terapia siano semplicemente dovuti a un effetto placebo piuttosto che al complicato e inattendibile meccanismo di azione su cui essa si fonda.

Di regola le spiegazioni più plausibili sono anche quelle più semplici. Le ipotesi del ladro e dell’effetto placebo sono molto più semplici di quelle rispettivamente del gioielliere mascherato da Zorro e del Chi in difficoltà.

Questa correlazione l’aveva notata per primo il filosofo medievale Guglielmo di Occam il cui pensiero in proposito è riassunto dalla massima (apocrifa):

“Entia non sunt multiplicanda sine necessitate.” 

Questo il “rasoio di Occam”, oggi anche detto “principio di parsimonia”: le spiegazioni semplici sono più vicine alla verità di quelle complicate.

Naturalmente ciò vale a parità di condizioni: quando una spiegazione complessa spiega i fatti meglio di una spiegazione semplice dovremo prediligere la prima.

La plausibilità ha una parte molto importante quando si tratta di valutare statisticamente due ipotesi cliniche. Infatti la statistica inferenziale (la statistica che ci aiuta a trarre conclusioni implicite nei dati ottenuti) generalmente usata non sempre è capace, da sola, di aiutarci a trarre conclusioni corrette. Come diceva il matematico Henri Poincaré, il calcolo delle probabilità non è una scienza meravigliosa che dispensa il ricercatore dall’avere buon senso. Di questo vorrei parlare in seguito.

PS L’esempio del gioielliere mascherato da Zorro è tratto dal libro di ET Jaynes: Probability Theory, Cambridge 2003.

AGOPUNTURA E IL “DRAGO NEL GARAGE”

AGOPUNTURA E IL “DRAGO NEL GARAGE”

Un amico dell'astronomo Carl Sagan sosteneva di avere un drago nel garage. Sagan andò a vedere. Il drago non c’era.

“Dov’è il drago?” chiese Sagan. E l’amico: “È qui, ma mi ero scordato di dirti che è invisibile.”

Sagan propose di spargere farina sul pavimento per rilevarne le impronte.

“Buona idea, disse l’amico, ma il drago è sospeso per aria e non lascia tracce.”

“Perché non constatarne l’esistenza con un sensore di calore a infrarossi?” chiese Sagan.

“Buona idea, ma è un drago che non emette calore.”

“Perché allora non servirsi di una vernice a spruzzo per rivelarlo?”

"Buona idea, ma il drago è incorporeo e la vernice non gli si attacca.”

E così via. Ma allora, pensa Sagan, che differenza c’è tra un drago invisibile, incorporeo, che sputa un fuoco senza calore ecc e nessun drago? E, più modestamente, mi domando io, che differenza c’è tra il fluido vitale Qi  dell’agopuntura con relativi Yin e Yang, i meridiani corporei in cui il fluido dovrebbe scorrere, i punti strategici in cui infiggere gli aghi e nessun Qi, nessuni Yin, Yang, meridiani, agopunti? Cose che non possono essere verificate, affermazioni immuni da confutazioni, sono veridicamente prive di valore ed è invero straordinario che siano in tanti a prestar fede a un intervento terapeutico quale l’agopuntura i cui fondamenti non sono in alcun modo accertabili nè misurabili. L’esistenza di questi fluidi vitali, assieme a quella dei meridiani e degli agopunti,  è confinata in testi medici orientali scritti in epoca prescientifica.

Ma si dirà, l’agopuntura funziona (in special modo allevia il dolore): lo affermano molti medici ed è anche raccomandata da organizzazioni sanitarie internazionali quali l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che, a quanto si legge, ne riconosce l’utilità in ben 62 condizioni cliniche. Non sarebbe quindi meglio avere un approccio pragmatico a questo tipo di intervento e praticarlo senza curarsi dei suoi incerti fondamenti? Dopotutto, per secoli, gli uomini si sono serviti di medicamenti senza avere una idea del loro modo di funzionare, esempio classico: l’aspirina.

Però, prima di dire: facciamo così, bisogna vedere se l’agopuntura funziona davvero. Molti medici sbagliano e L’OMS è una organizzazione più politica che scientifica e i sui giudizi, per quel che riguarda questioni scientifiche, non sono necessariamente corretti.

Per fortuna, mentre i fondamenti dell’agopuntura non sono accertabili, la sua utilità clinica è accertabile, accertabilissima, per mezzo degli studi clinici controllati, randomizzati il cui acronimo nella letteratura medica in lingua inglese è RTC.

Un passo essenziale in questo processo di verifica è il cosiddetto “doppio cieco” in cui, idealmente, il paziente, (oltre che il medico sperimentatore) non sa se viene trattato con il rimedio o con una copia inattiva di esso. Ora, ogni intervento terapeutico comporta almeno un atto senza il quale l’intervento stesso diventa inutile e che può essere usato per verificare l’intervento stesso: se senza di esso il rimedio non perde efficacia vuol dire che la sua azione è dovuta solo a un effetto placebo. Molti sostengono che questo passo è impossibile in agopuntura dato che, ovviamente, non si può far finta di pungere la pelle del paziente senza che questi si accorga della finzione. Ciò non è vero perchè nel caso dell’agopuntura uno di questi momenti è la scelta del sito “giusto” a seconda della malattia da curare in cui infiggere gli aghi, come dimostra la grande attenzione rivolta alla collocazione degli agopunti nei manuali e nei corsi ove viene insegnata questa disciplina. Altre variabili, quali la profondità della inserzione dell’ago e la sua manipolazione, sembrano meno importanti. Si potrà quindi  provare a infiggere l’ago in un luogo “sbagliato” - cioè non prescritto dai manuali per curare questa o quella malattia. Usando tale agopuntura finta o “sham” si possono creare gruppi di controllo secondo il principio del “blind method” e comparare questi gruppi con quelli in cui è usata l’agopuntura “vera”. Molti studi clinici l’hanno fatto, specie per verificare l’effetto sul dolore che è una delle indicazioni più comuni di questa terapia.

Il risultato è stato deludente al massimo grado. In quasi tutti gli studi clinici di buona qualità non non si è osservata alcuna differenza significativa tra l’agopuntura simulata e quella “vera”. Un paio di studi mostravano addirittura che l’agopuntura simulata era più efficace di quella ortodossa. Naturalmente, entrambi i gruppi miglioravano rispetto a terzi gruppi di controllo in cui i pazienti non avevano alcun trattamento o continuavano con le cure fino ad allora poco efficaci. Il motivo è ovvio: solo i pazienti trattati con l’agopuntura, vera o falsa che fosse, avevano una aspettativa di miglioramento. Questo vuol dire che la differenza osservata era dovuta al solito effetto placebo. Incidentalmente, l’agopuntura è un intervento molto elaborato e, come tale, particolarmente capace di attivare questo effetto.

Molti sostenitori dell’agopuntura hanno reagito a questi risultati con l’attribuire alla falsa agopuntura il duplice ruolo di placebo/trattamento - come se si trattasse della doppia funzione onda/particella della fisica quantistica. E’ dubbio quanto sia legittimo questo espediente. Certo è che in questo modo anche l’efficacia specifica dell’agopuntura diventa impossibile ad accertare. Ci si può chiedere se è questo che i sostenitori dell’agopuntura realmente vogliono. Tra l’altro, sottrarre importanza alla corretta localizzazione degli agopunti toglie gran parte del lato arcano che rende questo intervento attraente agli occhi di molti pazienti.

In conclusione, per quel che riguarda l’agopuntura, niente (Qi, Yin, Yang, meridiani, efficacia specifica) è misurabile, nè, seppur minimamente, osservabile. In queste circostanze l’agopuntura, come rimedio efficace, resta, come l’invisibile, incorporeo, fluttuante “drago nel garage” di Carl Sagan: qualcosa che si suppone esserci ma la cui esistenza non si può in alcun modo accertare.

La foto è da: http://animals.nationalgeographic.com/animals/reptiles/komodo-dragon/