FALSE MEDICINE: COME CONFONDERE LE CARTE

FALSE MEDICINE: COME CONFONDERE LE CARTE

Negli anni trenta il gelataio lombardo Giovanni Paneroni dopo essersi procurato una infarinatura di astronomia arrivò alla conclusione che non era la Terra a muoversi attorno al Sole ma il contrario. Siccome pochissimi gli davano ascolto (qualcuno c'è sempre) e gli editori rifiutavano i suoi manoscritti Paneroni pensò di divulgare la sua scoperta mettendosi a scrivere sui muri cittadini: “ASTRONOMI ASINI, LA TERRA NON GIRA!” e (cosa che sarebbe piaciuta al cardinale Bellarmino) “GALILEO IGNORANTE E BUGIARDO!” L’uomo divenne un personaggio popolare specie tra gli studenti universitari milanesi che lo facevano parlare alle loro feste. Era però una seccatura per i prefetti dell’epoca i quali, timorosi d’ogni parvenza di disordine, lo facevano rinchiudere periodicamente in manicomio. Oggi Paneroni è ricordato come un simpatico strampalato che rompeva la monotonia del consenso durante la dittatura.

Quando i fatti hanno l’impertinenza di non accordarsi con le nostre idee il buon senso ci consiglia di abbandonare le idee piuttosto che negare la realtà. Non tutti lo fanno. I ricercatori che non si rassegnano a essere smentiti si comportano in modo più sottile del povero Paneroni e non scendono apertamente in campo contro l'evidenza ma provano a salvare le loro teorie con vari accorgimenti. Il filosofo della scienza Karl Popper ha descritto alcune di queste tecniche. Una delle più efficaci è rendere la teoria invulnerabile alle critiche eliminando le possibilità di smentirla. Un esempio è la psicanalisi la quale non indicando alcun comportamento umano capace di contraddire i suoi dettami si rende immune dalle confutazioni. In questo modo la psicanalisi può essere solo confermata dai suoi (ingenui) casi clinici e mai mostrata falsa da alcuno di essi. Da giovane Popper si accostò a questa disciplina (viveva allora nella Vienna di Freud) e ne notò la straordinaria capacità di autolegittimarsi: ogni nuova osservazione clinica non faceva che convalidarla. In seguito però Popper si accorse che questa qualità era tutt’altro che una forza. Infatti all’occorrenza non è difficile trovare qualcosa che faccia da conferma a qualsiasi teoria anche strampalata. Purtroppo le convalide che contano non sono tanto quelle ricercate ad hoc e trovate poi ma quelle che soddisfano previsioni ove la teoria mette a rischio se stessa. 

Come dice il fisico Feynman, in scienza l’eccezione non conferma la regola ma è vero il contrario: l’eccezione direttamente osservata mostra quasi sempre che la regola è erronea. E un aspetto comune alle teorie scientifiche valide è di essere precise, circostanziate e quindi esposte a accertamenti di ogni tipo, ognuno capace di smentirle. Ne consegue che più una teoria scientifica è solida tanto meno teme di essere esaminata cosicché cercare di evitare le verifiche è un segno di debolezza.

Nella ricerca clinica è importante distinguere tra efficacia specifica ("efficacy") e efficacia pratica ("effectiveness"), la prima riguardante il beneficio inteso che è ottenuto in circostanze ideali, la seconda il beneficio ottenuto in condizioni reali. Ora in medicina esiste una quantità di interventi terapeutici appartenenti alle medicine non convenzionali o complementari (spesso identificate con l'acronimo CAM per "complementary alternative medicines") aventi dubbi fondamenti scientifici le quali vengono presentate come fornite di efficacia pratica. Chi le propone sorvola però sulla loro efficacia specifica sostenendo che ciò che conta è la soddisfazione del paziente ottenuta con questi interventi e giustificando l'assunto con argomenti di vario genere.  

Il punto è che l'efficacia specifica è, se ma ce ne fosse una, "condicio sine qua non" per somministrare qualsiasi rimedio a pazienti. Non occorre l'acume di Wittgenstein per capire che un rimedio che non si rivela utile in circostanze ideali a maggior ragione continuerà a non esserlo nella pratica giornaliera cioè in circostanze in cui variabili di vario genere disturbano l'azione del rimedio proposto. Un'altra constatazione in proposito: ci deve essere, e in sostanza c'è sempre, un fondamento scientifico a ogni cura legittima. Detto più generalmente, oggi è indispensabile che ogni intervento medico abbia una certificata base razionale. Fino a non molti anni addietro (intendo cinquanta e più) era tollerato che un farmaco, una modalità di cura, fossero impiegati in virtù di una loro desumibile efficacia senza che se ne conoscesse il meccanismo d'azione: esempio classico l'aspirina il cui modo di funzionare fu chiarito dall'inglese Vane solo agli inizi del 1970. I progressi stupefacenti della biologia molecolare fanno sì che oggi è sempre possibile documentare a livello di scienze di base il perché di un effetto terapeutico. 

Efficacia specifica e annessa base razionale che mancano in ogni tipo di CAM: una ovvietà, tra l'altro, perché se fossero presenti non si tratterebbe più di CAM ma di medicine propriamente dette. Ora, chi sostiene questi interventi terapeutici è consapevole di tali limitazioni e cerca di ovviarle. I modi sono molteplici: molti ingegnosi, parecchi ambigui e capziosi, taluni ingenui e tutti insoddisfacenti.

Forse  il metodo più sottile – e pericoloso per l'insito rischio di contagio al tessuto sano della medicina – è quello di sminuire la verifica dell'efficacia specifica per mezzo degli studi clinici randomizzati e controllati (RTC). E' un po' come rendere poco importante la prova di matematica alla maturità scientifica e la traduzione dal latino/greco alla maturità classica: in questo modo tutti sono promossi. Naturalmente chi fa questa proposta non consiglia apertamente di allargare le maglie dei controlli come fa elegantemente il medico americano David Katz, secondo cui occorre usare criteri di prova più "elastici" ("a more fluid concept of evidence") di quanto abbiamo appreso durante i nostri studi universitari, per esempio servendosi di prove aneddotiche di efficacia. Tutto ciò suona bene ma è un gioco sicuro per mandare in rovina ogni cosa: pesata su quella bilancia qualsiasi medicina, anche la più cervellotica, troverà onorato posto sugli scaffali del farmacista.

A questa pericolosa iniziativa si aggiunge un nugolo di argomenti inappropriati pur se alla prima persuasivi. Uno di essi è l'appello alla tradizione. Ecco la risposta di un agopunturista inglese a una critica della sua arte:

"Il fatto che l'agopuntura è stata usata con successo in Cina per 2000 anni con pochissimi effetti collaterali ne fa una cosa desiderabile la maggior parte dei chirurghi, medici e farmacologi".

Naturalmente non è necessario che ciò che è antico sia anche corretto: l'astrologia ha un paio di millenni in più dell'agopuntura eppure… 

L'appello alla tradizione è facile a controbattere perché ben definito. Agevoli a smentire sono altri come quello "ad numerum" che collega la giustezza di una convinzione al numero delle persone che la condividono ("i farmaci omeopatici vengono utilizzati da più di 11 milioni di italiani e prescritti da circa 20mila medici"). 

Assai più ardue a confutare sono le fallacie composite prima fra tutte la supposta ragion d'essere delle CAM come insegna questa definizione/giustificazione apparsa sul numero di giugno scorso di Toscana Medica (p 19): "Le medicine complementari [cioè le CAM] si fondano […] su una visione olistica della salute, nella quale corpo e mente sono integrati in un insieme complesso, e guardano alla salute come uno stato di benessere globale, dell’individuo nella sua totalità e in rapporto all’ambiente in cui vive, al quale concorre un insieme di fattori."

Tutto ciò suona ottimamente ed è abbastanza rappresentativo di come in genere vengono presentate le CAM. Il problema è che sia questa, sia analoghe definizioni restano sul vago e non illustrano neppure passabilmente i loro punti essenziali. Per esempio non si capisce come si intenda per la menzionata integrazione corpo–mente. A occhio e croce la si considera uno stato reale, proprio dell'essere umano. Ma è solo un concetto filosofico millenario fissato nel dualismo spirito–materia di Cartesio e che oggi sopravvive solo in una certa letteratura – ricordate il piccolo Hanno Buddenbrooks che muore di tifo perché la sua mente non ha la forza di opporsi alla malattia del corpo? Troppo poco per giustificare un nuovo modo di curare la gente.

Uno utensile costantemente impiegato dalla narrazione olistica è la fallacia dello "straw man" o dell'"avversario posticcio". Consiste nel giustificare una iniziativa, un convincimento (spesso una ideologia) come reazione a difetti immaginari attribuiti a un'altra posizione, nel nostro caso la medicina corrente basata sulla scienza. La quale viene accusata di riduzionismo, di curare cioè solo l'organo malato e non il paziente nella sua interezza – cosa che invece farebbe la medicina olistica delle CAM. Facile smontare questa giustificazione: è vero che molti medici, spesso per mancanza di tempo, sono frettolosi, ascoltano poco i malati e si interessano solo di curare il disturbo per cui vengono consultati. Ma la maggior parte non lo fa e, sia per la formazione che ha ricevuto che per dovere professionale, combatte la malattia tenendo presenti le condizioni del singolo paziente. E' insomma il difetto di una minoranza, cui rimediare direttamente senza escogitare una medicina di nuovo conio. Cosa cui non hanno pensato alcune amministrazioni regionali italiane che, come rimedio, hanno inserito medicine "olistiche" nei "Livelli essenziali ('essenziali', avete capito bene) di assistenza" (LEA) e istituito ambulatori di agopuntura, fitoterapia, omeopatia e altre pratiche.

L'impegno finanziario per queste iniziative è notevole e gli assessorati alla salute regionali offrono giustificazioni addizionali. E' un campionario di quello che i logici chiamano para–argomenti, cioè ragioni irrilevanti in quanto non corroborano razionalmente la tesi da difendere. Il numero già citato di Toscana Medica ne contiene alcuni. Il tema di fondo è l'utilità generale delle CAM illustrata variamente. Ad esempi si sostiene che le CAM "contribuiscono ad affermare uno stile di vita salutare e un ruolo attivo dei cittadini in materia di prevenzione". Come però? Difficile capirlo. Può essere che chi prescrive le CAM sia specialmente propenso a consigliare una alimentazione sana, astensione dal tabacco e dall'alcol, attività fisica ecc. ma questo lo può fare, anzi lo deve di regola fare, anche il medico "normale". Semmai il fatto di prescrivere questi rimedi lo vedrei come un segno di credulità professionale.

Va detto che qui, se pur involontariamente, è sperabile, si commette una forzatura largamente condivisa dai fautori delle CAM: l'inclusione di elementari regole igieniche fondate sulla scienze in un campo a loro estraneo. Forse è un tentativo di procurare rispettabilità scientifica a pratiche ascientifiche, forse si pensa di mettere in atto la tendenza dichiarata della medicina integrata di ottenere "the best of two worlds": il mondo delle CAM e quello della medicina scientifica. In verità la medicina scientifica non ha alcun bisogno di essere integrata con pratiche estranee ad essa.

Nello stesso numero della rivista si afferma l'utilità di accompagnare la cura dei tumori con le medicine non convenzionali perché tra l'altro "il tumore è una patologia sistemica e multifattoriale e in quanto tale può trarre beneficio dall’impiego sinergico di più terapie". Quello dell'"Oncologia Integrata" è una modalità terapeutica a sé che sta acquistando popolarità e ove occorre procedere con la massima cautela data la particolare vulnerabilità di questi malati. Ad esempio occorre tener presente che pazienti con questo tipo di patologia tendono ad apprezzare più di altri l'attenzione del personale curante e, essendo spesso reduci da trattamenti gravosi, sono più propensi della media a riportare miglioramenti in seguito alle cure "dolci" delle CAM. Occorre quindi una speciale cautela a interpretare i risultati e trarre le conclusioni. Né è sufficiente a giustificare l'oncologia integrata che quello dei tumori è un campo in cui la medicina scientifica a un certo punto non ha più niente da offrire. Occorre quindi resistere alla tentazione di "far qualcosa" solo, come dicevano i vecchi medici, "ut aliquid fieri videatur". In questa maniera si mette indebitamente in moto l'unica connessione corpo–mente scientificamente provata: la produzione di sostanze morfinosimili (oppioidi endogeni) da parte del cervello suscitata dall'aspettativa di miglioramento. Questo si chiama però effetto placebo e qui si cade inevitabilmente in un problema deontologico insolubile. Infatti l'aspettativa di miglioramento può essere creata solo dal medico che prescrive cure dotate di efficacia specifica e può legittimamente promettere un miglioramento. Non lo può fare, a meno di mentire ai pazienti, chi pratica cure dubbie come le CAM.  

Un altro para–argomento frequente per giustificare la medicina integrata è quello del proclamato intento di difendere i pazienti da imitazioni rischiose e indebite prescrizioni delle CAM. Il ragionamento più o meno corre così: le medicine non convenzionali attualmente impiegate dalla medicina integrata sono usate da molti. Sono anche prescritte da medici e consigliate da non medici. Occorre quindi, si sostiene, disciplinare il settore stabilendo norme su chi è autorizzato a ordinarle, e dando direttive riguardo a indicazioni e modalità di somministrazione. Per il primo punto sembra ragionevole che sia un medico a maneggiare questi interventi – se non altro per capire quando il paziente soffre di qualche malattia da curare con medicine "vere". Per il secondo punto: va bene stabilire indicazioni ecc. ma con che metro? Quello della scienza sembra capire. Ma la scienza ha già stabilito che questi interventi non hanno efficacia specifica: quindi che metro usare?

Assistiamo qui a uno spettacolo in un certo senso patetico: pseudomedicine che da una parte trascurano il metodo scientifico e dall'altra ambiscono fortemente a essere riconosciute da esso attribuendogli valore di indispensabilità.

Ci si può comunque consolare, almeno un po', perché chi propone queste dubbie medicine con cui integrare la medicina certa sente in confuso di essere nel torto. Un processo analogo a quello di chi cede all'ipocrisia la quale, dice La Rochefoucauld, "è un omaggio che il vizio rende alla virtù".

MEDICINA: GIUDIZI, E ERRORI DI VARIA NATURA

MEDICINA: GIUDIZI, E ERRORI DI VARIA NATURA

Ecco il giudicio uman come spesso erra! (canto I, ottava VII) così commenta l'Ariosto una infausta decisione del paladino Orlando che gli procurò la perdita della bella Angelica. Lo scopo di Orlando era portare la ragazza al sicuro nel campo cristiano ma il paladino non immaginava che la bellezza della donna avrebbe fatto sorgere rivalità tra i guerrieri e che Carlo Magno per impedire ogni discordia avrebbe dato Angelica in custodia al duca di Baviera da cui la donna fuggì quando il duca cadde in mano dei saraceni. Orlando non aveva motivo di rimproverare se stesso perché gli eventi a lui avversi che seguirono erano imprevedibili a meno di essere patologicamente sospettosi.

Prendiamo ora il quotidiano Repubblica del 24 gennaio 2012. Nel supplemento Salute che esce ogni martedì si afferma che nella prevenzione dell'influenza è utile l'Oscillococcinum, un estratto estremamente diluito di fegato d'oca (€ 31,50). Però questo farmaco, se così si può chiamare, oltre a essere sprovvisto di fondamenti razionali, non è sostenuto da alcuna prova clinica affidabile di efficacia. Chi ne afferma l'utilità (tra l'altro un medico) commette un errore diverso da quello del paladino Orlando perché foriero di conseguenze prevedibili: il rimedio non previene l'influenza e fa sprecare soldi ai pazienti. Per inciso errori del genere ricorrono ancora oggi in quasi ogni numero del supplemento di Repubblica.

Andare alla ricerca dei nostri errori, capirli e correggerli è da Socrate a Popper forse il modo più sicuro per migliorare il mondo. Se vogliamo rendere migliore la medicina, orientare i pazienti verso scelte razionali ed evitare che i medici sbaglino e/o, se pur involontariamente, ingannino i malati occorre individuare e denunciare questi errori.

Il punto è che formulare un giudizio su cui prendere una decisione risulta da una operazione mentale poco conosciuta in cui entrano in ballo impressioni, idee preconcette, passioni, cognizioni e molto altro ancora. Psicologi e filosofi hanno provato, ciascuno a suo modo, a mettere ordine in questo processo con risultati incerti. Forse la più convincente per la sua accattivante plausibilità è la divisione tra ragionamenti intuitivi o euristici e processi mediati o probabilistici. I primi consentono di arrivare a rapide valutazioni spesso in situazioni di urgenza, i secondi, "lenti", permettono di fare le scelte complesse proprie delle società evolute. 

Per quel che riguarda i giudizi di primo tipo la psicologia evoluzionistica sostiene che il cervello umano è stato in parte costruito dalla evoluzione per risolvere i problemi di adattamento incontrati nel paleolitico quando gli uomini vivevano in grotte e fabbricavano utensili di osso e pietra. Sovente si tratta di operazioni semiistantanee e inclinazioni mentali che la selezione naturale ha conservato in noi perché nei millenni si sono mostrate favorevoli alla propagazione del DNA individuale. La propensione a credere ai consigli dei genitori ("Non andare in canoa sul Limpopo perché lì ci sono i coccodrilli": questo l'esempio di un ottimo consiglio parentale riportato da R Dawkins) può rivelarsi ugualmente importante adesso (chi ubbidisce ai genitori che consigliano: "Quando traversi una strada guarda a destra e a sinistra" ha maggiori probabilità di trasferire i propri geni ai discendenti) ma le occasioni di mettere in pratica questi processi sono diminuite drasticamente nelle società moderne ove i pericoli sono meno immediati anche se ugualmente letali. Va detto anche che i giudizi intuitivi del passato erano tutt'altro che infallibili: la superstizione e le credenze irrazionali proprie di una società priva di scienza diminuivano l'efficacia complessiva di questi processi.

Ai nostri tempi si adattano più i giudizi "lenti", meditati e probabilistici, utili specie quando ci troviamo in un ambito complesso e che non conosciamo bene. Alla prima questi giudizi sembrano più sicuri degli immediati ma la cosa è discutibile. Invero gli studiosi hanno individuato in essi una "turba fiera e diversa" di errori occasionali e sistematici. Un buon libro che elenca questi errori è "Strumenti per ragionare" di Boniolo e Vidali, Bruno Mondadori 2002.

La medicina è un campo in cui gli sbagli di valutazione sono più frequenti del solito. Le ragioni sono varie, la principale essendo forse l'apparente, ingannevole facilità del soggetto che invita a giudizi sensati solo in superficie. Ci cascano tutti: malati e medici. Se pensiamo che il metodo clinico indispensabile per accertare l'efficacia di un intervento terapeutico, cioè gli studi clinici randomizzati e controllati o RCT, è diventato disponibile solo negli anni cinquanta possiamo appena immaginare l'enorme quantità di valutazioni errate che sono avvenute in passato. Per esempio, sarebbero bastati pochi RCT (un tipico esempio di ragionamento lento o probabilistico) per capire che curare i malati di tubercolosi esponendoli al sole nei sanatori di montagna o consigliando loro di emigrare verso "cieli più tersi" (in Italia Nervi, Rapallo, San Remo) come dice il poeta Guido Gozzano (lui andò addirittura in India) non serviva in essenza a niente e che così si illudevano i malati. Eppure l'esposizione ai raggi solari e il cambio di clima per i malati di petto non erano idee sorte per caso ma dopo ragionamenti ponderati. Ad esempio, che l'aria "pura" respirata montagna sia più idonea ai polmoni all'aria inquinata delle grandi città è una induzione fondata che però non cura alcuna malattia infettiva.

Bisogna attendere la scoperta dei batteri patogeni – poco più di un secolo fa – per vedere la fine del più importante errore terapeutico "ragionato" della storia: il salasso. Il razionale di questo intervento era la durissima a morire (due millenni!) teoria degli umori per cui le malattie sono causate dallo squilibrio dei quattro ipotetici umori fondamentali del corpo umano (sangue, flegma, bile gialla, bile nera). La teoria era sopravvissuta così a lungo perché offriva una spiegazione qualificata a un fenomeno in essenza misterioso quale era la malattia in genere e suggeriva un rimedio che permetteva al medico di "fare qualcosa" agli occhi dei pazienti e dei familiari. Alla utilità del salasso per ovviare alla "sovrabbondanza di sangue" credeva il Manzoni, di regola abilissimo nel discernere il vero dal falso.

Un paradigma istintivo quanto fallace condiviso da medici e pubblico è stato quello di pensare ai cattivi odori come causa di malattie, un altro errore eliminato dalla scoperta dei microbi. Da secoli e secoli il timore sanitario principale è stato quello della peste bubbonica e la misura più adatta per prevenirla sembrava quella di eliminare le fonti di fetore. Così, come racconta lo storico Carlo Cipolla, quando nel seicento la peste ricomparve in Lombardia gli amministratori toscani per evitare che fosse contagiata la loro regione si affrettarono a sgombrare rifiuti di ogni genere e prosciugare le maleodoranti acque stagnanti – fonte di "nuvolo infetto di morbi" come le chiama il Parini nella ode "La salubrità dell'aria". Va detto che si trattava di misure utili alla salute pubblica: eliminare gli acquitrini preveniva la malaria, e rimuovere i rifiuti ostacolava il diffondersi di tifo e colera ma non funzionava contro la Yersinia, il microbo della peste. Né contro le pulci infette che, come ci ricorda il solito Cipolla, sopravvivevano un anno e più in materassi e indumenti perpetuando il contagio. Tra l'altro, perché non venne in mente a nessuno il nesso capitale pulci–peste? Il Seicento fu un secolo di geni capaci di intuizioni all'apparenza fuori portata dall'ingegno umano, pensiamo al modo di calcolare le variazioni istantanee del parametro di una funzione scoperto indipendentemente da Newton e Leibniz. Ma come Orlando non poteva immaginare di perdere Angelica portandola nel campo cristiano, era virtualmente impossibile concepire il ruolo essenziale delle pulci nella diffusione della peste. Nell'antichità le pulci (e i topi che le ospitavano) erano ubiquitari e perennemente presenti mentre la peste era una occorrenza periodica. Mancava un "pezzo" indispensabile per un ragionamento sensato (cioè la cognizione dell'infezione microbica) e dar la colpa alle pulci aveva lo stesso senso di imputare il contagio alla fatale congiunzione di Saturno con Giove come faceva don Ferrante.

I pazienti, veri e potenziali, sono naturalmente inclini a sbagliare per la componente emotiva insita nel soggetto: non c'è niente quanto la malattia che ci ricordi con pari efficacia quello che Pascal chiama "l'infelicità naturale della nostra condizione debole e mortale e così misera che niente ci può consolare allorché ci pensiamo con attenzione." Questo rende vulnerabili a giudizi istintivi cui si fa complice la tendenza a illudersi. Solo così si può spiegare perché ancora oggi, quando la divulgazione medica di buona qualità è così diffusa, malati di tumore si rivolgono a inequivocabili imbonitori che promettono la guarigione col siero di capra (cura Bonifacio) o col bicarbonato (cura Simoncini). Inoltre, la mancanza di cognizioni specifiche inclina a giudizi intuitivi sbagliati: l'idea per cui una donna incinta che desidera un particolare cibo faccia sorgere nel nascituro una macchia dello stesso colore del cibo desiderato è chiaramente suggestiva quanto inverosimile e concepibile solo da chi è digiuno di biologia. Facile quindi pensare che in fatto di salute i giudizi sbagliati di tipo immediato siano di regola opera dei profani e quelli di tipo mediato opera degli addetti ai lavori. Tuttavia le cose non sono così semplici. Con la sterminata quantità di cognizioni oggi disponibile su internet è facile per qualsiasi dilettante di inventarsi teorie anche complesse dotate di apparenza scientifica. Basta leggere la corrispondenza dei blog di medicina per vedere quanto sono frequenti queste costruzioni fantasiose. La medicina ha però un suo linguaggio e chi ha l'imparato curando i malati e frequentando i laboratori di ricerca individua facilmente la pecca di questi argomenti.

Capita che giudizi meditati mossi dalla migliore preparazione scientifica siano errati. Uno è stato lo "Swine flu fiasco" (il fiasco della peste suina) che ebbe luogo negli US nel 1976. L'origine fu una epidemia di grave influenza nella base militare di Fort Dix nello stato del New Jersey. L'agente patogeno isolato non era un virus della banale influenza ma apparteneva al tipo N1H1, lo stesso della terribile "Spagnola" che negli anni immediatamente seguenti alla grande guerra causò quasi più morti della guerra stessa. Contro i virus gli antibiotici, si sa, non servono, la loro azione può essere solo prevenuta con i vaccini. E per produrre i vaccini ci vuole tempo: di regola almeno 6 mesi. Come racconta lo statistico Nate Silver nel libro "The Signal and the Noise", Penguin 2012, l'amministrazione americana del tempo (quella di Gerald Ford) ebbe la sfortuna di fare una scelta che solo il tempo rivelò sbagliata cioè quella di prepararsi a una pandemia producendo una quantità grandissima di vaccini. Che restò in gran parte inutilizzata perché l'infezione restò isolata a Fort Dixon e la pandemia non si fece vedere. Ora l'epidemia poteva benissimo verificarsi e prendere precauzioni pur dispendiose (il vaccino costò 180 milioni di dollari) era di per sé corretto; l'amministrazione sbagliò però nell'esortare il pubblico a vaccinarsi dando per sicura o quasi l'arrivo della pestilenza. L'angoscia generata agitando un pericolo che non si materializzò contribuì fortemente a far perdere a Ford la rielezione a presidente degli Stati Uniti. Anche in medicina può valere la massima del grande Yogi Berra per cui "è difficile fare previsioni specie per quel che riguarda il futuro".

Capita che anche giudizi istintivi o di banale buon senso aiutino a giudicare correttamente questioni mediche complesse. Prendiamo ancora una volta la controversia nazionale sulla "multiterapia Di Bella" (MDB) contro i tumori che da noi causò tanto sconquasso mediatico alla fine dello scorso millennio. Ora, la ricerca sul cancro ha finanziamenti annui per miliardi di dollari, ci lavorano i migliori cervelli della medicina e la scoperta di una cura garantisce un bel po' di premi Nobel. In un'epoca in cui l'informazione scientifica è così diffusa e immediata la MDB non poteva sfuggire all'attenzione dei ricercatori di tutto il mondo e quindi a verifiche qualificate. Sicché se essa avesse davvero avuto una qualche attività antitumorale, negli anni in cui in Italia se ne discuteva sarebbe cominciato a apparire sulle riviste mediche qualificate un crescente numero di lavori che ne documentavano l'efficacia. Invece niente di ciò, indifferenza totale, la MDB non è stata giudicata neppure degna di smentita. Qui non occorreva l'acume di Wittgenstein per tirare le somme e arrivare a una conclusione, cosa che non hanno fatto continuando a discutere per anni i nostri politici, giornalisti, amministratori locali e, ahimè, alcuni medici favorevoli a Di Bella. Quale conclusione? che l'élite scientifica internazionale, cioè l'autorità più idonea a dare in questo caso un giudizio attendibile, giudicava la MDB priva della plausibilità scientifica necessaria per giustificarne l'impiego sia pur sperimentale nei pazienti. Una nota del pari eloquente: nei giorni di popolarità della cura l'ormone somatostatina, un componente essenziale della cura stessa, fu presto esaurito in Italia e i pazienti presero a vagare in Europa facendo incetta del farmaco. Che i paesi europei si lasciassero tranquillamente spogliare del prezioso medicamento avrebbe dovuto far pensare anche i non addetti ai lavori – cosa che non avvenne.

In medicina, e certamente non solo in essa, esistono situazioni composite cui faremo ingiustizia a valutarle sia con giudizi intuitivi che meditati. Si tratta delle medicine complementari o integrative prima chiamate non convenzionali, e prima ancora alternative. Questo perché, analogamente alla loro proteiforme denominazione, la loro identità è costituita da una singolare congerie di ragioni d'essere, presupposti e fondamenti, modi di agire, modalità di verifica che possono essere veri e falsi. Prendiamo, molto brevemente, l'agopuntura che tra le medicine complementari sembra oggi la più accreditata:

1. Ragion d'essere (principale): cura del dolore

2. Presupposti: punti cutanei connessi con particolari regioni del cervello

3. Meccanismo d'azione: produzione intracerebrale di oppiacei fisiologici

4. Modalità di verifica clinica: principalmente RTC e trial pragmatici.

Bene, la ragion d'essere è di per sé autentica: il dolore ribelle è un problema costante della medicina e nuovi modi per combattere questo temibile sintomo sono benvenuti. I presupposti invece sono almeno traballanti: la connessione di particolari punti cutanei con organi interni si basa su antiche tradizioni senza valore scientifico anche se interessanti dal punto di vista della storia della medicina. Il meccanismo d'azione proposto invece sembra genericamente provato: esiste di fatto una produzione di oppiodi endogeni associata alla applicazione degli aghi. Niente da obiettare sulle modalità di verifica: sia gli RTC e i trial pragmatici sono (specie i primi) strumenti validissimi. Il punto è che i trial pragmatici, il cui fine è di valutare l'efficacia di una cura nella pratica clinica giornaliera, vanno impiegati solo dopo che gli RTC hanno provato l'efficacia specifica della cura stessa, e questo non è il caso dell'agopuntura la cui azione secondo gli studi più attendibili è interamente riconducibile a un effetto placebo. E il benefico effetto placebo, pur scientificamente provato, ha in sé un insolubile difficoltà: è benvenuto, in molti casi si può contare su esso ma non va ricercato di per sé a costo di commettere un errore imperdonabile della deontologia medica: illudere il malato lasciandogli intendere che la cura prescritta ha efficacia specifica. Chi sostiene le medicine complementari è consapevole di questa aporia e alcuni, come l'americano Ted Kaptchuck*, hanno cercato invano di aggirarla ricorrendo ad una informazione del paziente solo formalmente corretta. 

Concludendo, quello dell'agopuntura è un paradigma almeno in parte condiviso dalle altre medicine complementari inclusa la supposta dicotomia per cui  queste terapie sarebbero "olistiche" e personalizzate ("patient–centred") a differenza di quelle della medicina scientifica "riduzioniste" e volte a curare solo l'organo malato. Ora, come porsi di fronte di questo tipo di cure la cui identità è un intreccio indefinibile di varie esigenze e di altrettanto vari presupposti, modi di agire e di verifica? Che tipo di giudizi usare, come dare una valutazione complessiva di questo importante fenomeno che assorbe risorse pubbliche e che sembra destinato a persistere e ad ampliarsi. Difficile e forse impossibile. La tentazione di rinunciare è forte: viene con insistenza alla mente questo detto del Manzoni: "Con un concetto tutto nuvole e nebbia non può esserci né concordia, né contrasto, né nulla."

*Kaptchuck ha provato a trattare pazienti affetti da colon irritabile con compresse inerti che presentava ai pazienti come "pillole fatte di una sostanza inerte come zucchero che in studi clinici avevano mostrato di produrre un miglioramento significativo grazie a un "processo di autoguarigione corpo-mente" (virgolette mie).