"MEDICINA BASATA SULL'EVIDENZA". PROBLEMI DI "EVIDENZA"

"MEDICINA BASATA SULL'EVIDENZA". PROBLEMI DI "EVIDENZA"

Si legge spesso di terapie cosiddette complementari quali l'agopuntura o la medicina tradizionale cinese che, pur avendo fondamenti scientifici dubbi, sono utili e legittime poiché hanno passato il test della "medicina basata sull'evidenza". Questa locuzione, apparsa all'inizio degli anni novanta nella letteratura medica italiana, è la traduzione abborracciata dell'inglese "evidence-based medicine" o EBM ove però "evidence" significa non evidenza ma prova. Una corretta traduzione italiana sarebbe "medicina basata sulle prove di efficacia" ma per scopi pratici uso qui l'abbreviazione di lingua inglese EBM.

La EBM consiste, secondo il pensiero del suo ideatore, il medico canadese Dave Sackett, "nell’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori prove disponibili per prendere decisioni sull’assistenza del singolo paziente". Si tratta in definitiva di uno strumento divenuto da Galileo in poi così ovvio che sembra inutile ricordare: infatti chi può essere contro qualcosa che è "evidence-based"? In realtà esso ha l'importante funzione di sottolineare che nella pratica medica intuizione e esperienza personale spesso non sono sufficienti a far prendere la decisione migliore. Una regola ancor più valida ai tempi non lontani della "medicina basata sull'eminenza" (secondo il termine di Edzard Ernst), ove a contare era il giudizio del Direttore e l'orientamento della "scuola". 

Dunque "evidence", in italiano prove (resisto a non usare il comodo ma inappropriato vocabolo "evidenze" che, ahimè, sta straripando nel lessico medico - l'ho sentito usare in TV anche dalla professoressa Cattaneo da poco senatrice). Prove da cercarsi dove? Nella letteratura medica di buona qualità, cioè quella fatta di lavori clinici randomizzati, controllati e, quando è possibile, a doppio cieco: gli RCT ("randomized controlled trials"). O, ancor meglio, nelle meta-analisi ben fatte in cui si esaminano criticamente le pubblicazioni su un argomento talvolta controverso e si giunge a una conclusione/raccomandazione. E a proposito di meta-analisi affidabili è obbligatorio ricordare quelle a cura della organizzazione Cochrane (http://www.cochrane.org/), una fondazione non profit cui collaborano specialisti nelle diverse aree della medicina.

Tutto bene dunque? Non proprio perché la EBM si è prestata senza volerlo a dare un indebito appoggio a terapie dal fondamento scientifico incerto e di dubbia utilità tra cui oltre le già ricordate agopuntura e medicina tradizionale cinese figurano l'omeopatia, il Reiki e altre ancora. Infatti la EBM, col privilegiare le prove di efficacia, mette implicitamente in secondo piano la fondatezza scientifica degli interventi diventando così inadeguata a valutare ipotesi poco plausibili. Talchè, in teoria, la EBM potrebbe avallare anche un rimedio degli stregoni africani come il "Tamburo Terapeutico del Congo" se qualche lavoro clinico formalmente ben fatto ne documentasse accidentalmente l'efficacia in qualche patologia. E siccome i risultati clinici favorevoli solo per accidente, o per errore sistematico, o per "bias di pubblicazione" (vedi poi) sono frequenti nella letteratura medica, chi sostiene una cura improbabile ha sempre a disposizione qualche risultato positivo da contrapporre alle critiche ottenendo così il beneficio del dubbio e il via libera a ulteriori ricerche. In questo modo la EBM, senza volerlo, fa sì che idee sbagliate assumano la dignità di una legittimazione imminente o per lo meno possibile al pari di buone idee non ancora convalidate dalla ricerca.

A complicare il problema sta la nota regola che "absence of evidence is not evidence of absence" (vedi il mio precedente post "Ulteriori prove sono necessarie…") per cui, in principio, non si può escludere un fatto anche se di esso mancano le prove. Di conseguenza le riviste mediche, comprese le Cochrane, non concludono mai che un trattamento è inefficace anche nei casi più ovvi; non vi leggeremo mai sentenze definitive come "le caramelle di miele non curano le lesioni del menisco", ma che "allo stato attuale delle conoscenze non esistono prove ("evidence") che le caramelle al miele abbiano un effetto favorevole sulle lesioni del menisco". Per ora no ma in futuro chissà è l'ammissibile corollario.

Se è ragionevole che le meta-analisi  evitino le esclusioni categoriche attenendosi a una cautela in uso anche nella vita comune ("non si sa mai quel che ci può capitare, i casi sono tanti!" dice Geppetto a Pinocchio mettendo in serbo le bucce della frutta) appare meno giustificata la frequente chiosa di auspicare ulteriori ricerche quando è chiaro che queste potranno solo dare altri i risultati negativi data l'incongruenza del loro oggetto. A questa tentazione non sfuggono neppure le riviste Cochrane, una delle quali, ad esempio, auspicava nuovi studi sull'omeopatico Oscillococcinum nella prevenzione dell'influenza purché fosse usato un materiale clinico più ampio http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10796675.

Un problema addizionale delle meta-analisi riguardanti le medicine complementari può essere l'orientamento di chi le redige. Di regola, e ovviamente, le riviste sistematiche sono affidate a esperti in materia: una rassegna sulla chirurgia del glaucoma sarà affidata a un oculista specializzato in questo settore, il punto sulla cura dell'enfisema a uno pneumologo ecc, cioè a medici che praticano la medicina basata sulla scienza. Ma le medicine complementari non si basano interamente sulla scienza (alcune per niente) e come tali sono controverse. Chi le sostiene, e magari ne trae profitto praticandole e/o insegnandole, avverte le inevitabili critiche e può sviluppare un atteggiamento difensivo che allontana dall'imparzialità di giudizio. In questi casi una rivista sistematica piuttosto che a "esperti" in materia andrebbe affidata a chi si occupa di una disciplina indipendente qual è la metodologia clinica, ed è quindi immune dalle conseguenze pratiche che possono derivare dalle conclusioni che trae. 

Prendiamo una recente rassegna Cochrane che valuta l'impiego dell'agopuntura nella profilassi dell'emicrania (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160193). Dei sei autori, uno era impiegato dalla British Medical Acupuncture Society, tre esercitavano l'agopuntura come libera professione ed avevano, assieme ad altri due, ricevuto da società di agopuntura rimborsi spese per partecipare a congressi e/o compensi per conferenze sull'agopuntura. Tutte condizioni che non favorivano l'imparzialità dei compilatori dato che un giudizio negativo avrebbe influenzato  negativamente la loro attività clinica e didattica.

Le conclusioni di questa rassegna ("infatti" verrebbe da aggiungere) sono che l'agopuntura ha un'azione favorevole nel prevenire l'emicrania almeno quanto farmaci attualmente in uso. Si può considerare la rassegna affidabile quanto le altre curate da Cochrane e accettarne l'esito? Non tanto perché gli autori si smentiscono da soli quando vi riconoscono che l'agopuntura simulata ha la stessa efficacia dell'agopuntura "vera" ("there is no difference for an effect of 'true' acupuncture over sham intervention") senza rendersi conto di equiparare l'agopuntura al placebo e render così invalida la conclusione di efficacia. Infatti una azione terapeutica ottenuta in questo modo è per definizione placebo e non c'è tanto da girarci attorno.

Quella di sorvolare sull'aspetto scientifico di base è forse l'obiezione principale da fare alla EBM. Ce ne sono altre, una importante è che la EBM può essere influenzata dal bias di pubblicazione cioè la tendenza dei ricercatori e delle riviste mediche di pubblicare solo dati positivi. In questo modo la EBM viene a fondare il proprio giudizio su un materiale che inclina indebitamente a una visione "ottimistica" dei risultati. Ben Goldacre, un medico inglese esperto in metodologia clinica, ha individuato tra i primi questo problema riportando l'esempio che di 74 ricerche cliniche sottoposte al vaglio della FDA americana solo 40 sono state pubblicate di cui 37 avevano un risultato positivo mentre delle 34 non pubblicate ben 33 erano negative.

Un merito della EBM è stato quello di aver stimolato l'interesse di quanti si occupano di problemi sanitari sui meccanismi della conoscenza scientifica. Si è così avuta una messe di lavori tesi a individuare i modi più adatti per giungere alle corrette decisioni diagnostiche e terapeutiche. Sono stati scomodati i maggiori filosofi della scienza e svariate pubblicazione in questo campo menzionano Popper, Kuhn e Feyerabend. Tutte cose utili alla cultura della classe medica sebbene di incerta utilità per il progresso della medicina. Il premio Nobel per la fisica Steven Weinberg affermava di non conoscere nessuno che abbia contribuito al progresso della fisica nel periodo postbellico le cui ricerche sono state aiutate significativamente dal lavoro di filosofi. Allo stesso modo Wittgenstein, che di scienza se ne intendeva, dubitava fortemente che i suoi scritti filosofici riuscissero utili a qualche ricercatore. Esiste piuttosto il pericolo (in parte avverato, temo) che la EBM si converta in una nuova ideologia medica, e che in virtù del suo approccio interdisciplinare offra l'occasione di chiacchiere e controversie improduttive in un'epoca come la nostra più di altre "vaga di ciance e di virtù nemica" come Leopardi chiamava l'età in cui visse.