"MEDICINA BASATA SULL'EVIDENZA". PROBLEMI DI "EVIDENZA"

"MEDICINA BASATA SULL'EVIDENZA". PROBLEMI DI "EVIDENZA"

Si legge spesso di terapie cosiddette complementari quali l'agopuntura o la medicina tradizionale cinese che, pur avendo fondamenti scientifici dubbi, sono utili e legittime poiché hanno passato il test della "medicina basata sull'evidenza". Questa locuzione, apparsa all'inizio degli anni novanta nella letteratura medica italiana, è la traduzione abborracciata dell'inglese "evidence-based medicine" o EBM ove però "evidence" significa non evidenza ma prova. Una corretta traduzione italiana sarebbe "medicina basata sulle prove di efficacia" ma per scopi pratici uso qui l'abbreviazione di lingua inglese EBM.

La EBM consiste, secondo il pensiero del suo ideatore, il medico canadese Dave Sackett, "nell’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori prove disponibili per prendere decisioni sull’assistenza del singolo paziente". Si tratta in definitiva di uno strumento divenuto da Galileo in poi così ovvio che sembra inutile ricordare: infatti chi può essere contro qualcosa che è "evidence-based"? In realtà esso ha l'importante funzione di sottolineare che nella pratica medica intuizione e esperienza personale spesso non sono sufficienti a far prendere la decisione migliore. Una regola ancor più valida ai tempi non lontani della "medicina basata sull'eminenza" (secondo il termine di Edzard Ernst), ove a contare era il giudizio del Direttore e l'orientamento della "scuola". 

Dunque "evidence", in italiano prove (resisto a non usare il comodo ma inappropriato vocabolo "evidenze" che, ahimè, sta straripando nel lessico medico - l'ho sentito usare in TV anche dalla professoressa Cattaneo da poco senatrice). Prove da cercarsi dove? Nella letteratura medica di buona qualità, cioè quella fatta di lavori clinici randomizzati, controllati e, quando è possibile, a doppio cieco: gli RCT ("randomized controlled trials"). O, ancor meglio, nelle meta-analisi ben fatte in cui si esaminano criticamente le pubblicazioni su un argomento talvolta controverso e si giunge a una conclusione/raccomandazione. E a proposito di meta-analisi affidabili è obbligatorio ricordare quelle a cura della organizzazione Cochrane (http://www.cochrane.org/), una fondazione non profit cui collaborano specialisti nelle diverse aree della medicina.

Tutto bene dunque? Non proprio perché la EBM si è prestata senza volerlo a dare un indebito appoggio a terapie dal fondamento scientifico incerto e di dubbia utilità tra cui oltre le già ricordate agopuntura e medicina tradizionale cinese figurano l'omeopatia, il Reiki e altre ancora. Infatti la EBM, col privilegiare le prove di efficacia, mette implicitamente in secondo piano la fondatezza scientifica degli interventi diventando così inadeguata a valutare ipotesi poco plausibili. Talchè, in teoria, la EBM potrebbe avallare anche un rimedio degli stregoni africani come il "Tamburo Terapeutico del Congo" se qualche lavoro clinico formalmente ben fatto ne documentasse accidentalmente l'efficacia in qualche patologia. E siccome i risultati clinici favorevoli solo per accidente, o per errore sistematico, o per "bias di pubblicazione" (vedi poi) sono frequenti nella letteratura medica, chi sostiene una cura improbabile ha sempre a disposizione qualche risultato positivo da contrapporre alle critiche ottenendo così il beneficio del dubbio e il via libera a ulteriori ricerche. In questo modo la EBM, senza volerlo, fa sì che idee sbagliate assumano la dignità di una legittimazione imminente o per lo meno possibile al pari di buone idee non ancora convalidate dalla ricerca.

A complicare il problema sta la nota regola che "absence of evidence is not evidence of absence" (vedi il mio precedente post "Ulteriori prove sono necessarie…") per cui, in principio, non si può escludere un fatto anche se di esso mancano le prove. Di conseguenza le riviste mediche, comprese le Cochrane, non concludono mai che un trattamento è inefficace anche nei casi più ovvi; non vi leggeremo mai sentenze definitive come "le caramelle di miele non curano le lesioni del menisco", ma che "allo stato attuale delle conoscenze non esistono prove ("evidence") che le caramelle al miele abbiano un effetto favorevole sulle lesioni del menisco". Per ora no ma in futuro chissà è l'ammissibile corollario.

Se è ragionevole che le meta-analisi  evitino le esclusioni categoriche attenendosi a una cautela in uso anche nella vita comune ("non si sa mai quel che ci può capitare, i casi sono tanti!" dice Geppetto a Pinocchio mettendo in serbo le bucce della frutta) appare meno giustificata la frequente chiosa di auspicare ulteriori ricerche quando è chiaro che queste potranno solo dare altri i risultati negativi data l'incongruenza del loro oggetto. A questa tentazione non sfuggono neppure le riviste Cochrane, una delle quali, ad esempio, auspicava nuovi studi sull'omeopatico Oscillococcinum nella prevenzione dell'influenza purché fosse usato un materiale clinico più ampio http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10796675.

Un problema addizionale delle meta-analisi riguardanti le medicine complementari può essere l'orientamento di chi le redige. Di regola, e ovviamente, le riviste sistematiche sono affidate a esperti in materia: una rassegna sulla chirurgia del glaucoma sarà affidata a un oculista specializzato in questo settore, il punto sulla cura dell'enfisema a uno pneumologo ecc, cioè a medici che praticano la medicina basata sulla scienza. Ma le medicine complementari non si basano interamente sulla scienza (alcune per niente) e come tali sono controverse. Chi le sostiene, e magari ne trae profitto praticandole e/o insegnandole, avverte le inevitabili critiche e può sviluppare un atteggiamento difensivo che allontana dall'imparzialità di giudizio. In questi casi una rivista sistematica piuttosto che a "esperti" in materia andrebbe affidata a chi si occupa di una disciplina indipendente qual è la metodologia clinica, ed è quindi immune dalle conseguenze pratiche che possono derivare dalle conclusioni che trae. 

Prendiamo una recente rassegna Cochrane che valuta l'impiego dell'agopuntura nella profilassi dell'emicrania (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160193). Dei sei autori, uno era impiegato dalla British Medical Acupuncture Society, tre esercitavano l'agopuntura come libera professione ed avevano, assieme ad altri due, ricevuto da società di agopuntura rimborsi spese per partecipare a congressi e/o compensi per conferenze sull'agopuntura. Tutte condizioni che non favorivano l'imparzialità dei compilatori dato che un giudizio negativo avrebbe influenzato  negativamente la loro attività clinica e didattica.

Le conclusioni di questa rassegna ("infatti" verrebbe da aggiungere) sono che l'agopuntura ha un'azione favorevole nel prevenire l'emicrania almeno quanto farmaci attualmente in uso. Si può considerare la rassegna affidabile quanto le altre curate da Cochrane e accettarne l'esito? Non tanto perché gli autori si smentiscono da soli quando vi riconoscono che l'agopuntura simulata ha la stessa efficacia dell'agopuntura "vera" ("there is no difference for an effect of 'true' acupuncture over sham intervention") senza rendersi conto di equiparare l'agopuntura al placebo e render così invalida la conclusione di efficacia. Infatti una azione terapeutica ottenuta in questo modo è per definizione placebo e non c'è tanto da girarci attorno.

Quella di sorvolare sull'aspetto scientifico di base è forse l'obiezione principale da fare alla EBM. Ce ne sono altre, una importante è che la EBM può essere influenzata dal bias di pubblicazione cioè la tendenza dei ricercatori e delle riviste mediche di pubblicare solo dati positivi. In questo modo la EBM viene a fondare il proprio giudizio su un materiale che inclina indebitamente a una visione "ottimistica" dei risultati. Ben Goldacre, un medico inglese esperto in metodologia clinica, ha individuato tra i primi questo problema riportando l'esempio che di 74 ricerche cliniche sottoposte al vaglio della FDA americana solo 40 sono state pubblicate di cui 37 avevano un risultato positivo mentre delle 34 non pubblicate ben 33 erano negative.

Un merito della EBM è stato quello di aver stimolato l'interesse di quanti si occupano di problemi sanitari sui meccanismi della conoscenza scientifica. Si è così avuta una messe di lavori tesi a individuare i modi più adatti per giungere alle corrette decisioni diagnostiche e terapeutiche. Sono stati scomodati i maggiori filosofi della scienza e svariate pubblicazione in questo campo menzionano Popper, Kuhn e Feyerabend. Tutte cose utili alla cultura della classe medica sebbene di incerta utilità per il progresso della medicina. Il premio Nobel per la fisica Steven Weinberg affermava di non conoscere nessuno che abbia contribuito al progresso della fisica nel periodo postbellico le cui ricerche sono state aiutate significativamente dal lavoro di filosofi. Allo stesso modo Wittgenstein, che di scienza se ne intendeva, dubitava fortemente che i suoi scritti filosofici riuscissero utili a qualche ricercatore. Esiste piuttosto il pericolo (in parte avverato, temo) che la EBM si converta in una nuova ideologia medica, e che in virtù del suo approccio interdisciplinare offra l'occasione di chiacchiere e controversie improduttive in un'epoca come la nostra più di altre "vaga di ciance e di virtù nemica" come Leopardi chiamava l'età in cui visse.

LA MEDICINA DEL VANILOQUIO

LA MEDICINA DEL VANILOQUIO

Sembra fatta. Dopo lunghe discussioni l'Ordine Nazionale dei Medici ha stabilito che secondo il nuovo codice deontologico in preparazione il paziente non si chiamerà più "paziente" ma "persona assistita" (Corsera 21-8-2013). Perché? Ce lo dice Amedeo Bianco, l'attuale presidente dell'Ordine oltreché senatore della Repubblica: il termine, afferma Bianco, "trasmette il significato immediato di chi ha il diritto a ricevere cure e assistenza senza passività". Cosa cambierà realmente? Nulla.

Certo, esistono modi irriguardosi di rivolgersi ai pazienti e di parlarne, spesso frutto di abitudine o insensibilità. Uno di essi è identificare il malato con la malattia che lo affligge e descriverlo come "un caso di…", una locuzione che se usata da un assistente durante la visita ai reparti mandava regolarmente in bestia Tinsley Harrison, il clinico americano coordinatore delle prime edizioni dei "Principles of Internal Medicine", la Bibbia della clinica. Individuare questi modi nel nuovo codice deontologico e sconsigliarli può essere utile mentre non serve complicare il lessico con terminologie ingombranti.

Rileggendo la spiegazione di Bianco si intuisce lo spirito dei tempi che la ispira. In quel "ricevere cure senza passività" sta un concetto di conio recente, quello dell'"empowerment" per cui al paziente viene conferita una maggiore autorità nelle decisioni che riguardano la propria salute. Un principio ottimo di cui però non si sente il bisogno dato che esso è totalmente secondario a una cosa che nella vera medicina c'è già: la corretta informazione del paziente. Informando bene il paziente lo si coinvolge automaticamente nella  scelta della condotta da seguire. 

Faccio un esempio in un settore che conosco bene. Prendiamo un ottantenne che si è accorto di vedere meno in un occhio tanto da non poter più leggere il giornale se dipendesse solo da quell'occhio. La causa è una opacità nella parte posteriore del cristallino che dimezza l'acutezza visiva. L'altro occhio è essenzialmente OK e il paziente non ha alcuna difficoltà con l'acutezza visiva globale né con il campo visivo che è indenne in ambo gli occhi

Tecnicamente esistono le indicazioni per una operazione di cataratta, ma conviene davvero al paziente farsi operare? I rischi dell'intervento sono minimi, però ci sono. Al sommo della sfortuna c'è l'eventualità di una infezione intraoperatoria con relativa endoftalmite che di regola comporta la perdita della vista. C'è poi il fatto che nei primi anni dopo un intervento di cataratta aumenta sensibilmente il rischio di distacco di retina; ci sono anche dati per cui l'operazione può peggiorare una patologia della macula retinica allo stato iniziale. Esistono infine i rischi connessi con lo stesso intervento: si tratta di un ottantenne e un'operazione, anche se piccola e in anestesia locale, è sempre una operazione.

Al paziente la scelta. In un caso del genere la decisione è di rimandare; può darsi invece che il paziente, specie se in buone condizioni generali e ancora attivo, veda nell'abbassamento della vista di un occhio una menomazione intollerabile e decida per l'intervento. Allora si opera. In questo caso, e chissà in quanti altri, non c'è nessuna passività da parte del paziente, basta che esso abbia ricevuto una informazione esauriente e, anche, calibrata alla sua cultura. Io (e i colleghi che conosco) ho sempre fatto così senza rendermi conto di generare l' "empowerment" del paziente: un po' come monsieur Jourdain del Borghese Gentiluomo di Molière che si accorse di aver parlato in prosa per quarant'anni senza saperlo.

Penso che imporre il termine "persona assistita" al posto di "paziente" risponda all'illusione tutta italiana di poter cambiare le cose cambiando le parole. Ma non è col vocabolario che si migliora la medicina e si fa l'interesse dei malati. Per questo fine il metodo più sicuro è far sì che la competenza dei medici sia sempre migliore. E a questo scopo, se si vuol proprio agire sulla comunicazione, una via è rendere obbligatoria per i medici una ottima conoscenza dell'inglese.  Intendiamoci, non voglio dire che chi non sa l'inglese non è un buon medico, voglio dire che sapendolo sarebbe ancora migliore. Questo perchè ormai l'inglese per chi si occupa di scienza (e la medicina è scienza applicata) è come il latino per gli intellettuali del medioevo: bisogna saperlo bene. Una delle tante ragioni è che per aggiornarsi adeguatamente occorre andare alle fonti originali le quali sono sempre in inglese. Un fatto a sostegno di questa opportunità: non vedo in rete che del già menzionato "Principles of Internal Medicine", manuale quasi obbligato per chi fa il nostro mestiere, esistono la traduzione tedesca, francese, olandese né in lingue scandinave, cioè nelle lingue delle nazioni scientificamente più avanzate del continente. Segno che i medici di quei paesi non hanno bisogno di traduzioni dall'inglese e non devono attenderle per tenersi aggiornati. Imitare i più bravi (non dico in tutto) funziona fin da quando andavamo a scuola.

Un recente settore dove abbonda la fantasia linguistica, e a cui il concetto di "empowerment" appartiene, è quello della "Medicina centrata sulla persona", vedi http://www.intempo-online.com/medicine-non-convenzionali/143-medicina-centrata-sulla-persona.html autore il dottor Roberti di Sarsina (RdS). Ma perché istituire una medicina speciale "centrata sulla persona"? La ragione, si sostiene, è che la medicina attuale si interessa solo alla malattia trascurando il malato nella sua interezza di corpo e di mente. Questa però è una fallacia logica (detta dello "straw man") in cui si critica qualcosa facendone una rappresentazione banalizzata e distorta. Infatti la vera medicina pone già il malato in tutti suoi aspetti al centro dell'attenzione sicché non c'è alcun bisogno di nuove medicine quando semplicemente basta seguire con diligenza le regole di quella che c'è già. Richiamare i medici a queste regole se si pensa che siano disattese è la soluzione naturale. 

Ho citato l'articolo di RdS anche perché in esso si trovano esempi di vaniloquio simili a quello di "persona assistita". Eccone uno. Occorre, vi si legge, rivolgere l'attenzione "alle capacità di auto-guarigione, al risveglio delle potenzialità individuali che sostengono ed amplificano i benefici del trattamento". Bellissime parole ma come? La vaghezza funziona benissimo in poesia, al liceo ci hanno spiegato il miracolo della vaghezza leopardiana, ma in medicina se si vuol affermare un effetto bisogna specificare come ottenerlo. RdS accenna solo a un modo: quello di sfruttare le potenzialità della "medicina integrata" la quale si avvale di medicine non convenzionali (MnC) quali agopuntura e omeopatia.

  

"Medicina integrata" dunque. Ecco un altro neologismo che alla prima suona bene. Ma ha un significato? Perché non c'è bisogno di sfogliare il grande dizionario del Battaglia per sapere che integrare significa aggiungere qualcosa a qualcos'altro che quel qualcos'altro non ha. E non si può "integrare" la medicina con le MnC dato che queste non hanno una attività specifica e producono solo un effetto placebo. Ma l'effetto placebo lo suscita legittimamente anche la medicina autentica, non occorre nessuna medicina ancillare per crearlo. Quindi il termine "medicina integrata" è in essenza vaniloquio, paragonabile al quello di "indagine conoscitiva", termine che si sente spesso nei notiziari televisivi: è sufficiente dire "indagine" come è sufficiente dire semplicemente "medicina".

Ho parlato della fallacia logica chiamata dello "straw man" insita nelle ragioni della "medicina centrata sulla persona". Chi propone questa medicina cade spesso in un'altra fallacia, quella "della conclusione irrilevante". Torniamo all'articolo di RdS (non ho niente contro questo collega ma il suo articolo è paradigma delle contraddizioni insite nei temi che tratto). Dopo aver proposto l'integrazione con le MnC ci aspetteremmo riferimenti scientifici sulla efficacia specifica di questi interventi. Invece RdS tace su questo punto essenziale e passa (competentemente) a descrivere varie normative vigenti sulle MnC: in che modo esse vengono definite dall'americano "National Center for Complementary Alternative Medicine" (NCCAM) e dall'Organizzazione Mondiale della Sanita' (OMS), come l'OMS le classifica, quali sono le decisioni in proposito dell'UNESCO e dell'Unione Europea, quali le linee guida decise dalla conferenza Stato-Regioni del 2009 e altro.

Dov'è la fallacia logica in questo passaggio? Secondo me c'è ed è sottile perché implicita: sta nel far intendere che se autorevoli organi regolatori hanno legiferato in vario modo nel campo delle MnC significa che questi interventi hanno superato il necessario vaglio delle prove cliniche cioè degli studi randomizzati e controllati o RCT. Ad esempio, se nel 2009 il Consiglio Nazionale della Federazione degli Ordini dei Medici italiana ha approvato linee guida per la formazione dei medici in MnC (una sorta di specializzazione) vuol dire che esso ha giudicato questi interventi efficaci. E quali sono questi interventi? Eccoli: Agopuntura, Medicina Ayurvedica, Medicina Tradizionale Cinese, Omeopatia, Medicina Antroposofica, Omotossicologia, Fitoterapia. Dei quali però, ad eccezione della fitoterapia, non esiste a oggi alcuna prova valida di efficacia specifica.

Il punto è che gli organismi regolatori sono in buona parte politici e quindi sensibili a situazioni di fatto. Che in questo caso è la grande quantità di pazienti che si affidano alle MnC e di coloro, medici e no, traggono un profitto esercitandole. C'è poi l'esigenza di tutelare i pazienti ponendo regole e limitazioni a misure terapeutiche non sempre innocue. Da queste necessità diverse è nata una situazione confusa in cui interventi irrazionali e, naturalmente, inefficaci hanno avuto l'implicito avallo di molte amministrazioni e perfino di alcune facoltà mediche. La linea giusta (ma difficile) da seguire era di richiedere preliminarmente per queste cure il rigoroso vaglio della scienza. La via più agevole era quella che poi è stata seguita: mettere un ordine almeno amministrativo in un campo che diventava sempre più incerto e malsicuro. Come sosteneva il moralista Chamfort (1741-1794) "Il est plus facile de légaliser certaines choses que de les légitimer".

Una situazione confusa e contraddittoria quindi, di cui è specchio un linguaggio fumoso con termini e espressioni che nella medicina basata sulla scienza non hanno diritto di cittadinanza. Oltre ai già citati "empowerment" e "medicina integrata" abbiamo (ometto le virgolette): olismo, allopatia, entanglement quantistico, modulazione, energie vitali, squilibrio energetico, deficit energetico e chissà quanti ancora. Un pastrocchio da cui sembra difficile uscire.

Tentare comunque è possibile e un primo passo può esser fatto proprio ripulendo il linguaggio medico. Il filosofo Ludwig Wittgenstein sosteneva che molti problemi filosofici si perpetuano a causa di fraintendimenti dovuti al linguaggio e possono essere risolti solo facendo attenzione al reale significato delle parole che si impiegano. Chissà che la regola non valga anche per la medicina. Proviamo, tanto per cominciare, a smettere di usare e proporre termini ed espressioni inutili o senza un significato preciso solo perché suonano bene.