PLAUSIBILITA': UN CONCETTO BASILARE IN MEDICINA

PLAUSIBILITA’: UN CONCETTO BASILARE IN MEDICINA 

Alle due del mattino un metronotte in servizio sente squillare un allarme, accorre, e vede che il suono proviene da una gioielleria la cui vetrina è in frantumi. Dal negozio si sta allontanando in fretta un uomo mascherato che porta con sè un grosso sacchetto. Date le premesse, la conclusione del metronotte sarà ovvia: quel tipo è un ladro di preziosi e va arrestato. Conclusione condivisibile.

Attenti però, può essere anche andata così: un autocarro è passato sopra un grosso ciottolo che è schizzato infrangendo la vetrina della gioielleria e attivandone l’allarme. Il proprietario del negozio, che in quel momento passava di lì tornando da una festa mascherata ancora camuffato da Zorro, ha prelevato i preziosi incustoditi per portarseli a casa. L’ipotesi alternativa è possibile ma inverosimile, oltre che complicata, e il metronotte non la prenderà neppure in considerazione.

La plausibilità, cioè la probabilità che una premessa sia vera, è un concetto base nella medicina clinica. Ad esempio, gli esami di laboratorio vengono prescritti per ogni singolo paziente anche in base alla plausibilità dell’ipotesi che quel paziente soffra di una determinata malattia: non si richiede un test dell’antigene prostatico per una donna con disturbi dell’apparato urinario.
  

Anche in ricerca medica la plausibilità è fondamentale per molti aspetti. Uno di essi è l’aiuto che essa offre quando si tratta di interpretare l’effetto di una cura. Qui la plausibilità suggerisce spesso la spiegazione più vicina al vero, in special modo quando si valutano terapie opinabili. Facciamo un parallelo tra l’alternativa iniziale (ladro di gioielli o proprietario mascherato?) e l’agopuntura. Alcune rassegne riportano un effetto benefico dell’agopuntura nel mal di testa. Com’è che ciò accade? La spiegazione corrente degli agopuntori è (all’incirca) questa:

1. Nel corpo umano esiste una energia vitale, il Chi, composto da due forze, Ying e Yang.

2. Il Chi circola in canali appositi (meridiani).

3. Il mal di testa è causato da uno squilbrio tra Yin e Yang

4. Pungendo punti strategici del corpo si fa uscire una delle due forze ristabilendo così l’equilibrio del Chi.

La spiegazione alternativa che viene naturalmente in testa è:

1. L’agopuntura produce nei paziente un effetto placebo che è responsabile del miglioramento.

La spiegazione da preferire perchè più plausibile è la seconda, in primo luogo perchè l’effetto placebo ha basi scientifiche (è accertabile e misurabile), mentre il Chi, con Ying e Yang annessi, sono del tutto immaginari al pari dei canali corporei che li conterrebbero.

Un ragionamento analogo potrebbe farsi riguardo all’omeopatia. E’ più plausibile che i risultati favorevoli attribuiti a questa terapia siano semplicemente dovuti a un effetto placebo piuttosto che al complicato e inattendibile meccanismo di azione su cui essa si fonda.

Di regola le spiegazioni più plausibili sono anche quelle più semplici. Le ipotesi del ladro e dell’effetto placebo sono molto più semplici di quelle rispettivamente del gioielliere mascherato da Zorro e del Chi in difficoltà.

Questa correlazione l’aveva notata per primo il filosofo medievale Guglielmo di Occam il cui pensiero in proposito è riassunto dalla massima (apocrifa):

“Entia non sunt multiplicanda sine necessitate.” 

Questo il “rasoio di Occam”, oggi anche detto “principio di parsimonia”: le spiegazioni semplici sono più vicine alla verità di quelle complicate.

Naturalmente ciò vale a parità di condizioni: quando una spiegazione complessa spiega i fatti meglio di una spiegazione semplice dovremo prediligere la prima.

La plausibilità ha una parte molto importante quando si tratta di valutare statisticamente due ipotesi cliniche. Infatti la statistica inferenziale (la statistica che ci aiuta a trarre conclusioni implicite nei dati ottenuti) generalmente usata non sempre è capace, da sola, di aiutarci a trarre conclusioni corrette. Come diceva il matematico Henri Poincaré, il calcolo delle probabilità non è una scienza meravigliosa che dispensa il ricercatore dall’avere buon senso. Di questo vorrei parlare in seguito.

PS L’esempio del gioielliere mascherato da Zorro è tratto dal libro di ET Jaynes: Probability Theory, Cambridge 2003.

AGOPUNTURA E IL “DRAGO NEL GARAGE”

AGOPUNTURA E IL “DRAGO NEL GARAGE”

Un amico dell'astronomo Carl Sagan sosteneva di avere un drago nel garage. Sagan andò a vedere. Il drago non c’era.

“Dov’è il drago?” chiese Sagan. E l’amico: “È qui, ma mi ero scordato di dirti che è invisibile.”

Sagan propose di spargere farina sul pavimento per rilevarne le impronte.

“Buona idea, disse l’amico, ma il drago è sospeso per aria e non lascia tracce.”

“Perché non constatarne l’esistenza con un sensore di calore a infrarossi?” chiese Sagan.

“Buona idea, ma è un drago che non emette calore.”

“Perché allora non servirsi di una vernice a spruzzo per rivelarlo?”

"Buona idea, ma il drago è incorporeo e la vernice non gli si attacca.”

E così via. Ma allora, pensa Sagan, che differenza c’è tra un drago invisibile, incorporeo, che sputa un fuoco senza calore ecc e nessun drago? E, più modestamente, mi domando io, che differenza c’è tra il fluido vitale Qi  dell’agopuntura con relativi Yin e Yang, i meridiani corporei in cui il fluido dovrebbe scorrere, i punti strategici in cui infiggere gli aghi e nessun Qi, nessuni Yin, Yang, meridiani, agopunti? Cose che non possono essere verificate, affermazioni immuni da confutazioni, sono veridicamente prive di valore ed è invero straordinario che siano in tanti a prestar fede a un intervento terapeutico quale l’agopuntura i cui fondamenti non sono in alcun modo accertabili nè misurabili. L’esistenza di questi fluidi vitali, assieme a quella dei meridiani e degli agopunti,  è confinata in testi medici orientali scritti in epoca prescientifica.

Ma si dirà, l’agopuntura funziona (in special modo allevia il dolore): lo affermano molti medici ed è anche raccomandata da organizzazioni sanitarie internazionali quali l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che, a quanto si legge, ne riconosce l’utilità in ben 62 condizioni cliniche. Non sarebbe quindi meglio avere un approccio pragmatico a questo tipo di intervento e praticarlo senza curarsi dei suoi incerti fondamenti? Dopotutto, per secoli, gli uomini si sono serviti di medicamenti senza avere una idea del loro modo di funzionare, esempio classico: l’aspirina.

Però, prima di dire: facciamo così, bisogna vedere se l’agopuntura funziona davvero. Molti medici sbagliano e L’OMS è una organizzazione più politica che scientifica e i sui giudizi, per quel che riguarda questioni scientifiche, non sono necessariamente corretti.

Per fortuna, mentre i fondamenti dell’agopuntura non sono accertabili, la sua utilità clinica è accertabile, accertabilissima, per mezzo degli studi clinici controllati, randomizzati il cui acronimo nella letteratura medica in lingua inglese è RTC.

Un passo essenziale in questo processo di verifica è il cosiddetto “doppio cieco” in cui, idealmente, il paziente, (oltre che il medico sperimentatore) non sa se viene trattato con il rimedio o con una copia inattiva di esso. Ora, ogni intervento terapeutico comporta almeno un atto senza il quale l’intervento stesso diventa inutile e che può essere usato per verificare l’intervento stesso: se senza di esso il rimedio non perde efficacia vuol dire che la sua azione è dovuta solo a un effetto placebo. Molti sostengono che questo passo è impossibile in agopuntura dato che, ovviamente, non si può far finta di pungere la pelle del paziente senza che questi si accorga della finzione. Ciò non è vero perchè nel caso dell’agopuntura uno di questi momenti è la scelta del sito “giusto” a seconda della malattia da curare in cui infiggere gli aghi, come dimostra la grande attenzione rivolta alla collocazione degli agopunti nei manuali e nei corsi ove viene insegnata questa disciplina. Altre variabili, quali la profondità della inserzione dell’ago e la sua manipolazione, sembrano meno importanti. Si potrà quindi  provare a infiggere l’ago in un luogo “sbagliato” - cioè non prescritto dai manuali per curare questa o quella malattia. Usando tale agopuntura finta o “sham” si possono creare gruppi di controllo secondo il principio del “blind method” e comparare questi gruppi con quelli in cui è usata l’agopuntura “vera”. Molti studi clinici l’hanno fatto, specie per verificare l’effetto sul dolore che è una delle indicazioni più comuni di questa terapia.

Il risultato è stato deludente al massimo grado. In quasi tutti gli studi clinici di buona qualità non non si è osservata alcuna differenza significativa tra l’agopuntura simulata e quella “vera”. Un paio di studi mostravano addirittura che l’agopuntura simulata era più efficace di quella ortodossa. Naturalmente, entrambi i gruppi miglioravano rispetto a terzi gruppi di controllo in cui i pazienti non avevano alcun trattamento o continuavano con le cure fino ad allora poco efficaci. Il motivo è ovvio: solo i pazienti trattati con l’agopuntura, vera o falsa che fosse, avevano una aspettativa di miglioramento. Questo vuol dire che la differenza osservata era dovuta al solito effetto placebo. Incidentalmente, l’agopuntura è un intervento molto elaborato e, come tale, particolarmente capace di attivare questo effetto.

Molti sostenitori dell’agopuntura hanno reagito a questi risultati con l’attribuire alla falsa agopuntura il duplice ruolo di placebo/trattamento - come se si trattasse della doppia funzione onda/particella della fisica quantistica. E’ dubbio quanto sia legittimo questo espediente. Certo è che in questo modo anche l’efficacia specifica dell’agopuntura diventa impossibile ad accertare. Ci si può chiedere se è questo che i sostenitori dell’agopuntura realmente vogliono. Tra l’altro, sottrarre importanza alla corretta localizzazione degli agopunti toglie gran parte del lato arcano che rende questo intervento attraente agli occhi di molti pazienti.

In conclusione, per quel che riguarda l’agopuntura, niente (Qi, Yin, Yang, meridiani, efficacia specifica) è misurabile, nè, seppur minimamente, osservabile. In queste circostanze l’agopuntura, come rimedio efficace, resta, come l’invisibile, incorporeo, fluttuante “drago nel garage” di Carl Sagan: qualcosa che si suppone esserci ma la cui esistenza non si può in alcun modo accertare.

La foto è da: http://animals.nationalgeographic.com/animals/reptiles/komodo-dragon/