ONCOLOGIA "INTEGRATA": EFFICACIA SPECIFICA CERCASI
"Offering treatments that are little more than snake oil to cancer patients is ethically indefensible. Believers in acupuncture, naturopathy, Reiki, and homeopathy will argue that they are not unethical, because the treatments work. This argument, though, flies in the face of overwhelming evidence to the contrary. Those who argue that these therapies really work only demonstrate that they are unqualified to offer medical care." (Steven Salzberg, Blomberg Distinguished Professor Johns Hopkins University.)
Scrivo a proposito di un editoriale apparso sul penultimo (novembre 2015) numero del "Notiziario regionale [toscano] delle medicine complementari" dal titolo: "Un altro importante passo verso l'integrazione", autore il direttore dell'Istituto Toscano Tumori (ITT), professor Gianni Amunni (GA).
Una paginetta ove GA sostiene che "per affrontare in maniera corretta il tema delle medicine complementari in oncologia sia opportuno fare riferimento a quei principi di equità, prossimità, appropriatezza, qualità e sostenibilità che caratterizzano i valori del nostro servizio sanitario." Più ampiamente, il ricorso alle medicine complementari in oncologia deve essere, secondo GA, garantito a tutti (equità), essere ugualmente accessibile ovunque (prossimità), giustificato dai criteri basali di efficacia, di qualità e di adeguato rapporto costi–benefici (appropriatezza) e, infine, sulla base, anche se non condizionante di questi valori, della sostenibilità economica. Conforme a ciò una delibera della Regione Toscana (G.R. 418/2015) che incarica l'ITT di far sì che l'integrazione oncologia–medicine complementari si compia secondo i sopraddetti principi.
Alla fine dell'articolo l'autore accenna all'obiettivo di evitare il dissidio tra "culture mediche diverse" il che richiederebbe una spiegazione. Penso che GA alluda al perdurante scetticismo di molti medici sul fatto che l'oncologia integrata sia utile ai pazienti. Ma il dissidio è inevitabile perché l'oncologia integrata manca palesemente di un requisito essenziale in ogni cura e che si chiama "efficacia" – sì, quella paroletta menzionata da GA, quasi en passant, a proposito della appropriatezza.
Ora, da che mondo è mondo, qualsiasi medico accorto non prescrive (né alcun paziente informato si sottopone a) una cura solo perché essa è "equa", "prossima", "appropriata" e "sostenibile" ma perché presume che faccia bene, funzioni di per sé e non come placebo, abbia insomma una "efficacia specifica". E desta meraviglia il fatto che l'oncologia integrata venga promossa senza che questo requisito essenziale sia ancora accertato per nessuno degli interventi usati da questa subspecialità.
Quali sono le medicine/cure con cui si vuole "integrare" il trattamento dei malati di tumore? Lo si può facilmente arguire dal contenuto del numero della rivista e delle cinque precedenti (nr 32–28, dal 2015 al 2013): sono omeopatia, agopuntura auriculopuntura compresa, altre pratiche della medicina tradizionale cinese come moxibustione, coppettazione, l'intrigante "martelletto fior di prugna" e altro. L'oncologia integrata si avvale anche di dietetica, massaggio, ginnastica, sostegno psicologico e qui la cose si fanno indecise perché questi interventi appartengono a trattamenti ancillari da tempo in uso in oncologia e non hanno bisogno di riclassificazioni. L'armamentario terapeutico dell'oncologia integrata include anche la fitoterapia e qui cade l'accusa dell'inefficacia dato che le piante contengono principi medicamentosi talvolta efficacissimi. Le obiezioni rivolte alla fitoterapia sono di altra natura quali la standardizzazione aleatoria e la presupposizione fondante non dimostrata di un sinergismo tra principio attivo e altri costituenti della pianta.
Coloro che propongono, autorizzano e, in special modo, applicano gli interventi di oncologia integrata non sembrano far tesoro di tutta la letteratura scientifica in proposito. L'impressione chiara è che essi si attengano solo a una parte di essa dando la preferenza a quella che riporta risultati favorevoli ed ignorando gli interventi critici. I quali ultimi sono numerosi e affidabili perché sempre basati su studi clinici randomizzati e controllati. Per esempio, ultimamente (2014) su Nature Review Cancer è uscita una accuratissima rassegna dal titolo: "Integrative oncology: really the best of both worlds?" la cui conclusione è decisamente negativa: l'oncologia scientifica non ha alcun bisogno di essere "integrata" con medicine complementari.
Le critiche rivolte a questa specialità medica di nuovo conio sono le stesse di quelle dirette ai singoli trattamenti complementari. Il primo esempio che viene a mente è quello dell'omeopatia inserita dalla Regione Toscana nei "Livelli essenziali di assistenza" ("essenziali", avete letto bene) senza considerare che questo intervento è ampiamente screditato. Nell'ottobre dello scorso anno è uscito "Acqua fresca?" un esauriente saggio di Garattini e collaboratori (Hoepli) la cui conclusione era l'eliminazione del punto interrogativo dal titolo. Garattini non è tenero: alla fine del libro arriva a scrivere che "i farmacisti dovrebbero vergognarsi a tenere negli scaffali [e i medici a prescrivere?] prodotti cui si potrebbero scambiare a caso le etichette senza alcuna conseguenza: nessuno se ne potrebbe accorgere perché tutti i flaconi dei prodotti omeopatici sono indistinguibili dato che non contengono principi atti misurabili." E' una critica devastante che fa seguito ad altre altrettanto decise quale l'analisi dell'australiano National Health and Medical Research Council pubblicata lo stesso anno e che incomprensibilmente vengono ignorate numero del Notiziario.
Per l'agopuntura, ampiamente usata nell'oncologia integrata, le critiche sono di pari severità: in pratica non c'è alcun studio clinico rigoroso che ne differenzi l'azione, quando presente, dall'effetto placebo – né potrebbe essere altrimenti dato che il "razionale" di questa pratica si basa su miti prescientifici. Appunti dello stesso carattere si possono fare a altre pratiche della Medicina Tradizionale Cinese quali la coppettazione, un intervento abbandonato in Occidente quasi cento anni fa – non molto dopo la tecnica del salasso. Lo scopo dichiarato di questa riesumazione clinica è "far circolare l'energia". Una pratica curiosa è il "martelletto fior di prugna" in uso al Policlinico di Careggi. Si tratta di un mazzuolo fornito di sette aghi (perché sette? deve esserci qualche connessione con la durata in giorni delle fasi lunari) applicato su aree cutanee sotto le quali si sospetta una stasi circolatoria allo scopo di "rimuovere i ristagni e riequilibrare il normale flusso energetico". Di quale energia si tratti è difficile sapere dato che essa non rientra in nessuna delle quattro forze fondamentali della fisica*. Si tratta probabilmente dell'immaginaria "forza vitale", un vecchiume metafisico rigorosamente "no metric" cui il progresso scientifico ha tolto ogni ragion d'essere ed è singolare che venga utilizzata per giustificare una cura praticata in un ospedale moderno.
A difesa delle terapie complementari usate dall'oncologia integrata si sente spesso dire che si tratta di interventi praticamente privi di effetti collaterali spiacevoli: quindi, se essi sono, come pare, graditi alla maggior parte dei pazienti, perché avversarli? Per alcune ragioni validissime, primo fra tutte il fatto che impiegandoli si cade nella fatale contraddizione delle medicine complementari: o si dice ai pazienti la verità (cioè che queste cure funzionano grazie a un effetto placebo) e allora si annulla in loro l'aspettativa di miglioramento alla base dell'effetto placebo stesso o si sostiene che questi interventi sono efficaci di per sé e allora non si dice la verità. Perché non si può promettere a malati tra l'altro particolarmente vulnerabili come quelli cui si rivolge l'oncologia integrata ad esempio che trarranno giovamento dall'applicazione di semi di vaccaria su determinati punti del loro orecchio perché ciò "porta alla correzione dei disturbi funzionali ed organici degli organi corrispondenti ai punti trattati" come sostiene un opuscolo del dipartimento oncologico di un ospedale universitario. Un danno addizionale è la diseducazione scientifica del pubblico per quel che riguarda la salute. Se istituzioni che dovrebbero essere affidabili come governi regionali e facoltà mediche** danno implicitamente legittimità scientifica a corrispondenze mitologiche quali quelle tra zone dell'orecchio e organi interni, a entità metafisiche come energie vitali (Yin e Yang ad esempio), a chimiche inesistenti (memoria dell'acqua) non ci si può lamentare se poi la gente smette di vaccinare i figli perché crede che le vaccinazioni producono l'autismo o si affida a pseudocure (ultima la terapia Vanoni con cellule staminale ottenute in un laboratorio rudimentale). Pericolo ugualmente grande è il messaggio implicito che "anything goes" trasmesso ai giovani medici sotto il manto alla moda del relativismo culturale. Il punto è che in medicina "anything does not go at all" ed è compito del medico coscienzioso e competente di impiegare soltanto ciò che è veramente utile ai malati.
Un'ultima osservazione riguarda l'uso della statistica. Chi compila/contribuisce al Notiziario sembra non rendersi conto che una significatività statistica (quella comunemente in uso calcolata secondo la statistica frequentistica) spesso occasionalmente ottenuta non può essere usata a sostegno di una ipotesi tanto più se l'ipotesi è improbabile. E le ipotesi cliniche delle medicine complementari sono anche improbabili. Come diceva il matematico Henri Poincaré, il calcolo delle probabilità non è una scienza meravigliosa che dispensa il ricercatore dall'avere buon senso.
*Nucleare forte, nucleare debole, elettromagnetica, gravitazionale.
**Alcune università italiane organizzano da tempo corsi "master" in medicine non convenzionali.
