LENTI INTRAOCULARI E DEONTOLOGIA MEDICA
Ancora cinquanta anni fa l'operazione di cataratta era un intervento chirurgico non da poco. Per estrarre il nucleo del cristallino opacizzato occorreva un taglio alla giunzione della cornea con la sclera di almeno 8 millimetri. Questo ed altri traumi connessi con l'intervento comportava una notevole infiammazione postoperatoria dell'occhio e una degenza in ospedale di circa una settimana.
L'uso del microscopio operatorio, la possibilità di emulsionare il nucleo della lente mediante ultrasuoni – e ridurre così il taglio a 2 millimetri, la disponibilità di strumenti chirurgici sofisticati hanno diminuito drasticamente il trauma operatorio rendendo questo intervento, già spauracchio dei nostri nonni, a una piccola operazione ambulatoriale.
Limitata alla estrazione del cristallino, l'operazione di cataratta più che una cura è un'amputazione: la trasparenza dei mezzi diottrici è ristabilita, ma perché l'occhio torni a vedere distinto, occorre restituirgli le venti diottrie di potere convergente che il cristallino forniva. La compensazione avveniva con occhiali portanti lenti fortemente positive, veri fondi di bicchiere che, oltre a essere antiestetiche, avevano effetti deleteri sulla qualità della visione. Prima di tutto, le lenti davano immagini ben distinte solo nella parte centrale; alla periferia invece, a causa dell'aberrazione ottica insita nelle spesse lenti, le linee rette eran percepite curve e deformavano le immagini. Inoltre, siccome la lente deviava i raggi alla sua periferia, si formava una fastidiosa ciambella scura nel campo visivo del paziente. Ancora, e questo forse era il maggiore inconveniente: poiché la lente positiva equivale a una lente d'ingrandimento, l'operato di cataratta si svegliava in un mondo ove tutto era ingrandito di circa il 30% (fig).
Questo turbava il senso di distanza che abbiamo imparato fin dalla fanciullezza e che si basa sulla dimensione percepita degli oggetti. Se il rapporto è alterato si hanno difficoltà non dico a giocare a tennis ma anche in atti elementari come afferrare un oggetto, scendere le scale, evitare un ostacolo. Per esempio, l'operato di cataratta d'una volta versando il caffè a un ospite vedeva la tazzina ingrandita del 30% avendo così l'impressione che essa fosse più vicino di quanto era in realtà con conseguenze immaginabili.
La somma di questi disturbi causava un fastidio tale che alcuni pazienti gettavano gli occhiali e si rassegnavano a vedere appena un po' meglio di prima dell'operazione. Le lenti a contatto compensavano sì l'assenza del cristallino dando inconvenienti ottici trascurabili ma esse dovevano essere applicate, tolte, pulite, sterilizzate richiedendo una destrezza manuale che l'età dei pazienti, in maggior parte molto anziani, di rado assicurava.
La soluzione ideale del problema era, ed è, impiantare una lente artificiale che sostituisca il cristallino opacato. Idea semplice ma di difficile attuazione venuta già in mente a un oculista itinerante italiano vissuto nel settecento, un certo Tadini. Lo sappiamo perché ce ne parla Giacomo Casanova cui il Tadini cui mostrò alcune sferette di vetro levigato che secondo l'oculista potevano essere inserite nell'occhio per sostituire il cristallino asportato. Casanova dovette trovare l'idea interessante perché ce la tramandò nelle sue Memorie divagando dal tema del libro che, come noto, è di tutt'altro genere.
Dal settecento galante passiamo al catafratto ventesimo secolo. Occorre sapere che il tettuccio del caccia Spitfire, protagonista della battaglia d'Inghilterra, era fatto di plexiglass, una materia plastica leggera e trasparente. L'oculista inglese Harold Ridley (foto) osservò che schegge di questo materiale
penetrate negli occhi dei piloti erano ben tollerate a differenza della stragrande maggioranza dei corpi estranei e pensò di usarlo per farne lenti intraoculari. Le prime operazioni avvennero nel 1950 e alcune ebbero successo. I pazienti riacquistarono una vista passabile senza bisogno degli invalidanti occhiali post-cataratta. Ridley aveva dimostrato che l'idea era attuabile.
Seguì un ventennio confuso e difficile a riassumere. Un dato di fatto però era evidente: le lentine funzionavano bene ma davano complicazioni con una frequenza inaccettabile. Le ragioni, come capimmo via via, erano diverse. Alcune lentine erano mal rifinite, altre contenevano tracce di disinfettante irritanti per l'occhio, altre infine avevano forme destinate a provocare guai. Un tipo poi si rivelò disastroso. Queste lentine venivano inserite davanti all'iride e, alla periferia, erano in contatto con la superficie interna della cornea. Per un meccanismo spiegato solo molti anni dopo, la cornea non tollera il contatto con qualsiasi corpo estraneo sulla sua faccia posteriore (su quella anteriore sì come dimostra l'uso delle lenti a contatto) e dopo un po' si opacizza. Bisognava allora rimuovere la lentina e fare un trapianto di cornea se si voleva restituire la vista ai pazienti.
Questi insuccessi produssero sulle labbra degli oculisti non dediti a questa tecnica (la grande maggioranza) una immaginabile fioritura di "cosa vi dicevo io?". Uno dopo l'altro gli avventurosi, tra cui Ridley e in Italia Benedetto Strampelli, un abile chirurgo oculare che si era avventurato in questo campo, abbandonarono questa procedura che venne declassata a stravaganza chirurgica oltre il limite della deontologia professionale.
Gli impianti di lente sarebbero stati abbandonate del tutto se non fosse stato per due oculisti olandesi, J Binkhorst e J Worst (foto di quest'ultimo).
I due erano riluttanti a rinunciare un metodo che dava una riabilitazione visiva così soddisfacente e continuarono a rivolgere l'attenzione oltre che alla tecnica operatoria a problemi di base come il disegno e la posizione della lente. Essi idearono una lente da porsi a cavallo dell'iride (foto) in modo che, non
danneggiando la cornea, riduceva le complicazioni a un livello accettabile.
Ma ormai la procedura era screditata e i poveri olandesi continuavano a essere guardati con diffidenza. Non aveva detto un celebre oculista spagnolo che avrebbe operato la madre col metodo tradizionale e riservato le lenti intraoculari alla la suocera? Gli olandesi però continuavano a operare, a raccogliere i dati, a pubblicarli. Piano piano altri oculisti pensarono che era il caso di riprendere in considerazione la tecnica. Chi scrive si recò in Olanda a vedere operare Worst (foto), un chirurgo di grande talento oltre che un uomo di grande coraggio: nel 1942, durante l'occupazione tedesca dell'Olanda, il giovane Worst passò 6 mesi in prigione per aver appiccato il fuoco a circolo nazista (va detto che gli andò bene).
Usando la sua tecnica impiantai nel 1976 le prime lenti intraoculari in Svezia con buoni risultati. Cominciai a operare pazienti molto anziani (dapprima oltre gli 80 poi oltre i 75) per due ragioni. La prima era che quanto più vecchi erano i pazienti tanto meno tolleravano gli inconvenienti degli occhiali da cataratta il che aumentava le indicazioni di questo intervento. La seconda, più importante, era che la ridotta aspettativa di vita metteva al sicuro da complicazioni a lungo termine ancora non fornite dalla casistica.
Ci furono riserve, moto forti all'inizio, da parte di colleghi. Le obiezioni erano però generiche, del tipo "non sappiamo cosa facciamo", "mettiamo un corpo estraneo nell'occhio", "l'operazione non è fisiologica" (quando mai una operazione è "fisiologica"?) eccetera. Critiche che erano anche segni di scontento e diffidenza preconcetta. Infatti, le grosse novità vengono spesso percepite come seccature da molti medici, almeno quelli sopra i quarant'anni. Occorre rimettersi a studiare, cambiare consuetudini; ancora peggio se si tratta di una nuova tecnica operatoria perché bisogna, per impararla, tornare al livello di principianti, condizione sommamente spiacevole per i chirurghi provetti.
Ma anche in medicina non si può resistere a un'idea il cui momento è venuto e le conversioni furono rapide in tutta Europa. Quello che stupì chi come me praticava già questa tecnica fu che tra i primi a cambiare parere ci fossero proprio i critici più accesi. La tecnica operatoria ha poi continuato ad affinarsi facendosi sempre meno traumatica tanto da rendere ambulatoriale o quasi l'intervento. Tali miglioramenti sono stati notevoli anche nell'ultimo decennio: il sottoscritto ha operato dieci anni fa la sua ultima cataratta con una tecnica che, pur ottima, oggi sarebbe considerata obsoleta.
La vicenda delle lenti intraoculari insegna alcune cose, di cui forse la più importante è che in medicina clinica, a differenza di quel che comunemente accade in scienza, la verità può non affermarsi. Mi spiego con un esempio. Come noto, la struttura chimica del DNA venne descritta da Watson e Crick nel 1953. La soluzione era nell'aria, se i due non l'avessero trovata nella primavera del '53 altri, come il grande chimico Linus Pauling, ci sarebbero arrivati poco dopo. Infatti, all'inizio degli anni 50 esistevano le cognizioni per arrivare alla conclusione corretta ed era fatale che la scoperta fosse imminente. Così è sempre stato nella storia della scienza.
La medicina clinica invece, mentre ha un piede sul territorio fermo della scienza, posa l'altro su un cedevole impasto di consuetudini, remore ideologiche, costumi. Ciò fa sì che le sue verità, cioè il bene per la salute dei pazienti, non sempre vengono rapidamente alle luce e possono talvolta soccombere per non risorgere. Per esempio, se i due oculisti olandesi non avessero avuto pazienza e coraggio, le lenti intraoculari sarebbero scomparse per chissà quanto tempo e milioni di pazienti non ne godrebbero oggi i grandi benefici. Negli anni 50 il medico godeva di una libertà nel modo di curare i malati oggi impensabile e fu così che Ridley poté sperimentare senza difficoltà la sua idea sui pazienti. Adesso ogni novità terapeutica deve passare al vaglio dei comitati etici presenti in ogni ospedale ed è giusto. E quale commissione permetterebbe oggi di sperimentare ex novo questa tecnica, oppure di continuare a impiantare lenti dopo i disastri dei primi tempi? Strana cosa che l'affinarsi della deontologia possa ostacolare il progresso.