POPPER, FALSIFICABILITA' E AGOPUNTURA

POPPER, FALSIFICABILITA' E AGOPUNTURA

Copio il primo paragrafo da un vecchio post.

Un amico dell'astronomo Carl Sagan sosteneva di avere un drago nel garage. Sagan andò a vedere. Il drago non c’era.

“Dov’è il drago?” chiese Sagan. E l’amico: “È qui, ma mi ero scordato di dirti che è invisibile.”

Sagan propose di spargere farina sul pavimento per rilevarne le impronte.

“Buona idea, disse l’amico, ma il drago è sospeso per aria e non lascia tracce.”

“Perché non constatarne l’esistenza con un sensore di calore a infrarossi?” chiese Sagan.

“Buona idea, ma è un drago che non emette calore.”

“Perché allora non servirsi di una vernice a spruzzo per rivelarlo?”

"Buona idea, ma il drago è incorporeo e la vernice non gli si attacca.”

E così via. Ma allora, pensa Sagan, che differenza c’è tra un drago invisibile, incorporeo, che sputa un fuoco senza calore ecc. e nessun drago?

Col togliere al drago ogni proprietà accertabile con i sensi, l'amico di Sagan ha reso la sua testimonianza impossibile a verificare o, usando la terminologia del filosofo della scienza Karl Poppe, ”infalsificabile": una pecca imperdonabile come vedremo tra poco. Popper è uno dei pochi filosofi che gli scienziati hanno trovato utile leggere quali il naturalista Richard Dawkins, lo statistico Nassim Taleb, l'immunologo premio Nobel Peter Medawar. E infatti Popper sembra scrivere non tanto per i filosofi di professione quanto per chi fa ricerca o, più generalmente, per persone alle prese col mondo reale. Una caratteristica che lo rende amabile è la chiarezza dello suo stile, inoltre il suo tedesco è così piano che anche chi ha una modesta conoscenza di questa lingua può leggerne i libri in originale. Con il suo approccio, Popper ha il merito di aver disincagliato la logica della conoscenza scientifica dalle secche in cui era finita due secoli prima ad opera del filosofo empirico David Hume. Ecco come in estrema sintesi.

Hume aveva notato che acquisire conoscenze nel campo delle scienze naturali con il metodo tradizionale di accumulare osservazioni concordanti e derivare da esse regole e leggi generali (induzione) è un processo logicamente viziato perché presuppone la regolarità della natura, anch'essa una induzione sulla quale ovviamente non può essere basata una seconda. Esempio comune: affermare che il sole continuerà a sorgere al mattino perché così ha fatto innumerevoli volte in passato. Naturalmente ciò avverrà, ma solo in base alla logica non possiamo affermarlo perché si dovrebbe anche indurre che nel modo fisico le cose continueranno a procedere come in passato. Va detto che il metodo scientifico ha continuato a funzionare benissimo anche dopo la pecca rivelata da Hume: il filosofo morì nel 1776 e da allora la nostra esistenza è cambiata indescrivibilmente in meglio grazie a un metodo (quello scientifico) per struttura difettoso.

La novità di Popper non è l'aver trovato il modo di giustificare il metodo induttivo cui, al pari di Hume, si dichiara contrario. Sta invece nell’aver intuito che la "verità" ricavata dalla ricerca scientifica è sempre una verità "minore" in quanto per definizione provvisoria. Alla verità assoluta ci possiamo avvicinare sempre più per tentativi ed errori ma mai pervenire interamente. Citata spesso come esempio di ciò è la teoria della gravitazione universale di Newton per più di due secoli ritenuta onnicomprensiva ma che poi si è rivelata una caso particolare della relatività generale di Einstein. Per Popper dunque esisterebbero solo due tipi di teorie/ipotesi scientifiche:

1. Quelle che sono state esaminate, trovate false e scartate.

2. Quelle che finora hanno superato ogni tentativo di mostrarle false, ma che potrebbero essere “falsificate” in futuro.

In questa concezione la falsificabilità fa da linea di demarcazione tra scienza sperimentale e non scienza tanto da essere entrata nelle comuni definizioni di scienza intesa come "impegno all'impiego della razionalità, osservazione empirica, testabilità e falsificabilità" (J Coyne: Faith versus Facts, Penguin 2015 p 198). Senza questo attributo una teoria non può definirsi scientifica come, ad esempio, pretende di essere la psicanalisi. Da giovane Popper considerò questa disciplina (viveva allora nella Vienna di Freud) e ne notò la straordinaria capacità di autolegittimarsi: ogni nuovo caso clinico non faceva che convalidarla. Era questa una caratteristica che la accomunava al marxismo i cui adepti non potevano aprire un giornale senza trovarvi conferme alla loro interpretazione della storia. Le due teorie non erano però falsificabili: la psicanalisi non indicava alcun comportamento umano capace di contraddire i suoi dettami mentre il marxismo, il quale si vantava di essere scienza perché capace di fare previsioni storiche, razionalizzava sistematicamente le profezie che sbagliava(1).

Col tempo Popper si accorse che le continue conferme anziché una forza erano una debolezza: quello che veramente contava erano le convalide di previsioni ove la teoria mette a rischio se stessa. Un errore comune dei ricercatori è quello di adoperarsi a provare la propria teoria: un procedimento che porta facilmente a autoingannarsi; invece chi fa ricerca dovrebbe provare a smentire in tutti i modi la teoria che propone e, se non ci riesce, dare ad essa il titolo di verità pur provvisoria. Tra l’altro i ricercatori seri sono favorevoli alle critiche anche le più severe perché vedono nel loro superamento il mezzo di convalida più attendibile.

L’infalsificabilità è una caratteristica di quasi tutte le medicine  non convenzionali specie quelle che si definiscono tradizionali o "basate sulla antica saggezza”, prima fra tutte l’agopuntura ove di falsificabile  non c'è niente salvo forse la riluttanza dei suoi adepti a renderla tale. Infatti, al pari degli attributi dell'inesistente drago di Sagan, che differenza c’è tra il fluido vitale Qi  dell’agopuntura con relativi Yin e Yang, i meridiani corporei in cui il fluido dovrebbe scorrere, i punti strategici in cui infiggere gli aghi e nessun Qi, nessun Yin, Yang, nessun punto cutaneo da preferire? Cose che non possono essere verificate, affermazioni immuni da confutazioni, sono veridicamente prive di valore ed è invero straordinario che siano tanti a credere in un intervento terapeutico i cui fondamenti non sono in alcun modo accertabili né misurabili. L’esistenza di questi fluidi vitali, assieme a quella dei meridiani corporei e degli agopunti, è confinata in testi di medicina orientale scritti in epoca prescientifica e si sa bene in che stato si trovava allora la salute pubblica. 

Ma l’agopuntura funziona (in special modo allevia il dolore): lo affermano non pochi medici e la pratica è raccomandata da organismi internazionali quali l’Organizzazione Mondiale della Sanità che, a quanto si legge, ne riconosce l’utilità in non meno di 62 condizioni cliniche. Ci si può allora chiedere se non sia opportuno avere un approccio limitato alla efficacia di questo intervento a prescindere dai suoi dubbi fondamenti. Dopotutto per anni e anni ci siamo serviti di medicamenti senza sapere il loro modo di funzionare, esempio classico l'aspirina il cui il meccanismo d'azione divenne noto settanta anni dopo l'entrata in uso di questo farmaco.

Il fatto è che se gli ipotetici fondamenti dell'agopuntura sono inaccertabili con metodi scientifici non lo è la sua vantata azione clinica: per questo scopo ci sono i test clinici randomizzati e controllati (RTC). Si tratta un mezzo di verifica estremamente affidabile perché elimina dalla stima dell'azione terapeutica ogni interferenza capace di indurre a errore, specie quella dell'effetto placebo cioè l'attenuazione dei sintomi dovuta all'aspettativa di miglioramento che ogni paziente nutre all'inizio di una cura. Ebbene, stando a un grandissimo numero di lavori clinici l'agopuntura non ha prodotto nei pazienti effetti benefici oltre quelli del placebo. Risale al marzo di questo anno il giudizio negativo del NICE (National Institute for Health and Care Excellence) britannico sull'impiego dell'agopuntura nel dolore della zona lombare, forse la più frequente indicazione di questo intervento. Particolarmente grave è anche il dato che tanto maggiore è la qualità degli studi clinici sull'agopuntura tanto minore risulta l'effetto curativo al netto del placebo. Infatti se l'agopuntura avesse davvero una azione specifica questa diverrebbe sempre più evidente quanto migliore il metodo di esame. 

Una squalifica bella e buona che ha causato un disagio crescente nei cultori di questo intervento alcuni dei quali si sono serviti di ripieghi per sfuggire alle verifiche dei RCT. Popper ha notato che chi non vuole abbandonare una teoria invalidata da controprove cerca di salvarla in vari modi come reinterpretando ad hoc la teoria stessa oppure aggiungendo ipotesi ausiliari. Una operazione del genere ha però il prezzo di abbassare livello scientifico della teoria in questione. Nel caso dell'agopuntura si è ricorso a metodi di verifica meno stringenti di quelli prescritti dai RCT ad esempio trascurando il requisito del doppio cieco (2) e dando valore di prova ad aneddoti e all'esperienza clinica personale.

Va detto che tra le medicine discutibili l'agopuntura, con la sua aura esoterica e le sue cerimonie, è efficacissima nel generare un effetto placebo ed è naturale che i pazienti si credano realmente migliorati dopo un ciclo di cure. Resta il fatto che questo intervento, oltre a essere irrazionale, è privo di qualsiasi efficacia specifica e si traduce in un inganno, pur commesso con le migliori intenzioni, dei pazienti. Probabilmente sono presenti anche interessi al di fuori della scienza nel tenere in vita questa pratica. Ipotesi: in tempi di contenzioso sanitario alcuni medici possono trovare confortevole praticare un intervento definito complementare e di fatto sprovvisto di effetti collaterali. 

1. Qualcosa di simile può dirsi per l’astrologia basata sulla osservazione delle stelle unita ai dati biografici di singole persone le cui previsioni sono espresse così vagamente da non essere esposte ad alcun rischio di smentita.
2. Con questa tecnica né le persone oggetto dell'esperimento (volontari sani, pazienti) né gli sperimentatori sanno chi riceve un particolare trattamento. In questo modo si elimina l'interferenza dell'effetto placebo e si preserva lo sperimentatore da ogni tipo di bias. 

RELATIVISMO E MEDICINA

RELATIVISMO E MEDICINA 

L'autore di "Pel di carota", il francese Jules Renard (1864-1910), acerrimo nemico dei luoghi comuni, scriveva nel suo "Journal" che in società gli sarebbe piaciuto trovare un convitato, magari un professore di filosofia, che, all'opposto di quanto si sente dire continuamente, affermasse in tono perentorio: "Tutto è assoluto, niente è relativo!" Il relativismo scientifico non si discosta in essenza dal luogo comune che "tutto è relativo" anche se vi aggiunge un "pure in scienza".

Si tratta di una visione radicale che trae principalmente supporto dal pensiero dell'epistemologo Thomas Kuhn (1922–1996) per cui nelle rivoluzioni scientifiche non cambiano solo le teorie ma anche gli standard con i quali le stesse teorie sono valutate. Questo fa sì che ogni rivoluzione scientifica comporta anche un cambiamento dei metodi di misurazione di modo che la teoria vecchia e quella nuova non solo sono differenti ma anche impossibili a essere comparate tra loro. In altre parole il controllo critico di ogni teoria scientifica ha senso solo all'interno del suo proprio sistema di riferimento. Secondo Kuhn la storia della scienza non rispecchia un continuo progredire delle conoscenze ma una successione di bruschi passaggi da un paradigma a un altro, ogni nuovo paradigma essendo affatto estraneo al precedente. Si avrebbe così un processo ciclico con periodi di scienza "normale" caratterizzati da un consenso di opinioni al termine di ciascuno dei quali esperimenti con risultati discordati porterebbero a un nuovo modo di interpretare la realtà e l'instaurarsi di un nuovo paradigma. La sorprendente conseguenza di questa visione del mondo fisico è che ogni teoria può essere giudicata vera o falsa solo nel contesto del suo paradigma.

Kuhn era un filosofo serio, provvisto di una logica stringente e che tra l'altro di scienza se ne intendeva (aveva un Ph D in fisica a Harvard, che non è poco); il suo libro "La struttura delle rivoluzioni scientifiche" pubblicato nel 1962 è oggi un classico della filosofia e i critici trovano più agevole contestarne le tesi non tanto per quello che sono quanto per le contraddizioni con i fatti che esse cercano di spiegare.

Contraddizioni che appaiono evidenti a un esame non sofisticato della realtà. Una è che la storia della scienza contiene esempi che non si accordano con le tesi di Kuhn. Prendiamo il famoso passaggio dal modello geocentrico di Tolomeo a quello eliocentrico di Copernico/Galileo. Si tratta di sistemi opposti nelle conclusioni ma che condividono appieno i metodi di misurazione. Non siamo di fronte a paradigmi non comunicanti ma semplicemente a due modi di vedere le cose uno dei quali è più vicino al vero dell’altro. Il relativismo inoltre nega l'ovvia esistenza di una verità obiettiva alla quale approssimarsi sempre più come testimonia il continuo succedersi di errori e rettifiche nella storia della scienza. Come osserva l’epistemologo Karl Popper, i più grandi fisici della storia quali Galileo, Keplero, Newton, Einstein, Rutherford, Bohr, Heisenberg commisero continuamente errori, quasi tutti lo ammisero e si corressero imparando da essi (*). 

Grazie a questo ininterrotto lavorio la scienza ha fornito spiegazioni sempre più soddisfacenti della realtà. La teoria della gravitazione universale di Newton era una approssimazione alla verità enormemente migliore delle precedenti a causa del gran numero di conseguenze concrete e interessanti che essa conteneva; pur tuttavia era incompleta perché se chiariva le regole con cui si muovono i corpi celesti era incapace di spiegare come funzionava quello che pareva una attrazione a distanza tra essi. Newton si era reso conto di questo fenomeno incomprensibile con la fisica dell'epoca, lo trovava poco verosimile ma ci prestava fede perché si accordava bene con i suoi calcoli – Galileo no, chiamava l'ipotesi di una attrazione a distanza "fanciullaggine" e questo lo portò a fare uno dei pochi errori della sua carriera attribuendo la causa delle maree al movimento della terra. Sicché quando la meccanica di Newton venne sostituita (ci vollero più di due secoli) dalla teoria della relatività generale che spiega l'apparente attrazione a distanza con la deformazione dello spazio–tempo ci fu un ulteriore, grande progresso. Di nuovo, non c'è nessuna soluzione di continuità tra i due "paradigmi" che ne impedisca il raffronto; la sola differenza è che il paradigma successivo fornisce spiegazioni più esaurienti del precedente. Forse quello che talvolta appare un brusco alternarsi di teorie scientifiche diverse è meglio spiegato dal fisico Planck secondo cui una teoria scientifica non trionfa su un'altra convincendone gli oppositori ma perché questi muoiono e vengono sostituiti dagli adepti della nuova. 

Forse la decisiva ragione per rifiutare il relativismo scientifico è l'incongruenza di considerare ogni idea ugualmente vera all'interno della cornice intellettuale entro cui viene concepita. Ciò è un controsenso che stride con l'indiscutibile realtà del progresso. La scienza non è una religione litigiosa in cui si succedono riforme e controriforme sprovviste in pari misura di qualsiasi valore e senza alcun ritorno pratico per l'umanità: grazie ad essa un uomo di media cultura di oggi conosce la realtà (e si sa regolare secondo essa) meglio di quanto facesse la somma dei saggi viventi tre secoli prima. Un progresso che forse in nessun campo è stato così strepitoso quanto in quello della medicina. Come dice il matematico Norman Levitt:

"Tre secoli fa, medicina "rispettabile" e ciarlataneria si distinguevano appena, un fatto ben testimoniato dalle comiche figure dei medici che popolavano opere e commedie. Ma quello che da allora è avvenuto grazie alla alleanza della medicina con la pratica scientifica e la visione scientifica del mondo è una entità mutante di stupefacente forza e potere che ha tanto distanziato ogni antecedente storico da far sì che chiamare tutto ciò "medicina" è probabilmente un abuso di linguaggio." 

Il relativismo scientifico si è rivelato un nemico della medicina per la zattera di legittimità che pur involontariamente offre a chi propone modi di cura irrazionali. Il fatto che rispettabili filosofi sottoscrivano la tesi per cui in scienza possono esistere paradigmi contrastanti quantunque "veri" ognuno a suo modo è stata una occasione troppo forte perché non ne approfittassero volenterosi di vario genere che vivono ai margini della medicina scientifica. Il filosofo Paul Feyerabend (1922-1992), anche lui assertore dell'incommensurabilità delle teorie scientifiche, pensava addirittura che l'attuale posizione privilegiata della scienza nei piani di studio debba essere abbandonata permettendo l'insegnamento nelle università di qualsiasi visione della realtà come creazionismo, Vodù, astrologia, agopuntura ecc.

Le ordinarie prove cliniche mostrano che l'omeopatia non ha alcuna efficacia specifica? Si dice allora gli stringenti trial clinici oggi in uso non si adattano a questo intervento; per essa si richiedono modi di accertamento confacenti al "paradigma omeopatico" il quali, guarda caso, danno quasi sempre risultati favorevoli essendo inquinati dall'effetto placebo. E l'agopuntura? I suoi fondamenti (fluidi vitali il cui squilibrio causerebbe le malattie ecc dcc) sono detti inesistenti? I difensori dicono che per essa non si possono usare i criteri di valutazione della medicina occidentale. Il fluido vitale Chi e i suoi componenti Yin e Yang, affermano, vanno visti nel contesto di una pratica medica millenaria e considerati secondo i metodi di valutazione propri di essa. Parimenti si richiedono modi di valutazioni speciali adatti al paradigmi della medicina tradizionale cinese riflessologia inclusa, dell'Ayurveda indiana ecc.

In questo contesto vengono spesso introdotti elementi emozionali estranei a un giudizio obiettivo come l'accusa di "eurocentrismo" rivolta alla medicina scientifica e di ristrettezza intellettuale ai suoi adepti. E' quasi naturale che gli sbalorditivi successi della medicina occidentale abbiano destato l'invidia di chi pratica terapie prescientifiche con la conseguente tentazione di ricorrere al conflitto di culture per imbrogliare le carte. Espediente efficace perché essere imputati di discriminazioni su basi geografiche non è bello e mette l'accusato automaticamente sulla difensiva. Si accusa così i medici di vanagloria e presunzione quando rifiutano il buono che le medicine tradizionali offrirebbero. E' la retorica  del "best of two worlds" ignara del fatto che uno dei due mondi non ha nulla di valido da proporre all'altro. Come dice il già citato Levitt, "le conquiste della scienza medica hanno messo gli esperti nella condizione di esaminare, valutare e, abbastanza spesso, condannare le pratiche mediche di altre culture e di altre età. […] Negare ciò significa aprire la porta ad ogni sorta di sofferenze evitabili in questa società e in altre."

In conclusione il relativismo culturale potrà anche funzionare in alcune aree quali la morale e la legale ma non è lecito invocarlo, come viene fatto in medicina, a sostegno di teorie scientifiche decotte. Quanto giustificazioni del genere siano vane lo dice il naturalista Richard Dawkins con questa fulminante considerazione:

"Mostratemi un relativista culturale a 30,000 piedi di distanza e io vi mostrerò un ipocrita… Se state volando a un congresso internazionale di antropologi o critici letterari, il motivo per cui probabilmente arriverete a destinazione – il motivo per cui non precipiterete in un campo arato – è che un gruppo di ingegneri istruiti secondo la scienza occidentale ha fatto le somme come si deve." 

* A questo proposito Popper fa l'esempio del moscone che vuole uscire all’aperto e ottusamente continua a sbattere sul vetro della stessa finestra senza imparare niente dalla esperienza a differenza di Einstein che addirittura cerca gli errori per verificare le sue teorie. 

ONCOLOGIA "INTEGRATA": EFFICACIA SPECIFICA CERCASI

ONCOLOGIA "INTEGRATA": EFFICACIA SPECIFICA CERCASI

"Offering treatments that are little more than snake oil to cancer patients is ethically indefensible. Believers in acupuncture, naturopathy, Reiki, and homeopathy will argue that they are not unethical, because the treatments work. This argument, though, flies in the face of overwhelming evidence to the contrary. Those who argue that these therapies really work only demonstrate that they are unqualified to offer medical care." (Steven Salzberg, Blomberg Distinguished  Professor Johns Hopkins University.)

Scrivo a proposito di un editoriale apparso sul penultimo (novembre 2015) numero del "Notiziario regionale [toscano] delle medicine complementari" dal titolo: "Un altro importante passo verso l'integrazione", autore il direttore dell'Istituto Toscano Tumori (ITT),  professor Gianni Amunni (GA).

Una paginetta ove GA sostiene che "per affrontare in maniera corretta il tema delle medicine complementari in oncologia sia opportuno fare riferimento a quei principi di equità, prossimità, appropriatezza, qualità e sostenibilità che caratterizzano i valori del nostro servizio sanitario." Più ampiamente, il ricorso alle medicine complementari in oncologia deve essere, secondo GA, garantito a tutti (equità), essere ugualmente accessibile ovunque  (prossimità), giustificato dai criteri basali di efficacia, di qualità e di adeguato rapporto costi–benefici (appropriatezza) e, infine, sulla base, anche se non condizionante di questi valori, della sostenibilità economica. Conforme a ciò una delibera della Regione Toscana (G.R. 418/2015) che incarica l'ITT di far sì che l'integrazione oncologia–medicine complementari si compia secondo i sopraddetti principi.

Alla fine dell'articolo l'autore accenna all'obiettivo di evitare il dissidio tra "culture mediche diverse" il che richiederebbe una spiegazione. Penso che GA alluda al perdurante scetticismo di molti medici sul fatto che l'oncologia integrata sia utile ai pazienti. Ma il dissidio è inevitabile perché l'oncologia integrata manca palesemente di un requisito essenziale in ogni cura e che si chiama "efficacia" – sì, quella paroletta menzionata da GA, quasi en passant, a proposito della appropriatezza.

Ora, da che mondo è mondo, qualsiasi medico accorto non prescrive (né alcun paziente informato si sottopone a) una cura solo perché essa è "equa", "prossima", "appropriata" e "sostenibile" ma perché presume che faccia bene, funzioni di per sé e non come placebo, abbia insomma una "efficacia specifica". E desta meraviglia il fatto che l'oncologia integrata venga promossa senza che questo requisito essenziale sia ancora accertato per nessuno degli interventi usati da questa subspecialità.

Quali sono le medicine/cure con cui si vuole "integrare" il trattamento dei malati di tumore? Lo si può facilmente arguire dal contenuto del numero della rivista e delle cinque precedenti (nr 32–28, dal 2015 al 2013): sono omeopatia, agopuntura auriculopuntura compresa, altre pratiche della medicina tradizionale cinese come moxibustione, coppettazione, l'intrigante "martelletto fior di prugna" e altro. L'oncologia integrata si avvale anche di dietetica, massaggio, ginnastica, sostegno psicologico e qui la cose si fanno indecise perché questi interventi appartengono a trattamenti ancillari da tempo in uso in oncologia e non hanno bisogno di riclassificazioni. L'armamentario terapeutico dell'oncologia integrata include anche la fitoterapia e qui cade l'accusa dell'inefficacia dato che le piante contengono principi medicamentosi talvolta efficacissimi. Le obiezioni rivolte alla fitoterapia sono di altra natura quali la standardizzazione aleatoria e la presupposizione fondante non dimostrata di un sinergismo tra principio attivo e altri costituenti della pianta.
  

Coloro che propongono, autorizzano e, in special modo, applicano gli interventi di oncologia integrata non sembrano far tesoro di tutta la letteratura scientifica in proposito. L'impressione chiara è che essi si attengano solo a una parte di essa dando la preferenza a quella che riporta risultati favorevoli ed ignorando gli interventi critici. I quali ultimi sono numerosi e affidabili perché sempre basati su studi clinici randomizzati e controllati. Per esempio, ultimamente (2014) su Nature Review Cancer è uscita una accuratissima rassegna dal titolo: "Integrative oncology: really the best of both worlds?" la cui conclusione è decisamente negativa: l'oncologia scientifica non ha alcun bisogno di essere "integrata" con medicine complementari.

Le critiche rivolte a questa specialità medica di nuovo conio sono le stesse di quelle dirette ai singoli trattamenti complementari. Il primo esempio che viene a mente è quello dell'omeopatia inserita dalla Regione Toscana nei "Livelli essenziali di assistenza" ("essenziali", avete letto bene) senza considerare che questo intervento è ampiamente screditato. Nell'ottobre dello scorso anno è uscito "Acqua fresca?" un esauriente saggio di Garattini e collaboratori (Hoepli) la cui conclusione era l'eliminazione del punto interrogativo dal titolo. Garattini non è tenero: alla fine del libro arriva a scrivere che "i farmacisti dovrebbero vergognarsi a tenere negli scaffali [e i medici a prescrivere?] prodotti cui si potrebbero scambiare a caso le etichette senza alcuna conseguenza: nessuno se ne potrebbe accorgere perché tutti i flaconi dei prodotti omeopatici sono indistinguibili dato che non contengono principi atti misurabili." E' una critica devastante che fa seguito ad altre altrettanto decise quale l'analisi dell'australiano National Health and Medical Research Council pubblicata lo stesso anno e che incomprensibilmente vengono ignorate numero del Notiziario.

Per l'agopuntura, ampiamente usata nell'oncologia integrata, le critiche sono di pari severità: in pratica non c'è alcun studio clinico rigoroso che ne differenzi l'azione, quando presente, dall'effetto placebo – né potrebbe essere altrimenti dato che il "razionale" di questa pratica si basa su miti prescientifici. Appunti dello stesso carattere si possono fare a altre pratiche della Medicina Tradizionale Cinese quali la coppettazione, un intervento abbandonato in Occidente quasi cento anni fa – non molto dopo la tecnica del salasso. Lo scopo dichiarato di questa riesumazione clinica è "far circolare l'energia". Una pratica curiosa è il "martelletto fior di prugna" in uso al Policlinico di Careggi. Si tratta di un mazzuolo fornito di sette aghi (perché sette? deve esserci qualche connessione con la durata in giorni delle fasi lunari) applicato su aree cutanee sotto le quali si sospetta una stasi circolatoria allo scopo di "rimuovere i ristagni e riequilibrare il normale flusso energetico". Di quale energia si tratti è difficile sapere dato che essa non rientra in nessuna delle quattro forze fondamentali della fisica*. Si tratta probabilmente dell'immaginaria "forza vitale", un vecchiume metafisico rigorosamente "no metric" cui il progresso scientifico ha tolto ogni ragion d'essere ed è singolare che venga utilizzata per giustificare una cura praticata in un ospedale moderno.

A difesa delle terapie complementari usate dall'oncologia integrata si sente spesso dire che si tratta di interventi praticamente privi di effetti collaterali spiacevoli: quindi, se essi sono, come pare, graditi alla maggior parte dei pazienti, perché avversarli? Per alcune ragioni validissime, primo fra tutte il fatto che impiegandoli si cade nella fatale contraddizione delle medicine complementari: o si dice ai pazienti la verità (cioè che queste cure funzionano grazie a un effetto placebo) e allora si annulla in loro l'aspettativa di miglioramento alla base dell'effetto placebo stesso o si sostiene che questi interventi sono efficaci di per sé e allora non si dice la verità. Perché non si può promettere a malati tra l'altro particolarmente vulnerabili come quelli cui si rivolge l'oncologia integrata ad esempio che trarranno giovamento dall'applicazione di semi di vaccaria su determinati punti del loro orecchio perché ciò "porta alla correzione dei disturbi funzionali ed organici degli organi corrispondenti ai punti trattati" come sostiene un opuscolo del dipartimento oncologico di un ospedale universitario. Un danno addizionale è la diseducazione scientifica del pubblico per quel che riguarda la salute. Se istituzioni che dovrebbero essere affidabili come governi regionali e facoltà mediche** danno implicitamente legittimità scientifica a corrispondenze mitologiche quali quelle tra zone dell'orecchio e organi interni, a entità metafisiche come energie vitali (Yin e Yang ad esempio), a chimiche inesistenti (memoria dell'acqua) non ci si può lamentare se poi la gente smette di vaccinare i figli perché crede che le vaccinazioni producono l'autismo o si affida a pseudocure (ultima la terapia Vanoni con cellule staminale ottenute in un laboratorio rudimentale). Pericolo ugualmente grande è il messaggio implicito che "anything goes" trasmesso ai giovani medici sotto il manto alla moda del relativismo culturale. Il punto è che in medicina "anything does not go at all" ed è compito del medico coscienzioso e competente di impiegare soltanto ciò che è veramente utile ai malati.

Un'ultima osservazione riguarda l'uso della statistica. Chi compila/contribuisce al Notiziario sembra non rendersi conto che una significatività statistica (quella comunemente in uso calcolata secondo la statistica frequentistica) spesso occasionalmente ottenuta non può essere usata a sostegno di una ipotesi tanto più se l'ipotesi è improbabile. E le ipotesi cliniche delle medicine complementari sono anche improbabili. Come diceva il matematico Henri Poincaré, il calcolo delle probabilità non è una scienza meravigliosa che dispensa il ricercatore dall'avere buon senso.

*Nucleare forte, nucleare debole, elettromagnetica, gravitazionale.

**Alcune università italiane organizzano da tempo corsi "master" in medicine non convenzionali. 

GARATTINI TORNA A MOSTRARE CHE L'OMEOPATIA E' ACQUA FRESCA. SERVIRA'? NO

GARATTINI TORNA A MOSTRARE CHE L'OMEOPATIA E' ACQUA FRESCA. SERVIRA'? NO

“Un argomento [l'omeopatia] che, come la chiaroveggenza, mi manda veramente in bestia: la chiaroveggenza supera a tal punto la credibilità che mette fuori discussione le facoltà ordinarie di una persona; ma nell’omeopatia sono in gioco il buon senso e la comune osservazione, e l’uno e l’altra se ne andrebbero al diavolo qualora le dosi infinitesime avessero un qualsiasi effetto” (da una lettera di Darwin)

Ho comprato il libro sull'omeopatia curato dal farmacologo Silvio Garattini intitolato "Acqua Fresca?" (Sironi editore) anche sapendone più o meno il contenuto: una ulteriore dimostrazione che non esiste alcuna ragione credibile per cui l'omeopatia possa funzionare né alcuna prova credibile che essa in realtà funzioni. Il libro è in vendita da neppure due mesi ma è già iniziata la rappresentazione d'una commedia già vista con protagonisti che seguono un copione collaudato più volte .

IL LIBRO

Sono sette sezioni redatte oltre che da Garattini da cinque esperti in farmacologia e/o metodologia clinica da ognuno delle quali scelgo alcuni punti che penso meno noti o/e più interessanti degli altri.

1. Breve introduzione all'omeopatia 

Qui non c'è proprio niente di nuovo ma è virtualmente impossibile per chiunque parlare in generale dell'omeopatia senza dire cose già dette o ridette. Ci sono comunque rilievi storici forse meno noti come il fatto che il fondatore dell'omeopatia, il medico tedesco Samuel Hahnemann (1775-1843), ne aveva derivato il principio da quello della vaccinazione introdotta dal suo contemporaneo Edward Jenner (1749–1823). Ambo le concezioni si basano su una similitudine ma il carattere fondante è interamente diverso: Jenner mirava a prevenire una malattia mentre Hahnemann intendeva curare ogni malattia in atto. C'è poi, spiegato assai bene, l'immancabile numero di Avogadro atto a farci capire che in ogni soluzione il numero di molecole disciolte è necessariamente finito che che quindi ogni diluizione seriale porta a un certo punto la scomparsa totale della sostanza ivi disciolta. Va detto che Hahnemann visse due secoli prima che venisse accertata la struttura granulare della materia intuita due millenni avanti a lui da Epicuro ed era per lui concepibile che ogni soluzione spinta all'infinito contenesse ancora una pur minima parte del soluto. La dimostrazione definitiva dell'esistenza degli atomi avvenuta agli inizi del 900 e l'avvento pochi anni dopo della fisica quantistica fu un colpo per gli omeopati i quali da allora hanno cercato di confutare le obiezioni che derivavano da questi progressi della scienza. Tali difficoltà vanificavano anche il parallelo con i vaccini i quali contengono sempre piccole dosi dell'antigene contro cui si vuole stimolare il sistema immunitario del paziente.

Il capitolo tratta anche una fondamentale questione stranamente poco nota  per cui l'onere della prova di una ipotesi viene da taluni posta a carico di chi propone l'ipotesi stessa. Così chi sostiene l'omeopatia sembra pretendere che siano altri a dimostrarne l'inefficacia. Viene qui a mente l'analogia con la famosa teiera di porcellana che il filosofo Bertrand Russell immaginava orbitare tra la terra e Marte, così piccola che nessun strumento ottico poteva rilevarla . E' possibile che esista? Sì. Ma, concludeva Russell, non poterne dimostrare l'inesistenza non è una prova che la teiera esiste. Buona parte della querelle sull'omeopatia si è sviluppato in questo senso con gli omeopati che sfidavano i critici a dimostrare che l'omeopatia è inefficace. In questo senso l'efficacia l'omeopatia è una teiera di Russell. O il temibile "Flying Sapaghetti Monster" (qua sotto) d'impossibile smentita.

2. Legislazione dei prodotti omeopatici

Il capitolo illustra bene le contraddizioni cui va spesso incontro il legislatore quando si occupa di una questione scientifica mal definita. Perché il rimedio omeopatico non è un farmaco o medicinale il quale propriamente è, dice Garattini che ha una qualche esperienza in materia, "una sostanza o un composto in grado di influenzare i processi fisiologici o patologici di un organismo e che si impiega per la prevenzione e la cura di una specifica malattia". Forse conscio di ciò, il legislatore si è limitato a trattare la sicurezza del prodotto sorvolando sulla sua efficacia. Al riguardo sono emerse altre incongruenze quale il fatto che, pur implicitamente riconosciuti inefficaci, i prodotti omeopatici posso essere venduti solo in farmacia come se avessero una capacità curativa. Altra contraddizione è negarne la rimborsabiltà da parte del SSN consentendo però la deducibilità fiscale del costo.

Va detto anche che il legislatore non sembra aver avvertito che per la sola ragione di occuparsene come se fossero veri farmaci ha implicitamente conferito legittimità ai preparati omeopatici.   

3. Letteratura scientifica

Il capitolo è a cura di Giorgio Dobrilla, un internista esperto in metodologia medica che qui cerca di tirare un succo dalla sterminata letteratura scientifica sull'omeopatia fondandosi in modo particolare le rassegne qualificate. In massima sintesi si può partire dalla meta–analisi di Linde e altri pubblicato sul Lancet nel 1997 che non escludeva una azione curativa dell'omeopatia distinguibile dall'effetto placebo anche se non trovava prove sufficienti che l'omeopatia fosse efficace in "any single condition". Un po' come dire "funzione in tutte le malattie tranne quelle menzionate dal Dorland's Medical Dictionary". Giustificazione, se giustificazione era, azzerata da un'altra meta–analisi del 2005 anch'essa apparsa sul Lancet e accompagnata da un editoriale intitolato "The End of Homeopathy" ove si concludeva che l'azione curativa dell'omeopatia era interamente riconducibile a un effetto placebo. Conclusione ribadita da una indagine eseguita nel 2010 dallo Science and Technology Committee britannico che non trovava plausibili i fondamenti dell'omeopatia, negava l'efficacia specifica dei prodotti omeopatici e deprecava lo spreco di risorse pubbliche da parte del proprio Servizio Sanitario Nazionale quando finanziava ulteriori studi clinici sull'argomento. Dello stesso parere anche una analisi dell'australiano National Health and Medical Research Council pubblicata quest'anno.

Cos'altro ci vuole per provare l'inutilità dell'omeopatia? sembra chiedersi l'autore del capitolo che si dichiara pessimista sul fatto che la disputa sull'omeopatia abbia una buona volta fine.

   

4. Memoria dell'acqua e umana insipienza

Vi si parla dell'incredibile vicenda della "memoria dell'acqua" ovvero del supposto fenomeno per cui nel solvente rimangono impresse le virtù curative del rimedio ivi disciolto. Se fosse vero sarebbe stato un colpo gobbo per i sostenitori dell'omeopata perché avrebbe giustificato i preparati omeopatici che non contengono alcuna molecola di medicamento. Il capitolo riassume bene la vicenda dell'immunologo francese Jacques Beneveniste che credeva di aver osservato un effetto (degranulazione di cellule bianche del sangue dopo esposizione a puro solvente). Non si sa bene se Beneveniste fosse tutto il tempo in buona fede o se, accortosi dell'errore, continuò a mostrare di crederci per salvare la faccia: perché chi può ora entrare nella testa di costui? come dice il Manzoni a proposito di Ferrer ("giacché chi può ora entrare nel cervello di Antonio Ferrer?"). Se fosse stato tutto il tempo in buona fede Beneveniste sarebbe molto probabilmente stato vittima del "confirmation bias" un fenomeno psicologico per cui il ricercatore cerca e considera solo informazioni che confermano ciò di cui è convinto.  

Il capitolo contiene poi una obiezione all'omeopatia originale quanto devastante. Ed è che le moderne tecniche di analisi chimica permettono di trovare in tutto che assumiamo tracce di infinitesime di decine di migliaia di sostanze di origine naturale o antropica, cioè le stesse sostanze che diluite costituiscono i farmaci omeopatici i quali risulterebbero così un "un doppione inutile di miscele che assumiamo in modo inconsapevole senza però che si notino effetti curativi correlati".

5. Effetto placebo e omeopatia 

Questo mi sembra il capitolo meno riuscito del libro almeno dal punto di vista della chiarezza. Va anche detto che il placebo è un fenomeno ancora poco compreso e non è facile essere chiari in materia. Ben spiegato è comunque il problema deontologico che il placebo pone e che è menzionato alla fine del capitolo. La letteratura medica dice a chiare note che l'omeopatia non ha efficacia specifica e se agisce è solo grazie al un effetto placebo. E l'effetto placebo è prodotto principalmente dall'aspettativa di miglioramento per la quale è necessaria la fiducia da parte del paziente che la cura cui viene sottoposto sia di per sé efficace. Sicché bisogna che il medico menta al paziente dicendogli che la cura è di per sé efficace o almeno ometta di dirgli che la cura è di per sé inefficace. In altre parole l'omeopatia funziona solo se il medico infrange in qualche modo la deontologia professionale. Insomma siamo di fronte a una difficoltà irrisolvibile, una aporia platonica. Il capitolo contiene anche una ottima definizione di placebo che non mi pare di aver letto altrove per cui "placebo è, a tutti gli effetti, una suggestione esercitata tramite l'imitazione di un trattamento farmacologico specifico". 

6. Medici e omeopatia: qualche numero 

Dal gran numero di farmacie che accanto alla insegna luminosa aggiungono: "OMEOPATIA" si può pensare che siano molti i medici omeopatici attivi in Italia. Sorpresa: gli omeopati italiani sono relativamente pochi. L'autore del capitolo fa un calcolo in base al numero degli affiliati alle associazioni professionali e arriva al risultato di 700. Pochi invero se pensiamo che attualmente sono 250.00 i medici che praticano la professione nel nostro paese: siamo a circa 3 su mille. E i pazienti? L'autore parla di un 4% ma non è chiaro come è ottenuta questa percentuale: si tratta di soggetti che si curano regolarmente con l'omeopatia o quelli che lo fanno solo occasionalmente. Alla prima categoria, per inciso, appartiene tra gli altri il dottor G Pepe, già curatore, oggi solo editorialista del supplemento Salute di Repubblica, il quale afferma di usare regolarmente l'omeopatico l'Oscillococcinum (fegato di anatra muschiata in soluzione diluita all'estremo) quando si ammala d'influenza. Sic est enim: in questo modo va certa informazione scientifica nel nostro paese.

L'autore si pone anche una originale domanda: cosa succederebbe se scioperassero i medici omeopatici italiani? Certo disagi e danni trascurabili se scioperassero i 7000 cardiologi attivi nei reparti ospedalieri. Misurare il valore delle cose dalla loro assenza è un ottimo sistema: i vecchi che, come chi scrive, hanno, durante la scorsa guerra, vissuto per mesi e mesi senza luce elettrica e acqua corrente possono certificarlo.  

Il capitolo tocca anche un lato preoccupante della questione: l'insegnamento post laurea dell'omeopatia (e di altre medicine "complementari") nelle università. Alcuni atenei (Bologna, Firenze, Siena, Tor Vergata) insegnano infatti l'omeopatia in corsi master di "medicina integrata". C'è anche un corso di omeopatia per farmacisti aperto a Bergamo. Un soggetto di notevole gravità ripreso nelle conclusioni del libro.

Conclusioni

"E' sconcertante i fatto che questo dibattito [sull'omeopatia] continui a dispetto di 150 anni di prove sfavorevoli…" Garattini, che cura questa sezione, cita a mo' di conclusione la frase tolta dal già citato editoriale del Lancet. Sembrerebbe che i proiettili della critica fondata sulla scienza piuttosto che demolire la corazza dell'omeopatia abbiano perso via via il loro potere di penetrazione. E le pur difettose repliche degli omeopati hanno consentito loro di superate le periodiche crisi. Si tratta in genere di argomenti non appropriati spesso del tipo che i logici chiamano "ignoratio elenchi" ove ελεγχος significa "confutazione". Un argomento dei più tenaci è il "non sappiamo come l'omeopatia funzioni, ma funziona". Ma non ha senso ripetere questo slogan dopo che tutte le prove cliniche di buona qualità hanno mostrato che l'omeopatia, oltre che mancare dei fondamenti scientifici perché possa funzionare, non funziona.

Lo stesso paragrafo tratta del più grave problema riguardante l'atteggiamento delle strutture pubbliche verso l'omeopatia – e le medicine complementari in genere. Le università pubbliche che organizzano corsi su cure, come l'omeopatia, non basate sulla scienza dovrebbero rendersi conto della confusione che ingenerano nelle menti dei futuri medici. Il filosofo Unamuno chiamava l’Università di Salamanca di cui era rettore “tempio dell’intelletto”. Oggi si pensa alle università in modi meno reverenziali ma resta immutata la norma che in queste istituzioni non si debbano insegnare fesserie. Così come a fisica non è permesso di dire agli studenti che esistono velocità superiori a quella della luce, a lettere che la poesia di Saffo appartiene al genere epico, a filosofia che Popper è un pensatore idealista, non deve essere consentito che a medicina si dicano in corsi post laurea cose in contrasto con quanto insegnato prima della laurea.

Di recente la facoltà di farmacia dell'università di Pisa ha annunciato un master in "cosmesi e medicina omeopatica", iniziativa criticata dai professori di chimica della stessa facoltà (Repubblica, supplemento del venerdì 20-11-2015, p.45). La reazione alle critiche da parte d'uno degli organizzatore è un capolavoro di "ignoratio elenchi": "…Le accuse del mondo accademico? Le capisco ma essere integralisti non porta lontano: esistono anche le facoltà di Teologia." Mancia competente a chi trova una ragione per rispondere a una obiezione del genere. 
Responsabilità analoghe hanno gli ordini dei medici che non si dissociano pubblicamente da pratiche terapeutiche non fondate sulla scienza, e le farmacie che accanto a medicine efficaci vendono ciò che si può propriamente definire "acqua fresca".

Così come per ora è impostata, la querelle sull'omeopatia sembra destinata a non finire mai ed è inutile ostinarsi a convincere con argomenti razionali quella parte di pubblico che non ha alcuna voglia di ragionare. Dovrebbe però essere possibile ridurre progressivamente il fenomeno omeopatia togliendo a questa, diciamo, disciplina gli aspetti esteriori che le danno prestigio e autorità agli occhi di chi non ha una accettabile preparazione scientifica o semplicemente fa fatica a pensare col proprio cervello.