Medicina e illusioni

lunedì 23 settembre 2013

"MEDICINA BASATA SULL'EVIDENZA". PROBLEMI DI "EVIDENZA"

Si legge spesso di terapie cosiddette complementari quali l'agopuntura o la medicina tradizionale cinese che, pur avendo fondamenti scientifici dubbi, sono utili e legittime poiché hanno passato il test della "medicina basata sull'evidenza". Questa locuzione, apparsa all'inizio degli anni novanta nella letteratura medica italiana, è la traduzione abborracciata dell'inglese "evidence-based medicine" o EBM ove però "evidence" significa non evidenza ma prova. Una corretta traduzione italiana sarebbe "medicina basata sulle prove di efficacia" ma per scopi pratici uso qui l'abbreviazione di lingua inglese EBM.

La EBM consiste, secondo il pensiero del suo ideatore, il medico canadese Dave Sackett, "nell’uso coscienzioso, esplicito e giudizioso delle migliori prove disponibili per prendere decisioni sull’assistenza del singolo paziente". Si tratta in definitiva di uno strumento divenuto da Galileo in poi così ovvio che sembra inutile ricordare: infatti chi può essere contro qualcosa che è "evidence-based"? In realtà esso ha l'importante funzione di sottolineare che nella pratica medica intuizione e esperienza personale spesso non sono sufficienti a far prendere la decisione migliore. Una regola ancor più valida ai tempi non lontani della "medicina basata sull'eminenza" (secondo il termine di Edzard Ernst), ove a contare era il giudizio del Direttore e l'orientamento della "scuola".

Dunque "evidence", in italiano prove (resisto a non usare il comodo ma inappropriato vocabolo "evidenze" che, ahimè, sta straripando nel lessico medico - l'ho sentito usare in TV anche dalla professoressa Cattaneo da poco senatrice). Prove da cercarsi dove? Nella letteratura medica di buona qualità, cioè quella fatta di lavori clinici randomizzati, controllati e, quando è possibile, a doppio cieco: gli RCT ("randomized controlled trials"). O, ancor meglio, nelle meta-analisi ben fatte in cui si esaminano criticamente le pubblicazioni su un argomento talvolta controverso e si giunge a una conclusione/raccomandazione. E a proposito di meta-analisi affidabili è obbligatorio ricordare quelle a cura della organizzazione Cochrane (http://www.cochrane.org/), una fondazione non profit cui collaborano specialisti nelle diverse aree della medicina.

Tutto bene dunque? Non proprio perché la EBM si è prestata senza volerlo a dare un indebito appoggio a terapie dal fondamento scientifico incerto e di dubbia utilità tra cui oltre le già ricordate agopuntura e medicina tradizionale cinese figurano l'omeopatia, il Reiki e altre ancora. Infatti la EBM, col privilegiare le prove di efficacia, mette implicitamente in secondo piano la fondatezza scientifica degli interventi diventando così inadeguata a valutare ipotesi poco plausibili. Talchè, in teoria, la EBM potrebbe avallare anche un rimedio degli stregoni africani come il "Tamburo Terapeutico del Congo" se qualche lavoro clinico formalmente ben fatto ne documentasse accidentalmente l'efficacia in qualche patologia. E siccome i risultati clinici favorevoli solo per accidente, o per errore sistematico, o per "bias di pubblicazione" (vedi poi) sono frequenti nella letteratura medica, chi sostiene una cura improbabile ha sempre a disposizione qualche risultato positivo da contrapporre alle critiche ottenendo così il beneficio del dubbio e il via libera a ulteriori ricerche. In questo modo la EBM, senza volerlo, fa sì che idee sbagliate assumano la dignità di una legittimazione imminente o per lo meno possibile al pari di buone idee non ancora convalidate dalla ricerca.

A complicare il problema sta la nota regola che "absence of evidence is not evidence of absence" (vedi il mio precedente post "Ulteriori prove sono necessarie…") per cui, in principio, non si può escludere un fatto anche se di esso mancano le prove. Di conseguenza le riviste mediche, comprese le Cochrane, non concludono mai che un trattamento è inefficace anche nei casi più ovvi; non vi leggeremo mai sentenze definitive come "le caramelle di miele non curano le lesioni del menisco", ma che "allo stato attuale delle conoscenze non esistono prove ("evidence") che le caramelle al miele abbiano un effetto favorevole sulle lesioni del menisco". Per ora no ma in futuro chissà è l'ammissibile corollario.

Se è ragionevole che le meta-analisi evitino le esclusioni categoriche attenendosi a una cautela in uso anche nella vita comune ("non si sa mai quel che ci può capitare, i casi sono tanti!" dice Geppetto a Pinocchio mettendo in serbo le bucce della frutta) appare meno giustificata la frequente chiosa di auspicare ulteriori ricerche quando è chiaro che queste potranno solo dare altri i risultati negativi data l'incongruenza del loro oggetto. A questa tentazione non sfuggono neppure le riviste Cochrane, una delle quali, ad esempio, auspicava nuovi studi sull'omeopatico Oscillococcinum nella prevenzione dell'influenza purché fosse usato un materiale clinico più ampio http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10796675.

Un problema addizionale delle meta-analisi riguardanti le medicine complementari può essere l'orientamento di chi le redige. Di regola, e ovviamente, le riviste sistematiche sono affidate a esperti in materia: una rassegna sulla chirurgia del glaucoma sarà affidata a un oculista specializzato in questo settore, il punto sulla cura dell'enfisema a uno pneumologo ecc, cioè a medici che praticano la medicina basata sulla scienza. Ma le medicine complementari non si basano interamente sulla scienza (alcune per niente) e come tali sono controverse. Chi le sostiene, e magari ne trae profitto praticandole e/o insegnandole, avverte le inevitabili critiche e può sviluppare un atteggiamento difensivo che allontana dall'imparzialità di giudizio. In questi casi una rivista sistematica piuttosto che a "esperti" in materia andrebbe affidata a chi si occupa di una disciplina indipendente qual è la metodologia clinica, ed è quindi immune dalle conseguenze pratiche che possono derivare dalle conclusioni che trae.

Prendiamo una recente rassegna Cochrane che valuta l'impiego dell'agopuntura nella profilassi dell'emicrania (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19160193). Dei sei autori, uno era impiegato dalla British Medical Acupuncture Society, tre esercitavano l'agopuntura come libera professione ed avevano, assieme ad altri due, ricevuto da società di agopuntura rimborsi spese per partecipare a congressi e/o compensi per conferenze sull'agopuntura. Tutte condizioni che non favorivano l'imparzialità dei compilatori dato che un giudizio negativo avrebbe influenzato negativamente la loro attività clinica e didattica.

Le conclusioni di questa rassegna ("infatti" verrebbe da aggiungere) sono che l'agopuntura ha un'azione favorevole nel prevenire l'emicrania almeno quanto farmaci attualmente in uso. Si può considerare la rassegna affidabile quanto le altre curate da Cochrane e accettarne l'esito? Non tanto perché gli autori si smentiscono da soli quando vi riconoscono che l'agopuntura simulata ha la stessa efficacia dell'agopuntura "vera" ("there is no difference for an effect of 'true' acupuncture over sham intervention") senza rendersi conto di equiparare l'agopuntura al placebo e render così invalida la conclusione di efficacia. Infatti una azione terapeutica ottenuta in questo modo è per definizione placebo e non c'è tanto da girarci attorno.

Quella di sorvolare sull'aspetto scientifico di base è forse l'obiezione principale da fare alla EBM. Ce ne sono altre, una importante è che la EBM può essere influenzata dal bias di pubblicazione cioè la tendenza dei ricercatori e delle riviste mediche di pubblicare solo dati positivi. In questo modo la EBM viene a fondare il proprio giudizio su un materiale che inclina indebitamente a una visione "ottimistica" dei risultati. Ben Goldacre, un medico inglese esperto in metodologia clinica, ha individuato tra i primi questo problema riportando l'esempio che di 74 ricerche cliniche sottoposte al vaglio della FDA americana solo 40 sono state pubblicate di cui 37 avevano un risultato positivo mentre delle 34 non pubblicate ben 33 erano negative.

Un merito della EBM è stato quello di aver stimolato l'interesse di quanti si occupano di problemi sanitari sui meccanismi della conoscenza scientifica. Si è così avuta una messe di lavori tesi a individuare i modi più adatti per giungere alle corrette decisioni diagnostiche e terapeutiche. Sono stati scomodati i maggiori filosofi della scienza e svariate pubblicazione in questo campo menzionano Popper, Kuhn e Feyerabend. Tutte cose utili alla cultura della classe medica sebbene di incerta utilità per il progresso della medicina. Il premio Nobel per la fisica Steven Weinberg affermava di non conoscere nessuno che abbia contribuito al progresso della fisica nel periodo postbellico le cui ricerche sono state aiutate significativamente dal lavoro di filosofi. Allo stesso modo Wittgenstein, che di scienza se ne intendeva, dubitava fortemente che i suoi scritti filosofici riuscissero utili a qualche ricercatore. Esiste piuttosto il pericolo (in parte avverato, temo) che la EBM si converta in una nuova ideologia medica, e che in virtù del suo approccio interdisciplinare offra l'occasione di chiacchiere e controversie improduttive in un'epoca come la nostra più di altre "vaga di ciance e di virtù nemica" come Leopardi chiamava l'età in cui visse.

lunedì 2 settembre 2013

LA MEDICINA DEL VANILOQUIO

Sembra fatta. Dopo lunghe discussioni l'Ordine Nazionale dei Medici ha stabilito che secondo il nuovo codice deontologico in preparazione il paziente non si chiamerà più "paziente" ma "persona assistita" (Corsera 21-8-2013). Perché? Ce lo dice Amedeo Bianco, l'attuale presidente dell'Ordine oltreché senatore della Repubblica: il termine, afferma Bianco, "trasmette il significato immediato di chi ha il diritto a ricevere cure e assistenza senza passività". Cosa cambierà realmente? Nulla.

Certo, esistono modi irriguardosi di rivolgersi ai pazienti e di parlarne, spesso frutto di abitudine o insensibilità. Uno di essi è identificare il malato con la malattia che lo affligge e descriverlo come "un caso di…", una locuzione che se usata da un assistente durante la visita ai reparti mandava regolarmente in bestia Tinsley Harrison, il clinico americano coordinatore delle prime edizioni dei "Principles of Internal Medicine", la Bibbia della clinica. Individuare questi modi nel nuovo codice deontologico e sconsigliarli può essere utile mentre non serve complicare il lessico con terminologie ingombranti.

Rileggendo la spiegazione di Bianco si intuisce lo spirito dei tempi che la ispira. In quel "ricevere cure senza passività" sta un concetto di conio recente, quello dell'"empowerment" per cui al paziente viene conferita una maggiore autorità nelle decisioni che riguardano la propria salute. Un principio ottimo di cui però non si sente il bisogno dato che esso è totalmente secondario a una cosa che nella vera medicina c'è già: la corretta informazione del paziente. Informando bene il paziente lo si coinvolge automaticamente nella scelta della condotta da seguire.

Faccio un esempio in un settore che conosco bene. Prendiamo un ottantenne che si è accorto di vedere meno in un occhio tanto da non poter più leggere il giornale se dipendesse solo da quell'occhio. La causa è una opacità nella parte posteriore del cristallino che dimezza l'acutezza visiva. L'altro occhio è essenzialmente OK e il paziente non ha alcuna difficoltà con l'acutezza visiva globale né con il campo visivo che è indenne in ambo gli occhi

Tecnicamente esistono le indicazioni per una operazione di cataratta, ma conviene davvero al paziente farsi operare? I rischi dell'intervento sono minimi, però ci sono. Al sommo della sfortuna c'è l'eventualità di una infezione intraoperatoria con relativa endoftalmite che di regola comporta la perdita della vista. C'è poi il fatto che nei primi anni dopo un intervento di cataratta aumenta sensibilmente il rischio di distacco di retina; ci sono anche dati per cui l'operazione può peggiorare una patologia della macula retinica allo stato iniziale. Esistono infine i rischi connessi con lo stesso intervento: si tratta di un ottantenne e un'operazione, anche se piccola e in anestesia locale, è sempre una operazione.

Al paziente la scelta. In un caso del genere la decisione è di rimandare; può darsi invece che il paziente, specie se in buone condizioni generali e ancora attivo, veda nell'abbassamento della vista di un occhio una menomazione intollerabile e decida per l'intervento. Allora si opera. In questo caso, e chissà in quanti altri, non c'è nessuna passività da parte del paziente, basta che esso abbia ricevuto una informazione esauriente e, anche, calibrata alla sua cultura. Io (e i colleghi che conosco) ho sempre fatto così senza rendermi conto di generare l' "empowerment" del paziente: un po' come monsieur Jourdain del Borghese Gentiluomo di Molière che si accorse di aver parlato in prosa per quarant'anni senza saperlo.

Penso che imporre il termine "persona assistita" al posto di "paziente" risponda all'illusione tutta italiana di poter cambiare le cose cambiando le parole. Ma non è col vocabolario che si migliora la medicina e si fa l'interesse dei malati. Per questo fine il metodo più sicuro è far sì che la competenza dei medici sia sempre migliore. E a questo scopo, se si vuol proprio agire sulla comunicazione, una via è rendere obbligatoria per i medici una ottima conoscenza dell'inglese. Intendiamoci, non voglio dire che chi non sa l'inglese non è un buon medico, voglio dire che sapendolo sarebbe ancora migliore. Questo perchè ormai l'inglese per chi si occupa di scienza (e la medicina è scienza applicata) è come il latino per gli intellettuali del medioevo: bisogna saperlo bene. Una delle tante ragioni è che per aggiornarsi adeguatamente occorre andare alle fonti originali le quali sono sempre in inglese. Un fatto a sostegno di questa opportunità: non vedo in rete che del già menzionato "Principles of Internal Medicine", manuale quasi obbligato per chi fa il nostro mestiere, esistono la traduzione tedesca, francese, olandese né in lingue scandinave, cioè nelle lingue delle nazioni scientificamente più avanzate del continente. Segno che i medici di quei paesi non hanno bisogno di traduzioni dall'inglese e non devono attenderle per tenersi aggiornati. Imitare i più bravi (non dico in tutto) funziona fin da quando andavamo a scuola.

Un recente settore dove abbonda la fantasia linguistica, e a cui il concetto di "empowerment" appartiene, è quello della "Medicina centrata sulla persona", vedi http://www.intempo-online.com/medicine-non-convenzionali/143-medicina-centrata-sulla-persona.html autore il dottor Roberti di Sarsina (RdS). Ma perché istituire una medicina speciale "centrata sulla persona"? La ragione, si sostiene, è che la medicina attuale si interessa solo alla malattia trascurando il malato nella sua interezza di corpo e di mente. Questa però è una fallacia logica (detta dello "straw man") in cui si critica qualcosa facendone una rappresentazione banalizzata e distorta. Infatti la vera medicina pone già il malato in tutti suoi aspetti al centro dell'attenzione sicché non c'è alcun bisogno di nuove medicine quando semplicemente basta seguire con diligenza le regole di quella che c'è già. Richiamare i medici a queste regole se si pensa che siano disattese è la soluzione naturale.

Ho citato l'articolo di RdS anche perché in esso si trovano esempi di vaniloquio simili a quello di "persona assistita". Eccone uno. Occorre, vi si legge, rivolgere l'attenzione "alle capacità di auto-guarigione, al risveglio delle potenzialità individuali che sostengono ed amplificano i benefici del trattamento". Bellissime parole ma come? La vaghezza funziona benissimo in poesia, al liceo ci hanno spiegato il miracolo della vaghezza leopardiana, ma in medicina se si vuol affermare un effetto bisogna specificare come ottenerlo. RdS accenna solo a un modo: quello di sfruttare le potenzialità della "medicina integrata" la quale si avvale di medicine non convenzionali (MnC) quali agopuntura e omeopatia.

"Medicina integrata" dunque. Ecco un altro neologismo che alla prima suona bene. Ma ha un significato? Perché non c'è bisogno di sfogliare il grande dizionario del Battaglia per sapere che integrare significa aggiungere qualcosa a qualcos'altro che quel qualcos'altro non ha. E non si può "integrare" la medicina con le MnC dato che queste non hanno una attività specifica e producono solo un effetto placebo. Ma l'effetto placebo lo suscita legittimamente anche la medicina autentica, non occorre nessuna medicina ancillare per crearlo. Quindi il termine "medicina integrata" è in essenza vaniloquio, paragonabile al quello di "indagine conoscitiva", termine che si sente spesso nei notiziari televisivi: è sufficiente dire "indagine" come è sufficiente dire semplicemente "medicina".

Ho parlato della fallacia logica chiamata dello "straw man" insita nelle ragioni della "medicina centrata sulla persona". Chi propone questa medicina cade spesso in un'altra fallacia, quella "della conclusione irrilevante". Torniamo all'articolo di RdS (non ho niente contro questo collega ma il suo articolo è paradigma delle contraddizioni insite nei temi che tratto). Dopo aver proposto l'integrazione con le MnC ci aspetteremmo riferimenti scientifici sulla efficacia specifica di questi interventi. Invece RdS tace su questo punto essenziale e passa (competentemente) a descrivere varie normative vigenti sulle MnC: in che modo esse vengono definite dall'americano "National Center for Complementary Alternative Medicine" (NCCAM) e dall'Organizzazione Mondiale della Sanita' (OMS), come l'OMS le classifica, quali sono le decisioni in proposito dell'UNESCO e dell'Unione Europea, quali le linee guida decise dalla conferenza Stato-Regioni del 2009 e altro.

Dov'è la fallacia logica in questo passaggio? Secondo me c'è ed è sottile perché implicita: sta nel far intendere che se autorevoli organi regolatori hanno legiferato in vario modo nel campo delle MnC significa che questi interventi hanno superato il necessario vaglio delle prove cliniche cioè degli studi randomizzati e controllati o RCT. Ad esempio, se nel 2009 il Consiglio Nazionale della Federazione degli Ordini dei Medici italiana ha approvato linee guida per la formazione dei medici in MnC (una sorta di specializzazione) vuol dire che esso ha giudicato questi interventi efficaci. E quali sono questi interventi? Eccoli: Agopuntura, Medicina Ayurvedica, Medicina Tradizionale Cinese, Omeopatia, Medicina Antroposofica, Omotossicologia, Fitoterapia. Dei quali però, ad eccezione della fitoterapia, non esiste a oggi alcuna prova valida di efficacia specifica.

Il punto è che gli organismi regolatori sono in buona parte politici e quindi sensibili a situazioni di fatto. Che in questo caso è la grande quantità di pazienti che si affidano alle MnC e di coloro, medici e no, traggono un profitto esercitandole. C'è poi l'esigenza di tutelare i pazienti ponendo regole e limitazioni a misure terapeutiche non sempre innocue. Da queste necessità diverse è nata una situazione confusa in cui interventi irrazionali e, naturalmente, inefficaci hanno avuto l'implicito avallo di molte amministrazioni e perfino di alcune facoltà mediche. La linea giusta (ma difficile) da seguire era di richiedere preliminarmente per queste cure il rigoroso vaglio della scienza. La via più agevole era quella che poi è stata seguita: mettere un ordine almeno amministrativo in un campo che diventava sempre più incerto e malsicuro. Come sosteneva il moralista Chamfort (1741-1794) "Il est plus facile de légaliser certaines choses que de les légitimer".

Una situazione confusa e contraddittoria quindi, di cui è specchio un linguaggio fumoso con termini e espressioni che nella medicina basata sulla scienza non hanno diritto di cittadinanza. Oltre ai già citati "empowerment" e "medicina integrata" abbiamo (ometto le virgolette): olismo, allopatia, entanglement quantistico, modulazione, energie vitali, squilibrio energetico, deficit energetico e chissà quanti ancora. Un pastrocchio da cui sembra difficile uscire.

Tentare comunque è possibile e un primo passo può esser fatto proprio ripulendo il linguaggio medico. Il filosofo Ludwig Wittgenstein sosteneva che molti problemi filosofici si perpetuano a causa di fraintendimenti dovuti al linguaggio e possono essere risolti solo facendo attenzione al reale significato delle parole che si impiegano. Chissà che la regola non valga anche per la medicina. Proviamo, tanto per cominciare, a smettere di usare e proporre termini ed espressioni inutili o senza un significato preciso solo perché suonano bene.

martedì 13 agosto 2013

CORRISPONDENZE FASULLE E CREDULITA' AUTENTICA

CORRISPONDENZE FASULLE E CREDULITA' AUTENTICA
Alla fine del post il perché di questa buffa figura.

"Ci sono più cose in cielo e in terra, Orazio, di quanti ne sogni la tua filosofia" è il celebre ammonimento che Amleto rivolge al fedele amico. La stessa cosa si potrebbe dire per quel mondo che è il corpo umano, almeno a sentire chi vede in esso più collegamenti e correlazioni di quanti ne abbia accertati l'anatomia e la fisiologia. Per esempio, in varie aree nell'iride oculare sarebbero rappresentati tutti gli organi interni come mostra la figura sottostante che ho ripreso da un articolo di S Novella http://theness.com/neurologicablog/index.php/iridology-update/, il bravissimo animatore del movimento "Science Based Medicine".

Ce lo dice l'iridogia per cui le malattie dei singoli organi corporei si manifestano con macchie, accumuli di pigmento, atrofie, scolorimenti dell'iride nei punti corrispondenti agli organi stessi. Una tecnica diagnostica che, se corretta, potrebbe far risparmiare fior di soldi in radiografie, TAC, ecografie ecc.

Nè un Orazio moderno avrebbe sospettato che i nostri organi sono rappresentati anche sulle piante dei piedi. Lo afferma la riflessologia plantare, per cui il massaggio di punti specifici del piede migliora la circolazione del sangue e la funzione degli organi ad essi collegati. Le mappe della riflessologia sono molto particolareggiate essendovi rappresentate anche umili strutture come le tonsille e l'appendice intestinale.
Queste complessità impallidiscono però di fronte a quelle all'agopuntura secondo cui ogni minima area cutanea sarebbe in relazione con qualche struttura profonda del corpo http://www.chiro.org/acupuncture/ABSTRACTS/Acupuncture_Points.pdf .
L'agopuntura, come noto, è una disciplina antichissima originata 1000 e più anni avanti Cristo e in tutto questo tempo i cinesi hanno avuto modo di esplorare minuziosamente il corpo umano non lasciando un millimetro quadrato di pelle senza la sua brava corrispondenza interna. Quanti siano realmente i cosiddetti agopunti non è dato sapere anche perché esistono diverse scuole di agopuntura spesso in disaccordo tra loro, si parla comunque di 2000. Il manuale di agopuntura della Hoepli li riduce a 361 punti "classici" che, comunque, è un numero rispettabile.
Ma com'è che i vari punti dell'iride, della pianta del piede, della superficie corporea sono in qualche modo collegati ciascuno con un organo? Esiste una rete di nervi sottilissimi che a mo' di fili telegrafici assicura un qualche scambio di comunicazioni? La risposta è no, simili entità anatomiche semplicemente non ci sono, se ci fossero le avremmo vedute col microscopio elettronico che ingrandisce fino a un milione di volte.
Allora come si spiegano tutte queste connessioni? L'iridologia origina dall'osservazione di un ragazzo ungherese Ignatz Peczely che notò (riassumo) una macchia nell'occhio di una civetta che si era fratturata una zampina, macchia che venne gradualmente sostituita da una cicatrice biancastra. Peczely dedusse che la zampina era rappresentata in un punto dell'iride dell'animale. Partendo da ciò Peczely, che poi divenne medico, elaborò tutte le corrispondenze iride-corpo disegnando mappe dell'iride che probabilmente erano prodotte dalla sua immaginazione e da quella efficace forma di autoinganno chiamato "bias di conferma" per cui viene notato solo quello che si accorda con una teoria precostituita. Difficile saperlo, tra l'altro Peczely annotava le sue osservazioni in ungherese che non è il massimo in fatto di intelligibilità.
E in che modo sono state dedotte le varie corrispondenze pianta del piede-organi? Qui non ci soccorrono neppure reperti occasionali come quello di Peczely. I riflessologi preferiscono sorvolare soffermandosi invece sui benefici ottenuti con questa tecnica in varie malattie. Certo, farsi massaggiare i piedi è piacevole e rilassante, tutti l'abbiamo provato. Ma da questo ad ottenere effetti come migliorare la circolazione sanguigna dell'organo X comprimendo il punto Y del piede è un bel salto, e infatti le poche ricerche cliniche attendibili sull'argomento non dimostrano alcuna azione specifica di questo intervento https://www.mja.com.au/journal/2009/191/5/reflexology-effective-intervention-systematic-review-randomised-controlled-trials.
Lo stesso all'incirca può dirsi dell'agopuntura ma qui le cose sono molto più complesse perché entrano in ballo entità importate dalla geografia come i meridiani corporei e poi misteriosi fluidi vitali chiamati Qi, Yin e Yang. Assai più complicate e talvolta ancor più impensabili sono le corrispondenze funzionali ad esempio il punto BL67 localizzato all'angolo esterno del quinto dito del piede la cui stimolazione correggerebbe una viziata presentazione del nascituro al momento del parto. E qual è la base scientifica di questo imponente edificio? Non c'è, il fondamento dell'agopuntura è di altra natura: culturale, storico, filosofico. La scienza, come la intendiamo da Galileo in poi, non ci fa neppure capolino.
Sorvoliamo sul problema se sia lecito o no sottoporre i malati a cure basate solo su ipotesi oppure, come nel caso dell'agopuntura, solo su tradizione e autorità. Certo è che chi abbandona la medicina basata sulla scienza percorre una via incerta che lo espone a errori anche ridicoli. E qui conviene spiegare il perché della buffa figura iniziale passando per il Decamerone:
“L’altra si è una pietra la quale noi altri lapidarj appelliamo elitropia, pietra di troppo gran virtù, per ciò che qualunque persona la porta sopra di sè, mentre la tiene, non è da nessun altra persona veduto...” fa credere il buontempone Maso assieme ai pittori Bruno e Buffalmacco all’ingenuo Calandrino.
Non da meno dei burloni del Boccaccio, l’embriologo britannico McLachlan si è inventato, forse in una delle domeniche piovose così frequenti nel suo paese, una corrispondenza anatomica tra parti del corpo umano e... le natiche. Dopodichè ha inviato la sua “scoperta” al comitato organizzatore della Conferenza Internazionale di Medicina Integrata a quell'epoca in programma a Gerusalemme nell’ottobre del 2010. Lo studio era illustrato con un deretano presumibilmente femminile su cui erano disegnate le varie parti corporee ivi rappresentate (vedi figura iniziale e nota 1). Queste inattese correlazioni, aggiungeva McLachlan, potevano essere utilizzate a scopi diagnostici e curativi proprio come fanno la riflessologia e l’auricolopuntura (una variante dell'agopuntura per cui tutto il corpo è rappresentato nel padiglione dell'orecchio).
Invece di farci sopra una bella risata, il comitato scientifico (“scientifico”, avete letto bene) prese sul serio il contributo accettandone la presentazione al convegno cui McLachlan saggiamente non partecipò rivelando infine lo scherzo con una lettera al British Medical Journal (BMJ) (http://www.bmj.com/content/341/bmj.c6979?sid=399ff70a-c25d-45f9-a875-67d8f83b4ddf), lettera da cui ho derivato la figura.
Facile estrarre il sugo da questa storia che è la credulità degli organizzatori forse resi insensibili all’assurdo dai numerosi contributi inverosimili che avevano ricevuto (uno di essi riguardava un “approccio cabalistico-omeopatico per integrare il significato delle manifestazioni corpo-mente”).
Più difficile a capire è invece l’accoglienza che i lettori del BMJ hanno riservato allo scherzo. Infatti, circa la metà delle lettere sull’argomento inviate alla rivista medica disapprovava il comportamento di McLachlan e quasi scusava la cantonata del comitato scientifico israeliano. E’ interessante notare che l’analoga burla del fisico Alan Sokal (vedi nota 2) perpetrata quindici anni prima ai danni di una rivista sociologica non suscitò alcun biasimo, un segno del sopravvento che ha preso il “politically correct” per cui non sta bene farsi beffe di un’idea sciocca.
Forse il significato più profondo di questo episodio è fornito dall’autore stesso il quale, dopo aver rivelato lo scherzo, concludeva: “La cosiddetta medicina integrata non dovrebbe essere usata come un modo per introdurre di contrabbando pratiche alternative entro la medicina razionale abbassando il livello del pensiero critico. Non accorgersi di una burla così palese è un segnale poco incoraggiante.”
Nota 1. Nella figura iniziale si vedono immagini di organi (piede, gamba, mano, faccia). Le immagini sono grottesche perché le dimensioni delle loro varie parti è direttamente proporzionale alla quantità di cellule nervose cerebrali (sensitive e motrici) loro corrispondenti. E' per questo che, ad esempio, la mano, deputata a movimenti complessi e quindi bisognosa di una ricchissima innervazione motoria, è raffigurata assai più grande del piede.
Nota 2. Nel 1996 il fisico Alan Sokal inviò alla rinomata rivista “Social Text” un articolo pseudoscientifico dal titolo (“Trasgredire le frontiere: verso un’ermeneutica trasformativa della gravità quantistica”) in cui imitava il vaniloquio di certe pubblicazioni “New Age”. La redazione della rivista cadde nel tranello pubblicando il lavoro senza accorgersi delle palesi sciocchezze di cui era disseminato.

sabato 27 luglio 2013

CURARSI CON LE ERBE, CHAPLIN E "IL MONELLO"

Nel vecchio film "Il Monello" Chaplin fa il vetraio e ripara le finestre che il figlioletto ha poco prima preso a sassate. E' utile il lavoro di Chaplin? Sì alla prima perché si vive male in una casa con le finestre rotte, no in definitiva perché generato da una attività in fondo dannosa.

C'è un aspetto che in questo senso accomuna l'attività di Chaplin vetraio con… chi pratica la cura con le erbe o fitoterapia, un antichissimo metodo di cura molto diffuso ancora oggi. Secondo una indagine condotta dall'ISTAT nei mesi di settembre e dicembre 1999 la fitoterapia era utilizzata da una non trascurabile fetta della popolazione (4.8%) come unico trattamento o in combinazione - spesso con rimedi omeopatici.

Prima di illustrare il perché di questa strana connessione vediamo cos'è la fitoterapia. Che è l'impiego di estratti vegetali non purificati o solo parzialmente purificati invece - come sarebbe la regola della medicina moderna - dei loro ingredienti attivi isolati. Secondo l'ipotesi a sostegno di questa pratica i vari componenti delle piante accentuano il valore curativo del principio attivo in esse contenuto. Sinergismo largamente non dimostrato, tra l'altro il caso opposto, l'antagonismo cioè, non può essere escluso. Si tratta in definitiva di una "protofarmacologia" che non ha più ragion d'essere. Un esempio. Negli anni cinquanta si usava ancora qualche estratto vegetale come quello della digitale nello scompenso di cuore. Ben sapendo la variabilità dell'estratto, ogni soluzione madre veniva di volta in volta titolata per determinare la dose giusta da somministrare. Un gran lavoro che divenne superfluo quando furono disponibili i principi attivi di sintesi.

Debole dal punto di vista scientifico, il fondamento della fitoterapia ha una per noi lusinghiera base culturale il cui nucleo è il concetto di una natura amica dell'uomo considerato lo scopo della creazione. Lo dice il Libro della Genesi ed è condiviso da antichi filosofi. Nel "De Natura Deorum" Cicerone illustra l'idea che gli animali sono stati creati a nostro uso e consumo citando il greco Crisippo (280-207) secondo cui i maiali sono pezzi di carne fatti apposta per le dispense degli uomini e dotati di anima perché non imputridiscano (a quell'epoca non c'erano frigoriferi). Fallace quanto diffuso corollario di questa visione è che tutto ciò che è "naturale" non può essere che buono per l'uomo.

La scienza ha mostrato che il nostro posto nella natura è assai più modesto e adesso crediamo che animali e piante sono oggi come sono per opera della selezione naturale. Nel mondo vegetale una delle tattiche innate di sopravvivenza è l'elaborazione di sostanze irritanti e tossiche per tenere lontani erbivori, parassiti, batteri. E' difficile che queste sostanze indubbiamente "naturali" siano benefiche ed è solo un caso se le piante producono qualcosa di utile alla nostra salute. Il salice continua a elaborare nella sua corteccia l'acido salicilico per scopi propri, certo non per aiutarci a alleviare i nostri dolori articolari. La natura ignora l'uomo al pari di tutto il resto: "ella non vede" come dice Leopardi nella "Ginestra".

Un altro problema degli estratti vegetali è l'estrema variabilità dei loro componenti. La maggior parte di queste variazioni sono imprevedibili dipendendo dalle condizioni in cui è la pianta cresciuta: tempo atmosferico, tipo di terreno, uso di fertilizzanti ecc. Questo preclude studi appropriati con gli usuali metodi della farmacologia per la semplice ragione che non si sa esattamente cosa si esamina di volta in volta rendendo i ricercatori incapaci di verificare i risultati di altri.

Non sembra che i fitoterapeuti si rendano conto di questa formidabile obiezione, anzi talvolta vantano le ragioni su cui l'obiezione è fondata. In un recente video http://www.erbatisana.it/ultime/fitoterapia-m-grandi un noto sostenitore della fitoterapia, il professor Maurizio Grandi, elogia poeticamente l'unicità del fitocomplesso paragonandolo a un calice di vino pregiato ove "non c'è un prodotto" ma "centinaia di migliaia [di sostanze] che ancora non conosciamo". Quel vino, continua l'esperto, "ha un bouquet determinato da sostanze traccia che la tecnologia non è neanche in grado di identificare…" e che, tra l'altro, determina il valore (e il prezzo) del vino.

A parte il fatto che oggi è possibile identificare anche singole molecole, questo è un errore simile a quello dello scolaretto che marina la scuola e poi si mette nel sacco da sè pasticciando nella giustificazione la scrittura della mamma. Ma mentre lo sbaglio del piccolo falsario fa tenerezza, l’altro, in bocca a un ricercatore, lascia almeno perplessi. Perché la riproducibilità indipendente è un principio basilare della scienza e la medicina è scienza fino a prova contraria. A parte la regola elementare per cui non si prescrivono medicine che non conosciamo bene.

Una prova tra le tante di questa difficoltà la fornisce l'uso degli estratti di una pianta erbacea, l'Echinacea (vedi foto), nel comune raffreddore. Secondo un accurato (randomizzato, doppio cieco ecc) studio sugli Annals of Internal Medicine (2010;153:769–77) l'Echinacea è inefficace, come del resto ogni altro rimedio, contro questa ricorrente seccatura.

"Finis Echinaceae" nella cura raffreddore? Neanche per sogno. Infatti sono subito sorte obiezioni da parte di irritati fitoterapeuti e da autorevoli organismi tra cui la "German Echinacea Commission" e il "Canada's Natural Products Directorate" i quali tra l'altro obiettavano che le subspecie scelta di Echinacea era inappropriata e/o che la parte della pianta usata non era quella giusta. Tutto da rifare dunque, la variabilità insita in questo tipo di rimedi è così grande da renderne pressoché impossibile la standardizzazione e quindi l'uso.

Il misterioso fitocomplesso ricorda in un certo senso la teoria del reticolo nervoso del nostro Camilllo Golgi e la sua disputa agli inizi del Novecento col neurobiologo spagnolo Santiago Ramon y Cajal, ambedue premi Nobel della Medicina nel 1906 http://namnezia.wordpress.com/2010/09/06/neuronistas-vs-reticularistas/ (vedi qui il loro ritratto in un francobollo delle poste svedesi): una querelle che illustra il fatale vizio della irriproducibilità in scienza.

Mentre Ramon y Cajal concepiva le cellule della materia grigia cerebrale come individualità connesse da interfacce discontinue (sinapsi), Golgi credeva nell'esistenza di un gigantesco reticolo in cui tutto era connesso con tutto senza soluzione di continuità. Questione difficile a dirimere a quell'epoca poiché lo spazio interposto tra i terminali delle cellule è così sottile (20 millesimi di micrometro - per intenderci un globulo rosso ha un diametro di 6-8 micrometri) da risultare invisibile ai microscopi di allora. Oltre a una serie di osservazioni che lo portarono alla corretta soluzione, Ramon y Cajal, a differenza di Golgi, aveva capito anche l'aspetto logico-filosofico della questione. Come egli dice nella sua autobiografia, la teoria reticolare non poteva concettualmente stare in piedi perché con l'apparenza di spiegare facilmente tutto non spiegava in realtà niente e quel che peggio impediva ogni ulteriore studio sulle connessioni cerebrali. Esattamente come il fitocomplesso secondo il sunnominato professor Grandi: ineffabile e inconoscibile per definizione e quindi impossibile a essere propriamente utilizzato. Una situazione estranea alla scienza

A questo punto occorre finire spiegando il paragone con Chaplin, vetraio abusivo. Al contrario di altre terapie non convenzionali come omeopatia e agopuntura, inefficaci sì ma di regola innocue, i rimedi vegetali sono "vere" quantunque impure medicine capaci di produrre inconvenienti talvolta gravi. Essi costituiscono un mezzo terapeutico che non ha un posto reale nella medicina moderna ma che, per la loro diffusione, interessano la clinica sia per gli effetti tossici che possono causare sia per le interazioni con altri farmaci la cui azione può essere accresciuta o inattivata dall'estratto vegetale.

Le medicine vegetali sono usate da molti pazienti e prescritte da numerosi operatori sanitari su presupposti in parte ideologici e perciò la dissuasione con mezzi razionali è difficile. Tuttavia, gli effetti collaterali dannosi di queste medicine possono essere evitati da informazioni corrette. In questo compito un valido aiuto può venire da fitoterapeuti ben informati i quali assumono così un ruolo paragonabile a quello di Chaplin nel film "Il Monello" la cui utilità è riparare i danni che la sua attività ha poco prima causato.

PS Gran parte del materiale di questo post è tratto da una mia pubblicazione, coautrice Lucilla Zilletti, apparsa nel 2012 sull'European Journal of Internal Medicine